PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800508-07.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo HUGO ANDRE VIEIRA Advogado(s): CALINE KELLY DA COSTA NEVES AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0800508-07.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
ADVOGADO: ANDRÉ MENESCAL GUEDES AGRAVADO: H. A.
V. (Representado por R. P. DA S.) ADVOGADO: IGOR MACÊDO FACÓ Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que determinou o custeio e a autorização de terapias multidisciplinares prescritas a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), no prazo de cinco dias, por meio de profissionais credenciados.
2. O agravante alegou a existência de rede credenciada apta ao atendimento, a ausência de urgência e o risco de prejuízo financeiro irreversível, exigindo a revogação da tutela antecipada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se uma operadora de plano de saúde deve cuidar integralmente do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente a paciente com TEA, mesmo fora da rede credenciada; e (ii) estabelecer se a decisão de primeiro grau, que concedeu uma tutela de urgência, deve ser reformada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Os planos de saúde deviam garantir a cobertura integral dos tratamentos prescritos pelo médico assistente, conforme previsto na Lei nº 9.656/1998 e nas Resoluções da ANS, sendo vedada a recusa com fundamento em critérios administrativos ou financeiros.
5. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS assegurou a cobertura obrigatória e ilimitada para terapias multidisciplinares no tratamento do TEA, incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia.
6. Uma operadora de saúde devia custear o tratamento fora da rede credenciada quando não houver disponibilidade de profissionais aptos na rede contratada, conforme entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte.
7. A prescrição médica devia ser observada, sendo inviável a imposição de metodologia diversa pela operadora, sob pena de comprometer a efetividade do tratamento.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde devia fornecer ao cliente integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente ao paciente com TEA, mediante reembolso quando inexistente prestador apto na rede credenciada.
2. A negativa de cobertura sob justificativa administrativa ou financeira, em desconformidade com a prescrição médica, é abusiva e aplicável à legislação vigente.
3. O perigo de dano irreparável justificou a concessão da tutela de urgência quando o atraso na realização das terapias puder comprometer o desenvolvimento do paciente. Dispositivos relevantes: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Código de Defesa do Consumidor; PCC, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 469/2021. Julgado citado: TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0800282-60.2023.8.20.5112, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2024, PUBLICADO em 18/12/2024.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de primeiro grau nos autos da ação nº 0873685-70.2024.8.20.5001, que determinou, liminarmente, o custeio e a autorização de terapias multidisciplinares prescritas ao agravado, H. A.
V. (representado por R. P. DA S.), no prazo de 5 (cinco) dias, por meio de profissionais credenciados pela operadora. A parte agravante, em suas razões recursais, afirmou que a decisão impugnada merece reforma, alegando, em síntese, a ausência de urgência ou de irreversibilidade dos efeitos da decisão, bem como a existência de profissionais habilitados na rede credenciada para atender às necessidades do agravado, com suporte técnico-científico adequado.
Registrou, ainda, que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar deve ser observado, além de não haver superioridade técnica nos métodos pleiteados em relação àqueles já disponibilizados pela rede credenciada da operadora. Por fim, requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso, com a consequente revogação da tutela antecipada deferida em primeiro grau, alegando risco de prejuízo financeiro irreversível.
O pedido de tutela antecipada recursal foi formulado, destacando a necessidade de suspensão imediata dos efeitos da decisão agravada até o julgamento final deste recurso. Decisão proferida no Id 29004129, indeferindo o pedido de efeito suspensivo. Contrarrazões apresentadas no Id 29078392. O Décimo Sexto Procurador de Justiça ofertou parecer e opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 29299851).
É o relatório.
VOTO
Conheço do agravo de instrumento. A controvérsia dos autos versa sobre a obrigação da operadora de plano de saúde em custear terapias multidisciplinares para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, nos termos da decisão de primeiro grau que deferiu tutela antecipada para garantir o tratamento. A Hapvida Assistência Médica S.A., ora agravante, argumentou que a decisão impugnada merece reforma, alegando a existência de rede credenciada apta a prestar o atendimento, a inexistência de urgência que justifique a tutela e o risco de prejuízo financeiro irreversível.
A legislação aplicável ao caso exige que os planos de saúde garantam a cobertura integral dos tratamentos necessários à recuperação da saúde do beneficiário, conforme a prescrição do médico assistente. A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, estabelece em seu art. 10, § 4º que, em casos de urgência e emergência, o tratamento não pode ser recusado. Além disso, a Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS assegura a cobertura obrigatória e ilimitada para terapias multidisciplinares voltadas ao tratamento do TEA, incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia.
Assim, a limitação do número de sessões ou a negativa de cobertura de tratamento por questões administrativas ou financeiras não encontra respaldo legal ou regulatório. No caso, a parte agravada demonstrou, por meio de relatório médico, a necessidade do tratamento específico, incluindo Análise do Comportamento Aplicada (ABA), método amplamente aceito na comunidade científica e prescrito como essencial para o desenvolvimento do paciente.
A alegação da agravante de que não cabe ao beneficiário escolher a metodologia do tratamento não merece acolhida. O médico assistente é o profissional que melhor conhece a condição do paciente e, por isso, é sua prescrição que deve ser observada pela operadora, sob pena de comprometer a efetividade do tratamento. A Hapvida assevera que oferece atendimento na rede credenciada, porém não comprova nos autos que os profissionais disponíveis possuem qualificação específica para atender às necessidades do agravado.
Conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, quando a operadora de saúde não disponibiliza em sua rede credenciada profissional apto a realizar o tratamento indicado, deve arcar com o custeio integral do tratamento externo, mediante reembolso. Ademais, é ônus da operadora demonstrar a efetiva disponibilização do tratamento na rede credenciada, o que não ocorreu no presente caso.
A documentação juntada aos autos pelo agravado indica que a operadora não disponibilizou profissionais adequados para realizar a terapia recomendada, razão pela qual se justifica a determinação de custeio integral fora da rede credenciada. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência pode ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
A probabilidade do direito resta demonstrada pela prescrição médica e pelo direito à cobertura obrigatória do tratamento, conforme previsto na legislação e regulamentação da ANS. O perigo de dano irreparável é igualmente evidente. Trata-se de menor diagnosticado com TEA, condição que exige intervenção terapêutica precoce e contínua para evitar regressões no desenvolvimento neuropsicomotor. A demora na realização das terapias pode comprometer de forma irreversível o progresso da criança, configurando um risco grave ao seu desenvolvimento e qualidade de vida.
Portanto, não há que se falar em irreversibilidade da medida em desfavor da operadora, mas sim na necessidade de garantir que o agravado receba o tratamento essencial à sua condição, conforme determinação médica. O entendimento consolidado do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte reforça a obrigação das operadoras de custear integralmente o tratamento do TEA, nos casos em que não há profissionais credenciados aptos a realizar as terapias recomendadas.
Nesse sentido, destaca-se o seguinte julgado: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO TERRITORIAL. DANOS MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Paciente menor de idade, diagnosticada com déficit de concentração, atenção, memorização e coordenação motora, impulsividade, comportamento opositor desafiante, tiques motores e disfunções sensoriais, necessitando de tratamento multidisciplinar com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicopedagogo. Operadora de saúde alega existência de rede credenciada e limitação territorial de atendimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve oferecer cobertura integral do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente, incluindo atendimento fora da área de abrangência contratual; (ii) estabelecer o quantum indenizatório adequado a título de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ.
4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que, para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deve oferecer atendimento conforme método ou técnica indicados pelo médico assistente.
5. A operadora reconheceu expressamente a possibilidade de prestação do serviço em Mossoró, constituindo ampliação da área de cobertura inicialmente pactuada.6. Conforme RN nº 566/2022 da ANS, havendo indisponibilidade de prestador na rede assistencial, a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município, mediante reembolso integral.
7. O dano moral resta configurado pela aflição e angústia decorrentes do quadro clínico, sendo o valor majorado para R$ 8.000,00 considerando a extensão do dano, o poderio econômico das partes e os parâmetros adotados pelo Tribunal.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE8. Recurso da operadora desprovido e recurso da parte autora provido. Teses de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve fornecer/custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente a paciente com TEA, mediante reembolso quando inexistente prestador na rede credenciada.
2. Em caso de tratamento continuado, os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor da causa, ante a impossibilidade de mensuração do proveito econômico.” Dispositivos relevantes citados: CDC; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN ANS nº 566; CPC, art. 85, §11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929; STJ, EREsp 1889704; STJ, AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, Rel.
Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800282-60.2023.8.20.5112, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2024, PUBLICADO em 18/12/2024). Diante do que dos autos consta, há de se reconhecer a validade da decisão, que determinou o custeio das terapias prescritas.
Diante do exposto, conheço do agravo de instrumento e nego-lhe provimento. Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto. Natal, data de registro no sistema.
Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 8 Natal/RN, 10 de Março de 2025.
