0889076-23.2025.8.19.0001

Órgão

23ª Vara Cível da Comarca da Capital

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA., RAFAELA DE SANTANA GONCALVES

Advogados

MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHAES (OAB 135976/RJ), FERNANDO SILVA SANCHES (OAB 206966/RJ), VICTOR SOARES DE FREITAS SNEJERS (OAB 213070/RJ), AMANDA DE SOUZA VIEIRA (OAB 162509/RJ)

Órgão

23ª Vara Cível da Comarca da Capital

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA., RAFAELA DE SANTANA GONCALVES

Advogados

MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHAES (OAB 135976/RJ), FERNANDO SILVA SANCHES (OAB 206966/RJ), VICTOR SOARES DE FREITAS SNEJERS (OAB 213070/RJ), AMANDA DE SOUZA VIEIRA (OAB 162509/RJ)

Manifestação da parte ré no index. 208895557, requerendo a revogação da medida de arresto. Manifestação da parte autora no index. 209016966, informando o cumprimento da tutela de urgência. Contestação apresentada pela ré no index. 210804270, com documentos de index. 210804276/210804277, alegando, em síntese, que o contrato celebrado entre as partes exclui expressamente o tratamento em questão, pois não possui previsão no rol da ANS, ou seja, não é de cobertura obrigatória.

Aduz que a parte autora não comprova a situação de urgência/emergência nem a negativa indevida realizada pela ré. Afirma que inexiste qualquer documentação comprovando ser este o único tratamento necessário a ser realizado. Destaca o fato de que o contrato de plano de saúde está em cumprimento de carência contratual, uma vez que foi iniciado em 22/04/2025. Sustenta que houve omissão relevante da parte autora no momento da contratação, configurando potencial fraude e má-fé, pois não informou sua condição clínica de obesidade crônica no preenchimento da Declaração de Saúde.

Assevera que, se constatada por perícia a ciência inequívoca da patologia quando da contratação, essa omissão acarreta cancelamento do contrato junto à ANS. Expõe que o contrato celebrado com a autora é claro ao limitar a disponibilização de cobertura exclusivamente através da rede credenciada da operadora.Frisa que as exigências autorais representam gastos excessivos, não previstos no contrato, sendo necessária a observância do princípio do mutualismo.Questiona a fidedignidade do laudo médico apresentado.

Nega a existência de danos morais e a inversão do ônus da prova. Requer a completa improcedência dos pedidos autorais. Réplica no index. 212488696, com documentos de index. 212488697/212489303. Manifestações em provas da parte ré e da parte autora nos index. 215279658 e 222694969, respectivamente, informando não ter outras provas a produzir. Decisão saneadora no index. 226529782, deferindo a inversão do ônus da prova.

Manifestação em provas da parte ré no index. 228531136. Alegações finais da parte autora no index. 246013655, com documentos de index. 246013659/246013662. Alegações finais da parte ré no index. 251792455. É O

RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Feito a comportar julgamento antecipado, na forma do art. 355, inciso I, do CPC, já que as provas anexadas aos autos são suficientes para o julgamento da lide, estando o feito maduro para julgamento e hábil a viabilizar um juízo de certeza em sede de cognição exauriente. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória em que postula a parte autora seja a ré compelida a autorizar a realização do procedimento cirúrgico, indicado por seu médico.

Vale frisar que a relação jurídica havida entre as partes restou incontroversa, assim como a necessidade da realização do mencionado procedimento, com a finalidade de restabelecer a saúde da autora. Em sua contestação, limita-se o réu a afirmar que o procedimento requerido não consta no rol da ANS, não havendo obrigação da operadora em custeá-lo. Após a instrução do feito, a parte autora se desincumbiu do ônus da prova, retratando nos autos a necessidade da realização dos procedimentos por meio do laudo médico de id. 204822555.

A solução jurisdicional tem como regência as disposições previstas no Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte autora, diante dos fatos narrados na inicial, demonstra-se consumidora, conforme art. 2º, do CDC. Do outro lado, o réu, sociedade empresária prestadora de serviços, na forma do art. 3º, (sec)2º, do CDC, é detentora de maior poder econômico e financeiro e encontra-se inserida em relação de consumo.

Ademais, de acordo com a Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça,"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Ressalte-se que a expectativa do consumidor é no sentido da efetiva cobertura de tratamento médico e despesas hospitalares para as hipóteses tais como a dos autos. O sistema de proteção do consumidor tem como o artigo 4º do Código de Defesa do Consumidor.

A Política Nacional de Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria de sua qualidade de vida, bem como a transferência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios:

I- reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo; II -...;

III - harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo e compatibilização da proteção do consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais se funda a ordem econômica (artigo 170, da Constituição Federal), sempre com base na boa fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. Tal equação impõe a adoção no nosso sistema jurídico do princípio da boa-fé, o que impede que o contrato seja ambíguo e vulnerável, permitindo a interpretação em desfavor do consumidor, mormente quando se trata de contrato de adesão.

Nesse sentido, ainda que exista a previsão contratual mencionada pela parte ré em sua peça de defesa, a mesma não poderia preponderar sobre os princípios norteadores contidos no CDC. A parte autora contratou o plano de saúde, tendo adimplido todas as obrigações que lhe foram impostas, exatamente para fazer frente às despesas médicas, hospitalares, materiais cirúrgicos e tratamentos. O Código de Defesa do Consumidor prevê como cláusulas abusivas todas aquelas disciplinadas no artigo

51 - "São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que :

I - ......;

II - .......;

III - ........;

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa fé ou a equidade". Dentre os vários princípios que regem o contrato, realça-se, ao lado da autonomia das partes e da obrigatoriedade, o da supremacia da ordem pública. A vontade das partes tem como limite a legislação pertinente à matéria objeto do contrato.

O"Pacta Sunt Servanda"deve ser interpretado de forma sistemática com o artigo 4º, I, do CDC. O caso em tela deve ser analisado à luz dos princípios da boa fé, da transparência, da confiança e considerando a vulnerabilidade do consumidor. Deste modo, apesar de se alegar haver limites impostos pela cobertura contratada, não é possível admitir cláusula que afaste o que é da essência do contrato, ou seja, a proteção à saúde.

É indispensável que tais contratações respeitem os limites impostos pelo CDC. O contrato de adesão que exclui tal prestação de serviço fere o direito à vida e o direito à saúde, direitos fundamentais constitucionalmente garantidos (art. 1º, III e art. 5º, X, da CRFB/88), com premissas que se sobrepõem as restrições legais e contratuais, tornando-se incompatíveis com o princípio da boa-fé nas relações consumeristas (arts. 4º, III e 51, IV, da lei nº 8.078/90).

Com isso, eventual cláusula que exclui ou limita a prestação de serviços médicos e hospitalares, necessariamente, é abusiva, considerando que foi formalizada mediante contrato de adesão e com violação dos princípios do CDC, notadamente de seu art.

51. O médico da autora atestou, no id. 204822555, a necessidade e urgência da realização do procedimento indicado, para que seja possível a cura de sua enfermidade. Ademais, não cabe à operadora do plano de saúde definir qual tratamento é mais adequado ao atendimento do autor, pois tal tarefa cabe ao médico que acompanha o paciente e analisa empiricamente a melhor forma de suprir as suas necessidades.

Este é o entendimento deste eg. TJ/RJ, através de sua súmula nº 340: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Quanto ao atendimento de emergência, a Lei n° 9.656/98 estabelece ser obrigatória sua cobertura, na forma do art. 35-C.

Logo, deveria a empresa ré ter autorizado o procedimento solicitado. "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)" No que se refere à alegação de que a parte autora teria conhecimento de sua doença e omitiu tal informação em sua declaração de saúde, verifico que a ré não logrou êxito em comprovar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito autoral, na forma do art. 373, II, do NCPC, uma vez que, em que pese a documentação juntada no id. 210804277, não há nos autos prova de que no momento do preenchimento da declaração de saúde, a parte autora tinha conhecimento de sua doença.

Sendo assim, resta clara, portanto, a falha no serviço prestado pela empresa ré, ao deixar de proceder com diligência e celeridade nos contratos firmados, a fim de garantir aos seus segurados a eficiência e presteza em eventuais solicitações de utilização do plano, devendo a tutela de urgência deferida ser confirmada. Sobre o tema vale cita a jurisprudência de nossos tribunais: "DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA. PROCEDIMENTO RECONHECIDO PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, COM EFICÁCIA COMPROVADA E APROVAÇÃO DA TÉCNICA PELA ANVISA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

SENTENÇA

REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória por danos morais ajuizada em virtude de negativa de cobertura de cirurgia de gastroplastia redutora endoscópica pleiteada pela demandante. Requer em sede de tutela de urgência, que a ré seja compelida a custear o procedimento cirúrgico indicado, no prazo máximo de 24 horas, incluindo todos os insumos necessários e, ao final, a condenação da ré ao pagamento das despesas oriundas do descumprimento contratual e, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00.

2. Decisão de deferimento da tutela de urgência pleiteada, sendo a liminar cumprida em 24/07/2024.

3. Sentença de improcedência, revogando a tutela anteriormente deferida.

4. Apelação exclusiva da autora, buscando a reforma da sentença para a procedência dos pedidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Cinge-se a controvérsia em definir a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia de gastroplastia redutora endoscópica pleiteada pela autora, além da configuração, ou não, de danos morais em razão da negativa de autorização ao procedimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Em junho de 2017, o Conselho Federal de Medicina havia esclarecido que a gastroplastia endoscópica não integrava o rol de procedimentos reconhecidos, podendo ser realizada apenas em caráter experimental mediante aprovação do CEP/Conep.

7. Contudo, em 2025, o CFM atualizou suas normas, unificando as Resoluções nº 2.131/2015 e nº 2.172/2017, e passou a incluir formalmente aquela técnica, diante do respaldo científico acumulado e da comprovação de sua eficácia.

8. À luz da nova regulamentação, resta afastado o caráter experimental da cirurgia, estando tal entendimento integralmente superado.

9. O laudo médico que instrui a petição inicial indica a realização da cirurgia de gastroplastia endoscópica pautando-se, justamente, em ser o procedimento menos invasivo e com menor risco, em comparação a cirurgia bariátrica tradicional.

10. A jurisprudência do STJ direciona o entendimento no sentido de que, em havendo cobertura do tratamento da doença, é abusiva a conduta da empresa de impedir a paciente de receber o tratamento com método mais moderno disponível, tanto mais porque incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, a tarefa de decidir qual o tratamento a ser dado à paciente, bem como a orientação terapêutica a ser tomada em cada caso.

11. A jurisprudência é no sentido de que cabe ao médico assistente a análise do tratamento mais adequado ao paciente, não sendo permitido à ré questionar a decisão médica que entende ser mais apropriada a utilização de determinado método e/ou material para a realização da cirurgia.

12. A Lei nº 14.454/22 mitigou a taxatividade do Rol da ANS para considerá-lo referência básica para cobertura dos planos de saúde, encontrando-se preenchidos os requisitos legais, constantes do artigo 10, (sec)13 da referida lei, para a cobertura da cirurgia, ainda que não prevista no rol da ANS.

13. A recusa ao custeio do tratamento não tem o condão de acarretar dano moral, posto que derivada de interpretação contratual.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

14. Sentença reformada em parte, tornando definitiva a tutela de urgência concedida, para condenar o plano de saúde réu a arcar com as despesas do procedimento médico pleiteado e do material utilizado, bem como condenar cada parte ao pagamento de 50% das despesas processuais e dos honorários advocatícios, sendo os devidos pela ré fixados em R$ 1.500,00, por equidade, visto que o valor atribuído à causa é o mesmo pretendido a título de indenização por danos morais e os devidos pela autora em 10% sobre o valor pretendido a título de indenização por danos morais, devendo ser observado, com relação à mesma, a gratuidade de justiça concedida. 0891382-96.2024.8.19.0001 - APELAÇÃO - Des(a).

SÔNIA DE FÁTIMA DIAS - Julgamento: 16/09/2025 - VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23ª CÂMARA CÍVEL) Isto posto,JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, extinguindo o processo com julgamento de mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para confirmar a tutela de urgência deferida no id. 205846357. Condeno a parte ré nas custas e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa,na forma do art. 85, (sec)2º do NCPC.

Publique-se.

Intime-se. Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, ficam cientes as partes de que os autos serão encaminhados à Central de Arquivamento, nos termos do Provimento CGJ 20/2013, sendo baixados e arquivados. Rio de Janeiro, 10 de fevereiro de 2026. Rosana Simen Rangel Juíza de Direito

Órgão

23ª Vara Cível da Comarca da Capital

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PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

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GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA., RAFAELA DE SANTANA GONCALVES

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MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHAES (OAB 135976/RJ), FERNANDO SILVA SANCHES (OAB 206966/RJ), VICTOR SOARES DE FREITAS SNEJERS (OAB 213070/RJ), AMANDA DE SOUZA VIEIRA (OAB 162509/RJ)

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MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHAES (OAB 135976/RJ), FERNANDO SILVA SANCHES (OAB 206966/RJ), VICTOR SOARES DE FREITAS SNEJERS (OAB 213070/RJ)

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MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHAES (OAB 135976/RJ), FERNANDO SILVA SANCHES (OAB 206966/RJ), VICTOR SOARES DE FREITAS SNEJERS (OAB 213070/RJ)

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MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHAES (OAB 135976/RJ), FERNANDO SILVA SANCHES (OAB 206966/RJ), VICTOR SOARES DE FREITAS SNEJERS (OAB 213070/RJ)

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MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHAES (OAB 135976/RJ), FERNANDO SILVA SANCHES (OAB 206966/RJ), VICTOR SOARES DE FREITAS SNEJERS (OAB 213070/RJ)