Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Resende 2ª Vara Cível da Comarca de Resende Avenida Rita Maria Ferreira da Rocha, 517, Comercial, RESENDE - RJ - CEP: 27510-060
SENTENÇA
Processo : 0805964-58.2024.8.19.0045 Classe/Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: MONICA MATTOS ALOY RÉU: UNIMED RIO COOP. TRAB; MÉDICO DO RJ, INSTITUTO NACIONAL DE BENEFICIOS- INBEF, UNIMED RESENDE RJ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por MONICA MATTOS ALOY em face de UNIMED RIO COOP. TRAB; MÉDICO DO RJ (1ª ré, Unimed-FERJ), INSTITUTO NACIONAL DE BENEFÍCIOS - INBEF (2ª ré) e UNIMED RESENDE RJ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (3ª ré).
Na inicial, narra a autora que no mês de junho de 2023 aderiu a plano de saúde coletivo administrado pela 1ª ré, efetuando o pagamento das mensalidades por meio da 2ª ré (INBEF), administradora do plano. Afirma que jamais ficou inadimplente, contando com o suporte financeiro de suas filhas para custeio das mensalidades. Relata que em 16/05/2024, acometida de fortes dores abdominais, compareceu ao Hospital da Unimed Resende para atendimento emergencial, onde, para sua surpresa, teve o atendimento pelo plano recusado sob o argumento de cancelamento contratual por inadimplência desde 06/05/2024.
Diante da situação, seu marido entrou imediatamente em contato com a 2ª ré, sendo informado da existência de problemas no repasse de informações entre o sistema da INBEF e o da Unimed Rio, decorrentes de processo de migração entre as plataformas. Informa que arcou com os custos do atendimento emergencial no Hospital da Unimed Resende no valor de R$ 2.222,15 (dois mil duzentos e vinte e dois reais e quinze centavos), conforme nota fiscal de Id 136710003, sendo posteriormente transferida para o Hospital Municipal, onde permaneceu internada por quatro dias com diagnóstico de diverticulite aguda.
Relata que, diante do descaso das 1ª e 2ª rés em solucionar administrativamente o problema, viu-se obrigada a contratar novo plano de saúde com a 3ª ré (Unimed Resende, contrato nº 533153), o qual, entretanto, foi formalizado com período de carência e cobertura parcial temporária (CPT), esta última em razão da diverticulite recém-diagnosticada. Sustenta que a ausência de portabilidade de carências se deve à conduta irregular das 1ª e 2ª rés, que deram causa à rescisão indevida do contrato originário.
Salienta ainda que a 2ª ré chegou a encaminhar minuta de reembolso (Id 136710030), reconhecendo implicitamente sua responsabilidade, porém com cláusula de quitação ampla e irrestrita que a autora não pôde aceitar. Assim, requereu: em sede de tutela antecipada, que a 3ª ré fosse compelida a retificar o contrato para retirar o período previsto de carência e CPT; subsidiariamente, que as 1ª e 2ª rés fornecessem plano de saúde gratuito pelo período de carência e CPT previsto, ou que fossem compelidas a custearem diretamente os procedimentos negados pela 3ª ré, sob pena de multa diária; no mérito, a condenação solidária das 1ª e 2ª rés ao reembolso dos valores pagos para o atendimento emergencial (R$ 2.222,15) e de quaisquer procedimentos não cobertos pelo novo plano em decorrência dos períodos de carência e CPT; a condenação solidária das 1ª e 2ª rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor mínimo de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais); a inversão do ônus da prova com fulcro no art. 6º, VIII, do CDC; além da concessão da gratuidade de justiça.
A petição inicial (Id 136704804 e 136704810) veio instruída com extensa documentação, dentre a qual se destacam: carteira do plano Unimed Rio (Ids 136706422 e 136706432); conversas de WhatsApp com familiares e com a INBEF no dia do ocorrido (Ids 136706444, 136706445 e 136706448); vídeo e fotos da autora no Hospital de Emergência (Id 136708809); boletos INBEF/Unimed Rio (Id 136708817); comprovantes de pagamento (Id 136708823); nota fiscal do Hospital da Unimed Resende no valor de R$ 2.222,15 (Id 136710003); troca de e-mails com a INBEF (Id 136710019); minuta de reembolso proposta pela INBEF (Id 136710030); carteira provisória da autora (Id 136710047); documento de CPT (Id 136710048); comprovantes de pagamento junto à Unimed Resende (Id 136712005); e declaração de permanência da Unimed Rio (Id 136712034).
A decisão de Id 137241441 concedeu a tutela de urgência para determinar que a 3ª ré (Unimed Resende) suspendesse o prazo de carência e a cobertura parcial temporária (CPT) do contrato da autora, sob pena de multa de R$ 1.000,00 por cada negativa em desacordo com a decisão. A 1ª ré (Unimed Rio/FERJ) apresentou contestação no Id 143354842, instruída com documentos nos Ids 143354843 a 143357204, alegando, em síntese, que o plano de saúde da autora estava ativo à época dos fatos, que não houve qualquer negativa formal de atendimento por sua parte, que a autora não demonstrou a solicitação de autorização de procedimentos, e que eventual falha seria imputável à 2ª ré (INBEF), administradora do plano.
Sustentou a inexistência de danos morais e requereu a improcedência total dos pedidos. A 3ª ré (Unimed Resende) apresentou contestação no Id 144123639, instruída com documentos nos Ids 144124654 a 144124670, argumentando que não lhe foi atribuída nenhuma falha na narrativa inicial, que o contrato celebrado em 31/05/2024 se deu por livre escolha da autora (contratação direta), com preenchimento regular de proposta de adesão e declaração de doença preexistente (diverticulite), razão pela qual a aplicação da CPT foi regular nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/98 e das normas da ANS.
Afirmou ainda que a portabilidade de carências não era possível, pois o contrato anterior havia sido firmado há menos de um ano (menos do que o mínimo de dois anos exigido pela Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS). A 2ª ré (INBEF), apesar de devidamente citada, conforme certidão juntada aos autos em 25/02/2025 (Id 175124731), deixou transcorrerin albiso prazo para apresentação de contestação, sendo certificada sua inércia no ato ordinatório de Id 194225264.
A revelia do réu INSTITUTO NACIONAL DE BENEFÍCIOS - INBEF foi decretada pela decisão de Id 216188385. A 1ª ré (Unimed Rio/FERJ) comunicou o cumprimento da tutela antecipada, informando que o procedimento pleiteado foi regularmente realizado (Id 176544674, com comprovação anexa no Id 176544675). A autora apresentou réplica às contestações nos Ids 220124777 e 220124780, refutando as teses defensivas, sustentando a existência de negativa tácita de cobertura por parte da Unimed Rio, a responsabilidade solidária das rés e a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, com inversão do ônus da prova.
Por ato ordinatório de Id 233052713, as partes foram intimadas a se manifestar sobre a fase de instrução probatória no prazo de 15 dias. A autora declarou não possuir mais provas a produzir, ratificando a documentação já juntada (Id 238196064). A 1ª ré (Unimed Rio/FERJ) também afirmou não ter mais provas a produzir, ratificando os documentos e a peça contestatória, e requereu o julgamento de improcedência (Id 240390790).
A 3ª ré (Unimed Resende) igualmente declinou de produzir novas provas, requerendo o julgamento antecipado da lide (Id 240390790). É O
RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, a causa comporta julgamento imediato, porquanto a matéria controvertida encontra-se suficientemente esclarecida pela prova documental produzida, sendo desnecessária a realização de audiência de instrução ou a produção de outras provas. A relação jurídica entre as partes rege-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, eis que as rés atuam como fornecedoras de serviços de assistência suplementar à saúde e de administração de benefícios, enquadrando-se no conceito do art. 3º do CDC, sendo a autora consumidora na forma do art. 2º do mesmo diploma.
A controvérsia central reside em apurar se houve cancelamento ilegítimo do vínculo assistencial da autora pela 1ª ré, com intermediação operacional da 2ª ré, e, em caso positivo, quais as consequências daí decorrentes, inclusive quanto à necessidade de afastamento, em favor da autora, dos efeitos de carência e cobertura parcial temporária incidentes no contrato posteriormente firmado com a 3ª ré. No que tange à responsabilidade da 1ª ré (Unimed Rio/FERJ) e da 2ª ré (INBEF), a análise do conjunto probatório conduz à conclusão de que a autora não se encontrava inadimplente quando buscou atendimento em 16/05/2024.
Os comprovantes de pagamento juntados aos autos, bem como as comunicações eletrônicas mantidas com a 2ª ré, evidenciam que a autora vinha adimplindo regularmente as mensalidades, não havendo prova em sentido contrário apta a demonstrar a regularidade da suspensão da cobertura ou a efetiva inadimplência da demandante, circunstância reforçada pela minuta de reembolso encaminhada pela própria 2ª ré no Id 136710030.
Além disso, a 1ª ré não logrou demonstrar a regularidade da suspensão do vínculo assistencial nem a prévia ciência inequívoca da consumidora acerca da alegada inadimplência, limitando-se a sustentar, em contestação de Id 143354842, a ausência de negativa formal de autorização. Em se tratando de contrato coletivo, ainda que não se aplique de forma direta a disciplina do art. 13 da Lei nº 9.656/98, subsistem o dever de informação, a boa-fé objetiva e a necessidade de prévia notificação do beneficiário, não se revelando legítima a descontinuidade abrupta da cobertura em prejuízo do consumidor, sobretudo em contexto de urgência assistencial.
No que concerne à 3ª ré (Unimed Resende), verifica-se que o contrato firmado em 31/05/2024 foi formalizado como nova adesão, com incidência de carência e cobertura parcial temporária, esta última em razão da declaração de doença preexistente. Isoladamente considerada, tal conduta encontra amparo na Lei nº 9.656/98 e nas normas regulatórias da ANS. Todavia, a peculiaridade do caso reside no fato de que a contratação superveniente decorreu diretamente da descontinuidade indevida da cobertura anterior, em momento no qual a autora já se encontrava fragilizada por quadro de saúde recém-diagnosticado e necessitava preservar, sem solução de continuidade, o acesso à rede local de atendimento.
Nessa moldura, não se mostra juridicamente admissível transferir à autora os efeitos danosos do defeito do serviço imputável à 1ª e 2ª rés, impondo-lhe suportar carência e cobertura parcial temporária justamente em razão da situação clínica revelada no episódio em que houve a indevida recusa de atendimento. Incidem, no ponto, os princípios da boa-fé objetiva, da confiança e da proteção do consumidor, devendo ser preservada a continuidade assistencial da demandante, sem prejuízo de que o ônus econômico correspondente recaia, em caráter final, sobre aquelas rés que deram causa à ruptura indevida do vínculo originário.
A tutela de urgência deferida no Id 137241441 deve, portanto, ser confirmada em caráter definitivo, assegurando-se à autora, no âmbito do contrato mantido com a 3ª ré, a não oposição de carência e cobertura parcial temporária durante o período originalmente previsto de restrição, sem que isso importe, por si só, reconhecimento de ilícito indenizável autônomo da 3ª ré quanto aos danos materiais e morais postulados na inicial.
Quanto aos danos materiais, o valor de R$ 2.222,15, despendido pela autora no atendimento emergencial realizado em 16/05/2024 no Hospital da Unimed Resende, encontra-se devidamente comprovado pela nota fiscal de Id 136710003 e pelos comprovantes de pagamento pertinentes, devendo ser restituído pela 1ª e 2ª rés, solidariamente, na forma do pedido. Também assiste razão à autora quanto ao pedido de ressarcimento dos procedimentos que, no período originalmente correspondente à carência e à cobertura parcial temporária do novo contrato, venham a ser recusados em razão dessas restrições, porquanto tal consequência decorre diretamente do cancelamento indevido do vínculo anterior.
Tratando-se, contudo, de obrigação voltada a prestações futuras e eventualmente variáveis, a condenação deve ser formulada em obrigação de custeio/reembolso, observada a devida comprovação, em fase de cumprimento, de negativa relacionada ao período de restrição afastado por esta sentença. Com efeito, a autora, mesmo adimplente, foi surpreendida com o cancelamento/suspensão de seu plano de saúde em contexto de urgência médica, tendo de desembolsar recursos próprios para atendimento inicial e, em seguida, ser transferida para hospital público, onde permaneceu internada com diagnóstico de diverticulite aguda.
Tal quadro extrapola em muito o mero aborrecimento, atingindo a esfera da dignidade, da segurança e da tranquilidade psíquica da consumidora. Além disso, a condenação por danos morais deve assumir uma feição diferenciada, em razão do seu caráter nitidamente punitivo-pedagógico, com a finalidade de coibir futuras práticas abusivas que os consumidores eventualmente estejam sujeitos. Desta forma, no intuito de punir e educar a parte ré, para que repense o trato com seus clientes e a sua atividade como um todo, há que se atribuir à indenização ora postulada o caráter punitivo-pedagógico que, usualmente, a ela não está atrelado.
Os danos morais serão arbitrados com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, para não gerar um enriquecimento sem causa em prol da autora e no intuito de atender o caráter punitivo-pedagógico com relação ao réu. Considerando as peculiaridades do caso concreto, a gravidade da falha, a natureza do serviço essencial envolvido, a internação da autora, a necessidade de custeio particular do atendimento emergencial e os parâmetros desta Corte, fixo a indenização por danos morais em R$ 20.000,00.
Posto isso, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para: a) Tornar definitiva a tutela de urgência concedida no Id 137241441, confirmando a obrigação da 3ª ré (UNIMED RESENDE RJ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO); b) Condenar a 1ª ré (UNIMED RIO/FERJ) e a 2ª ré (INSTITUTO NACIONAL DE BENEFÍCIOS - INBEF), solidariamente, ao ressarcimento dos danos materiais sofridos pela autora, no valor de R$ 2.222,15 (dois mil duzentos e vinte e dois reais e quinze centavos), correspondente ao atendimento emergencial de 16/05/2024, conforme nota fiscal de Id 136710003, acrescido de correção monetária pelo IPCA a partir do desembolso e de juros de mora legais calculados pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, na forma do art. 406, (sec) 1º, do Código Civil, a contar da citação, observando-se que, caso o resultado da dedução seja negativo, a taxa de juros de mora será considerada igual a zero, nos termos do art. 406, (sec) 3º, do Código Civil; c) Condenar a 1ª ré (UNIMED RIO/FERJ) e a 2ª ré (INSTITUTO NACIONAL DE BENEFÍCIOS - INBEF), solidariamente, ao custeio ou reembolso das despesas que a autora vier a comprovar haver suportado, durante o período originalmente correspondente à carência e à cobertura parcial temporária do contrato celebrado com a 3ª ré, com procedimentos e tratamentos indevidamente recusados ou não custeados em razão de descumprimento da obrigação confirmada no item "a", observados os limites desta decisão e mediante comprovação, em cumprimento de sentença, da negativa de cobertura e do respectivo desembolso; d) Condenar a 1ª ré (UNIMED RIO/FERJ) e a 2ª ré (INSTITUTO NACIONAL DE BENEFÍCIOS - INBEF), solidariamente, ao pagamento da quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir desta data e de juros de mora legais calculados pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, na forma do art. 406, (sec) 1º, do Código Civil, a contar da citação, observando-se que, caso o resultado da dedução seja negativo, a taxa de juros de mora será considerada igual a zero, nos termos do art. 406, (sec) 3º, do Código Civil.
Em consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Outrossim, condeno a 1ª e a 2ª rés, solidariamente, ao pagamento de 80% (oitenta por cento) das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação pecuniária atualizada, na forma do art. 85, (sec) 2º, do CPC, e condeno a 3ª ré ao pagamento dos 20% (vinte por cento) restantes das custas processuais, bem como honorários advocatícios que fixo, por apreciação equitativa, em R$ 3.000,00 (três mil reais), na forma do art. 85, (sec) 8º, do CPC.
Publique-se. Intimem-se. RESENDE, na data da assinatura. HINDENBURG KOHLER CABRAL Juiz Titular
