PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 Processo: 0800139-97.2025.8.20.5113 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR:
V. L. F. S. REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
SENTENÇA
I –
RELATÓRIO.
V. L. F. S., representado por sua genitora Tereza Cristina Moura da Fonseca propõe, em face da Unimed Natal, Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por danos morais, buscando provimento jurisdicional que lhe assegure o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente do menor a ser realizado em Areia Branca/RN. Requer, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.
Discorre a parte autora que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento multiprofissional contínuo, englobando psicólogo habilitado em ABA, analista do comportamento, assistente terapêutico, terapeuta ocupacional, psicopedagogo e fonoaudiólogo, conforme prescrição médica detalhada e fundamentada em relatório especializado. Aduz que, muito embora o plano de saúde autorize o tratamento, condiciona sua realização à cidade de Mossoró/RN, sob o argumento da ausência de prestadores credenciados na cidade do autor.
Afirma que existem profissionais habilitados em Areia Branca, ainda que não credenciados, o que, segundo a Resolução Normativa nº 566/2022, obriga a operadora a custear o tratamento no município de residência, seja por meio da rede própria ou via reembolso de prestadores não credenciados. Por tal razão, requer que a UNIMED autorize e custeie integralmente o tratamento multiprofissional prescrito pelo médico assistente, sem qualquer limitação, devendo ser realizado no município de residência do autor, por meio de prestador credenciado ou custeio direto a prestador não credenciado, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor sugerido de R$ 20.000,00, considerando a gravidade da negativa e a situação de vulnerabilidade do autor.
Juntou documentos e procuração. A Decisão de Id nº 141762319 deferiu a gratuidade judiciária e concedeu a tutela de urgência pleiteada na inicial. Citado, o réu apresentou contestação de Id nº 144322758, impugnando o valor da causa e, no mérito, sustentando que possui rede credenciada apta para a realização do tratamento nas clínicas localizadas no município limítrofe de Mossoró/RN, respeitando a Resolução Normativa (RN) nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite atendimento em município limítrofe na ausência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário, requerendo a improcedência dos pedidos iniciais.
Impugnação a contestação apresentada (Id nº 146183704). Passo a decidir.
II – FUNDAMENTAÇÃO. Julgamento Antecipado: O feito comporta julgamento antecipado, uma vez que as partes foram intimadas para indicarem interesse na produção de provas adicionais e nada requereram. Impugnação ao Valor da Causa: A parte demandada arguiu, como preliminar na contestação, a impugnação ao valor dado à causa. Como se sabe, o valor da causa tem relevante importância no transcorrer do processo, sendo certo que tem o condão de determinar competência, definir rito procedimental, incidir no cálculo das despesas processuais e etc.
Assim, deve tal valor corresponder ao conteúdo econômico da pretensão do autor, ainda que este não seja imediatamente aferível (art. 291, CPC). O código de Processo Civil estabelece que o valor da causa que deverá constar na petição inicial, serão aqueles previstos no art. 292. Na presente ação, que trata de pedidos cumulativos de fornecimento de tratamento de saúde e pagamento de indenização por danos morais, deve ser observado o que dispõe o art. 292, I, V e VI do aludido artigo.
Vejamos: Art. 292. O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será:
I - na ação de cobrança de dívida, a soma monetariamente corrigida do principal, dos juros de mora vencidos e de outras penalidades, se houver, até a data de propositura da ação; […]
V - na ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, o valor pretendido;
VI - na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles; Na presente ação foi indicado como valor da causa R$ 255.200,00, justamente a soma do dano moral pretendido (R$ 20.000,00) com uma prestação anual da obrigação de fazer que pretende (R$ 235.200,00). Desse modo, entendo correto o valor da causa e rejeito o pedido de impugnação do valor da causa ofertado, passando a analisar o mérito da demanda.
Mérito: Com o intuito de evitar futuros embargos declaratórios, esclareço que o julgador não se encontra obrigado a rebater, um a um, os argumentos alegados pelas partes, uma vez que atende os requisitos do §1º, IV, do artigo 489 do Código de Processo Civil se adotar fundamentação suficiente para decidir integralmente a controvérsia, utilizando-se das provas, legislação, doutrina e jurisprudência que entender pertinentes à espécie.
A decisão judicial não constitui um questionário de perguntas e respostas de todas as alegações das partes, nem se equipara a um laudo pericial. Precedente: STJ. 1ª Seção. EDcl no MS 21.315-DF, Rel. Min. Diva Malerbi (Desembargadora convocada do TRF da 3ª Região), julgado em 8/6/2016 (Info 585). De início, cumpre ressaltar que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável à presente demanda, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos previstos nos arts. 2º e 3º da referida legislação.
A parte autora figura como consumidora, por utilizar-se dos serviços securitários prestados pela demandada, ao passo que esta, na condição de operadora de plano de saúde, enquadra-se no conceito de fornecedor delineado pelo art. 3º do CDC. No tocante aos contratos de assistência à saúde, a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
A Lei n° 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispondo, ainda que em caráter inicial, sobre o direito das pessoas autistas de se vincularem a planos de saúde sem sofrer qualquer discriminação em razão de sua condição. A propósito, estabelece o art. 5º: A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
Apesar dessa garantia legal, operadoras de saúde continuaram impondo restrições indevidas ao tratamento de pessoas com TEA, alegando ausência de regulamentação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Atendendo ao seu papel regulatório, a ANS editou a Resolução nº 566/2022, cujo art. 3°, §2°, dispõe acerca da obrigatoriedade de prestação dos serviços no município de residência do beneficiário, sendo a escolha do prestador incumbência da operadora: § 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.
Ainda, em seu art. 4º a mesma norma garante a disponibilidade do atendimento no município do consumidor ou em municípios limítrofes, senão vejamos: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.” No caso dos autos, em que pese existir tratamento no município limítrofe, que é o Município de Mossoró, tenho que a distância entre os municípios (cerca de 50 quilômetros), a frequência elevada das terapias necessárias (diariamente e em diversos horários) e a condição de saúde do menor demonstram que o deslocamento diário, por tempo indeterminado, para outra localidade, acarretaria prejuízo evidente ao tratamento, afetaria suas atividades escolares e lhe imporia ônus financeiro desproporcional.
Além disso, restou comprovado que o plano contratado possui abrangência estadual, conforme documentação apresentada pela própria operadora nos autos originários. Diante desse cenário específico, e considerando os princípios norteadores das relações de consumo - especialmente a proteção da parte hipervulnerável, o direito à informação adequada, a boa-fé objetiva e a vedação de práticas abusivas - impõe-se concluir que a solução mais adequada e menos gravosa ao beneficiário é a prestação do tratamento diretamente em seu domicílio, Município de Areia Branca/RN.
Assim, revela-se necessária a garantia de atendimento local, não apenas em respeito às normas consumeristas, mas também em conformidade com a própria regulamentação da ANS, que visa assegurar o acesso efetivo, contínuo e adequado aos serviços indispensáveis ao tratamento de pessoas com TEA. No âmbito jurisprudencial, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte tem reiteradamente reconhecido o direito do consumidor portador de TEA à realização das terapias prescritas em seu município de residência, seja por meio de prestador da rede credenciada, se houver, seja por profissional habilitado indicado pela própria operadora, conforme demonstram os seguintes precedentes: DIREITOS CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO DO AGRAVADO. GARANTIA DE ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA NO MESMO MUNICÍPIO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS.
SESSÕES COM NUTRICIONISTA. EXPRESSA PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. COBERTURA REGULAMENTADA POR DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). PERIODICIDADE PREVISTA EM REGULAMENTO. AUTORIZAÇÃO DE SESSÕES A PARTIR DE 12 POR ANO. LIMITAÇÃO CONFORME REGULAMENTAÇÃO VIGENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811603-05.2023.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023)
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADA PORTADORA DE AUTISMO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE PSICOPEDAGOGIA SEMANAL. INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA, CONTUDO, EM MUNICÍPIO DIVERSO AO DA RESIDÊNCIA DA INFANTE E DE DISTÂNCIA SIGNIFICATIVA. FATO IMPEDITIVO NO CASO CONCRETO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVIDO FORA DO LOCAL DE DOMICILIO DA CRIANÇA.
ROTINA DE LOCOMOÇÃO PREJUDICIAL ÀS SUAS ATIVIDADES ESCOLARES. INTELIGÊNCIA DO ART. 5º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/2011 DA ANS.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802435-76.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 31/05/2023) Assim, diante da comprovação médica da condição da parte autora (Id n° 140876940) e da própria natureza do tratamento, indispensável ao desenvolvimento do beneficiário, entendo pela procedência de que os tratamentos sejam realizados no município de Areia Branca/RN.
Quanto ao dano moral, o mesmo é tido como aqueles prejuízos tomados pela pessoa na forma de dor, sofrimento, angústia, vexame e humilhação, ou seja, danos que afligem o subjetivo do sujeito, a sua honra, dignidade e decoro. Decerto, os danos morais devem ultrapassar a barreira dos meros aborrecimentos e dissabores diários, ou seja, não é qualquer melindre que é capaz de trazer ao sujeito o jus de ser indenizado.
In casu, não há qualquer indício de dano moral que ultrapasse o mero aborrecimento decorrente da situação narrada. Observa-se que o autor sequer alegou ter sido privado de atendimento médico ou hospitalar em razão do cancelamento do plano de saúde. A narrativa inicial limita-se a relatar que a parte autora estava sendo atendida no município de Mossoró, sem demonstrar prejuízo concreto ou constrangimento relevante.
Desse modo, a pretensão indenizatória revela-se infundada e desacompanhada de elementos probatórios capazes de comprovar a ocorrência de dano moral indenizável, razão pela qual deve ser afastada.
III –
DISPOSITIVO.
Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I do CPC, julgo parcialmente procedente o pedido contido na inicial apenas para condenar a Unimed Natal tão somente ao fornecimento das terapias indicadas no Id n° 140876940, no município de residência, através da rede credenciada ou de prestador de serviço habilitado. Tendo em vista que ambas as partes restaram simultaneamente vencedoras e vencidas em relação aos pedidos formulados, reconheço a existência de sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do Código de Processo Civil.
Assim, condeno a parte autora ao pagamento de 10% (dez por cento) e o réu ao pagamento de 90% (noventa por cento) dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos moldes do art. 85, § 2º, do CPC. Em relação ao autor, fica a condenação em condição suspensiva de exigibilidade, somente podendo ser executada se, nos 05 (cinco) anos subsequentes ao trânsito em julgado, houver modificação da situação que levou ao deferimento da gratuidade judiciária para a parte autora, nos termos do art. 98 do CPC.
No caso de serem interpostos embargos, intime-se a parte contrária para manifestação, no prazo de 05 (cinco) dias, nos termos do §2º, do art. 1.023 do CPC, vindo os autos conclusos em seguida. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se para contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias e, decorridos, remetam-se ao E. Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, com as nossas homenagens.
Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Intimações e diligências de praxe.
Cumpra-se. AREIA BRANCA/RN, data do sistema. ANDRESSA LUARA HOLANDA ROSADO FERNANDES Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
