Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública da Comarca de Jardim do Seridó
Classe
PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL
Destinatários
RODRIGO DE SA QUEIROGA, FRANCISCO FERNANDES DA CUNHA
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública da Comarca de Jardim do Seridó Gabinete do Juiz PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) Processo nº 0800612-37.2026.8.20.5117 AUTOR: SIDNEY DOS SANTOS BATISTA REU: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
SENTENÇA
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por SIDNEY DOS SANTOS BATISTA em face da POSTAL SAÚDE – CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS. Alegou ser beneficiário do plano administrado pela requerida e necessitar de acompanhamento psicoterápico contínuo. Sustentou que, diante da indisponibilidade de profissional credenciado apto na localidade, vinha realizando sessões particulares, inicialmente reembolsadas no percentual de 70%, mas que, a partir de outubro de 2025, a requerida passou a aplicar os valores da tabela ordinária do plano.
Formulou pedidos de: a) ressarcimento de R$ 3.218,69, correspondente às diferenças de reembolso relativas a outubro, novembro e dezembro de 2025; b) reembolso integral das sessões futuras, enquanto inexistente rede apta; e c) indenização por danos morais de R$ 10.000,00. A petição inicial e os documentos receberam o ID 194071257 e seguintes. No despacho de ID 194090454, foi dispensada a audiência conciliatória, reconhecida, naquele momento, a incidência do Código de Defesa do Consumidor e determinada a inversão do ônus da prova, além da conclusão para sentença caso não houvesse requerimento específico e fundamentado de outras provas.
Citada, a requerida apresentou contestação no ID 197963247, acompanhada de documentos. Arguiu ser entidade de autogestão, postulou a reconsideração da incidência do CDC e da inversão do ônus probatório e requereu gratuidade da justiça. No mérito, admitiu a inexistência de prestador credenciado disponível no Município e na respectiva região de saúde, mas afirmou ter buscado alternativas mediante contratação direta e atendimento remoto.
Sustentou que os reembolsos integrais processados até setembro de 2025 decorreram de tratamento excepcional relacionado à NIP nº 13287298, sem incorporação definitiva ao contrato, e que, a partir de outubro de 2025, foram retomados os critérios ordinários do regulamento. Defendeu a regularidade dos pagamentos e a inexistência de dano moral. O autor apresentou réplica no ID 200423219, impugnando a gratuidade requerida, sustentando a continuidade da inversão do ônus da prova e reiterando a inexistência de alternativa assistencial efetiva, bem como os pedidos iniciais.
A certidão de ID 200454728 registrou a tempestividade da manifestação. É o necessário.
Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito. O despacho de ID 194090454 advertiu expressamente que, ausente requerimento concreto e devidamente justificado de dilação probatória, os autos seriam conclusos para sentença. A requerida limitou-se ao protesto genérico por “todos os meios de prova em direito admitidos”, sem indicar fato específico a ser demonstrado, a natureza da prova pretendida ou sua efetiva necessidade.
A réplica também não apresentou requerimento probatório concreto. Os fatos relevantes estão suficientemente documentados por relatórios clínicos, recibos, telas de reembolso, comunicações administrativas, regulamento do plano, documentos contábeis e manifestações perante a ANS. Assim, não há controvérsia fática dependente de prova oral ou pericial, impondo-se o julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil.
Os documentos defensivos demonstram que a Postal Saúde opera plano de assistência à saúde na modalidade de autogestão, destinado a grupo fechado de beneficiários vinculados aos Correios. Aplica-se, portanto, a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A comprovação da modalidade de autogestão ocorreu depois do despacho de ID 194090454.
A questão foi expressamente suscitada na contestação e debatida pelo autor em réplica, inexistindo decisão-surpresa. Reconsidero, assim, o fundamento daquele despacho para afastar a incidência do CDC e a inversão do ônus probatório nele determinada. Essa reconsideração não importa redistribuição tardia e prejudicial do encargo probatório. A controvérsia será solucionada mediante a valoração dos documentos efetivamente produzidos, das comunicações administrativas e das admissões constantes da própria defesa, segundo a regra ordinária do art. 373, I e II, do CPC.
Não há necessidade de distribuição dinâmica na sentença, providência que, além de excepcional, exigiria prévia oportunidade de cumprimento, conforme os §§ 1º e 2º do mesmo dispositivo. O afastamento do CDC, todavia, não retira a incidência da Lei nº 9.656/1998, dos atos normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e das disposições do Código Civil sobre interpretação conforme a boa-fé, função do contrato, responsabilidade civil e deveres anexos de informação, lealdade e cooperação, especialmente os arts. 113, 187, 421, 422 e 927.
No tocante a gratuidade de justiça, a pessoa jurídica, mesmo sem finalidade lucrativa, somente faz jus se demonstrar concretamente a impossibilidade de suportar as despesas processuais, conforme a Súmula 481 do STJ. No julgamento do Tema Repetitivo nº 1.424, em 23 de junho de 2026, a Corte Especial do STJ assentou que a demonstração da hipossuficiência econômico-financeira da pessoa jurídica exige análise conjunta de ativo, passivo, patrimônio líquido, resultado do exercício, fluxo de caixa, participações, saldos e aplicações, não bastando prova isolada de inatividade, queda de faturamento ou resultado deficitário.
Os demonstrativos relativos ao exercício de 2025 revelam quadro patrimonial relevante: ativo circulante de R$ 127.983.488,00; passivo circulante de R$ 869.617.166,00; passivo não circulante de R$ 178.863.179,00; patrimônio líquido negativo de R$ 855.653.170,00; e prejuízo líquido de R$ 844.421.098,00, fortemente influenciado por provisão para perdas de créditos perante a mantenedora. Entretanto, os mesmos documentos registram aplicações financeiras livres superiores a R$ 52 milhões, fluxo operacional positivo, ingressos e pagamentos anuais em valores bilionários e manutenção regular da atividade.
O relatório também informa aporte efetuado pela mantenedora em janeiro de 2026 para pagamento de parte substancial das obrigações vencidas. HÁ, ainda, divergência entre os números transcritos na réplica e a tela original da ANS juntada sob o ID 197966688. Esta registra, no período retratado, ativo total superior a R$ 1 bilhão, ativo circulante de aproximadamente R$ 960,5 milhões, passivo circulante de aproximadamente R$ 844,2 milhões e patrimônio líquido positivo próximo de R$ 984 mil.
Para fins probatórios, prevalece o conteúdo do documento original. O conjunto demonstra desequilíbrio contábil relevante, mas não incapacidade atual de arcar com as despesas processuais de demanda submetida ao Juizado Especial. A existência de resultado deficitário em um exercício, considerada isoladamente, não é suficiente, e os elevados ativos líquidos, o fluxo operacional, as aplicações disponíveis e a continuidade dos aportes afastam a alegada impossibilidade concreta.
Indefiro, pois, o pedido de gratuidade formulado pela requerida. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 estabelece, para as hipóteses ali previstas, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário nos limites contratuais, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados. A disciplina da garantia de atendimento foi complementada pela RN ANS nº 566/2022.
Seu art. 3º fixa prazo máximo de dez dias úteis para consulta ou sessão com psicólogo, contado até a efetiva realização do serviço: Os arts. 4º e 5º determinam que, inexistindo prestador disponível na rede do Município, a operadora garanta o atendimento por prestador não credenciado no próprio Município ou por prestador credenciado ou não credenciado em Município limítrofe ou integrante da região de saúde, assumindo diretamente o pagamento quando utilizar profissional não integrante da rede.
Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...)
V – consulta/sessão com psicólogo: em até dez dias úteis; (...) § 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização. § 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário. § 3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento. (...) Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.
Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:
I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.
Se a operadora descumprir essa garantia e o beneficiário for obrigado a custear o atendimento, o art. 10 da RN nº 566/2022 assegura o reembolso integral das despesas, no prazo de trinta dias, ressalvada, pelo § 3º, a dedução de coparticipação validamente prevista. Art.
10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. § 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. § 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo. § 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário. § 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.
O reembolso integral, nesse contexto, não corresponde a liberdade irrestrita para escolha de qualquer profissional particular. Se a operadora, depois de acionada, disponibilizar tempestivamente profissional habilitado e atendimento efetivo, adequado e acessível, o beneficiário não pode rejeitar a solução apenas por preferência pessoal e transferir automaticamente todo o custo ao plano. Por outro lado, a mera indicação nominal de profissional, sem demonstração de agenda disponível, contratação concluída e possibilidade concreta de continuidade, não satisfaz o dever regulamentar.
No AREsp nº 3.079.782/PA, o STJ reconheceu que a indisponibilidade efetiva de vagas ou de profissionais aptos na rede equivale, para fins assistenciais, à inexistência do serviço: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TDAH. SÍNDROME DE DOWN. TUTELA DE URGÊNCIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA.
ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Admite-se o conhecimento de recurso especial contra acórdão proferido no âmbito de tutela de urgência quando a controvérsia for a respeito da interpretação direta da lei federal que disciplina a medida, afastando-se, nessa hipótese, o óbice da Súmula n. 735/STF.
2. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem caráter, em regra, taxativo, sendo admitida, contudo, a cobertura de tratamentos nele não previstos quando atendidos os requisitos fixados pela Segunda Seção nos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP e pela Lei n. 14.454/2022.
3. A indisponibilidade de vagas ou de profissionais na rede credenciada, devidamente comprovada, equivale à inexistência do serviço para fins de autorização do custeio do tratamento fora da rede, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98.
4. Agravo em recurso especial conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 3.079.782/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/5/2026, DJEN de 29/5/2026.) No REsp nº 1.842.475/SP, decidiu-se, sob a regulamentação anterior de conteúdo equivalente, que a omissão da operadora em indicar e custear solução assistencial adequada autoriza o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário: RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.
Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.
1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.
2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS.
3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.) Os documentos devem ser examinados segundo os períodos a que se referem. As comunicações de 2020 registram tentativas da requerida de localizar profissionais e de contratar diretamente a psicóloga Geralda Silva dos Santos, CRP 17/1887.
Tais documentos demonstram a existência histórica do problema de rede, mas não comprovam que os profissionais então mencionados permanecessem disponíveis em 2025. Os relatórios antigos da psicóloga Geralda registram atendimento pela abordagem da Terapia Cognitivo-Comportamental. Contudo, o relatório de 30 de novembro de 2023 informa o encerramento desse acompanhamento e o encaminhamento do autor para continuidade com outro profissional.
JÁ as despesas discutidas nesta ação foram realizadas com Valéria Cristina Brahim da Silva, CRP 05/22330. Os recibos de outubro e novembro de 2025 indicam sessões de psicoterapia e o de dezembro as qualifica como sessões de psicanálise. Em comunicação administrativa de 1º de fevereiro de 2026, o próprio autor informou que Valéria atuava “com base na abordagem psicanálise” e que realizava tratamento com ela havia mais de dois anos.
O documento clínico mais recente, de 28 de novembro de 2025, ID 194071276, registra acompanhamento psiquiátrico, diagnóstico CID F32.1 e necessidade de psicoterapia por tempo indeterminado. Não há prescrição de abordagem TCC, frequência semanal obrigatória, atendimento presencial ou profissional determinado. Embora a inicial faça também referência ao CID F41.1, a divergência diagnóstica não altera o dever de cobertura da psicoterapia, mas impede que se acrescentem à prescrição requisitos clínicos que nela não constam.
Não encontra apoio documental, portanto, a alegação de que a alternativa oferecida pela requerida seria inadequada apenas por adotar psicanálise. A profissional escolhida pelo próprio autor utiliza a mesma abordagem, e o documento médico atual limita-se a recomendar psicoterapia. Ausente manifestação técnica contrária, a alternativa psicanalítica não pode ser reputada clinicamente inferior. Em relação a janeiro até setembro de 2025, a requerida reconheceu que os pedidos foram objeto de “tratamento excepcional, com processamento integral”, em razão da NIP nº 13287298.
As telas confirmam o reprocessamento dos reembolsos no percentual de 70% das despesas apresentadas. Essa prática administrativa não gerou direito adquirido à reprodução eterna do mesmo procedimento nem alterou definitivamente as cláusulas contratuais. A operadora poderia retornar aos critérios ordinários se, simultaneamente, passasse a cumprir de modo efetivo a garantia assistencial da RN nº 566/2022.
Ocorre que a própria contestação admite a inexistência de prestador credenciado disponível no Município e na respectiva região de saúde. Não foi demonstrado que, em outubro, novembro ou dezembro de 2025, já houvesse profissional não credenciado contratado, com agenda efetivamente disponível e atendimento assegurado. O pedido referente a outubro foi inicialmente apresentado em 31 de outubro de 2025 e devolvido em razão da exigência de documento médico atualizado.
Depois da obtenção do relatório de 28 de novembro de 2025, as despesas foram reapresentadas em 23 de dezembro de 2025 e 5 de janeiro de 2026. Os reembolsos foram processados segundo a tabela ordinária, sem prova de que a requerida tivesse, naquele período, indicado e efetivamente disponibilizado alternativa adequada. A referência à plataforma Dr.Online somente aparece em comunicação de 8 de janeiro de 2026, portanto posterior às despesas de outubro, novembro e dezembro de 2025.
A alternativa relacionada à psicóloga Renata foi comunicada, no máximo, no início de fevereiro de 2026, sem documento que demonstre contratação finalizada, data efetiva para início, periodicidade ou disponibilidade continuada. Essas providências não sanam retroativamente a falha de atendimento de 2025. A documentação da ANS relativa à demanda nº 13770120, protocolo nº 10661975, juntada no ID 194072993, registrou, em análise preliminar, indícios de infração por falta de garantia de cobertura ou reembolso de sessões de psicoterapia e classificou a NIP como não resolvida, encaminhando-a para eventual apuração sancionadora.
Não se trata de decisão administrativa definitiva nem vincula o Juízo, mas a manifestação possui valor corroborativo, sobretudo porque se harmoniza com a admissão defensiva de inexistência de rede e com a falta de prova de alternativa efetiva no período. Somente em julho de 2026 a contestação documenta oferta concreta de consulta com Allana Oliveira, CRP 17/7257, psicóloga de orientação psicanalítica, por atendimento on-line, com horário agendado para as 20 horas do dia 21 de julho de 2026 e contratação direta pela operadora.
Essa oferta, em princípio, mostra-se compatível com a prescrição existente e com a abordagem da profissional particular escolhida pelo próprio autor. As dúvidas por ele formuladas sobre qualificação, experiência e remuneração não equivalem a prova de inaptidão profissional. Todavia, a comprovação de uma única consulta agendada não demonstra, por si só, que houve efetivo comparecimento, continuidade da contratação e disponibilidade para a frequência definida no plano terapêutico.
A solução é relevante para as obrigações futuras, mas não modifica o inadimplemento referente aos últimos meses de 2025. Os precedentes invocados pela requerida não afastam essa conclusão. No RI nº 0820563-84.2025.8.20.5106, Rel. José Conrado Filho, 2ª Turma Recursal, julgado em 19/08/2026 e publicado em 20/08/2026, o reembolso foi recusado porque não havia prova de prévia busca pela rede nem de indisponibilidade do serviço.
No RI nº 0828080-43.2025.8.20.5106, Rel. Reynaldo Odilo Martins Soares, 2ª Turma Recursal, julgado em 26/06/2026 e publicado em 03/07/2026, o atendimento havia sido expressamente autorizado na rede, tendo o beneficiário optado pelo atendimento particular. A situação destes autos é distinta: houve prévia provocação administrativa, NIP perante a ANS e reconhecimento expresso da própria operadora quanto à ausência de prestador credenciado disponível.
Em sentido compatível com essa distinção, no RI nº 0805202-08.2026.8.20.5004, Rel. João Afonso Morais Pordeus, 1ª Turma Recursal, reconheceu-se o dever de reembolso quando a operadora não assegurou prestador apto, acessível e efetivamente disponível:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PRESTADOR APTO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS E DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou procedentes os pedidos para condená-la ao reembolso de consulta médica particular e ao pagamento de indenização por danos morais.
2. A autora, beneficiária do plano de saúde e pessoa com deficiência, portadora de artrodese da coluna vertebral, alegou ausência de atendimento resolutivo por profissionais credenciados em Natal/RN, bem como a inviabilidade de deslocamento para Fortaleza/CE, indicado pela operadora, razão pela qual buscou atendimento particular e teve indeferido o pedido administrativo de reembolso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde, em razão da inexistência de prestador credenciado apto na área de abrangência contratual, apta a justificar o reembolso das despesas médicas suportadas pela consumidora e a condenação por danos morais.
4. Também se discute se o valor fixado a título de indenização por danos morais observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A relação jurídica entre as partes é de consumo, com incidência do CDC, sendo cabível a inversão do ônus da prova diante da verossimilhança das alegações e da hipossuficiência técnica e informacional da consumidora.
6. A autora comprovou o encaminhamento médico para atendimento especializado, as tentativas de agendamento junto à operadora, a inexistência de profissional apto em Natal/RN, o desembolso com consulta particular e o posterior indeferimento administrativo do reembolso.
7. A operadora não demonstrou a existência, na área de abrangência contratual, de prestador credenciado apto ao atendimento da patologia específica da autora, limitando-se a alegações genéricas. A indisponibilidade de rede efetiva, adequada e acessível equivale à negativa de cobertura.
8. A indicação de atendimento em outra unidade da Federação mostrou-se incompatível com a condição física da autora, circunstância não especificamente impugnada pela recorrente, o que reforça a falha na prestação do serviço.
9. Configurada a omissão da operadora na disponibilização de atendimento adequado, é devido o reembolso integral da despesa comprovadamente realizada pela beneficiária com consulta particular.
10. O quadro fático ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A sucessão de tentativas frustradas de atendimento, a vulnerabilidade da consumidora e a essencialidade do serviço de saúde caracterizam dano moral indenizável.
11. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se adequado às circunstâncias do caso e compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não comportando redução.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
12. Recurso inominado desprovido.
13. Mantida a sentença por seus próprios fundamentos. Condenação da recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento:
1. A ausência de prestador credenciado apto, na área de abrangência contratual do plano de saúde, para atendimento da patologia do beneficiário, caracteriza falha na prestação do serviço e autoriza o reembolso integral das despesas realizadas com atendimento particular.
2. A frustração reiterada do atendimento médico adequado, em contexto de vulnerabilidade do consumidor e de essencialidade do serviço de saúde, configura dano moral indenizável.
3. Mantém-se a indenização por danos morais quando o valor arbitrado observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (RECURSO INOMINADO CÍVEL, 0805202-08.2026.8.20.5004, Mag. JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, 1ª Turma Recursal, JULGADO em 28/07/2026, PUBLICADO em 28/07/2026) Do mesmo modo, no RI nº 0802352-87.2026.8.20.5001, Rel. Mádson Ottoni de Almeida Rodrigues, 1ª Turma Recursal, julgado em 08/09/2026 e publicado em 15/09/2026, assentou-se que, mesmo em plano de autogestão, a indicação genérica de prestador, desacompanhada de disponibilidade efetiva e tempestiva, não satisfaz o dever imposto pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da ANS: Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE.
RECURSO INOMINADO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL REJEITADA. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFETIVA DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. CONFIRMAÇÃO DA
SENTENÇA
RECORRIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a operadora ao reembolso de despesas médicas decorrentes de cirurgia ortognática realizada fora da rede credenciada, no valor de R$ 12.000,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 3.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em definir: (i) se o feito demanda produção de prova incompatível com o rito dos Juizados Especiais; (ii) se a operadora comprovou a efetiva disponibilização de profissional credenciado apto à realização do procedimento no momento oportuno; (iii) se é devido o reembolso integral das despesas suportadas pela beneficiária; (iv) se estão configurados danos morais indenizáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A preliminar de incompetência do Juizado Especial deve ser rejeitada. A controvérsia versa sobre a regularidade da negativa de reembolso e a extensão do ressarcimento devido pela operadora, questões passíveis de apreciação mediante análise documental, sem necessidade de prova pericial complexa.
4. Embora se trate de entidade de autogestão, sendo inaplicável o Código de Defesa do Consumidor à recorrente, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, tal circunstância não afasta o dever de a operadora observar a Lei nº 9.656/1998, os normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e as disposições contratuais pertinentes. A distribuição do ônus probatório deve ser examinada à luz das regras processuais, mostrando-se adequada a atribuição do encargo probatório à operadora quanto à efetiva disponibilização de prestador credenciado apto à realização do procedimento.
5. Os elementos dos autos evidenciam que a autora já havia sido submetida a procedimento cirúrgico semelhante, aproximadamente um ano antes, tendo desenvolvido complicações pós-operatórias que tornaram necessária a realização de nova cirurgia destinada primordialmente ao restabelecimento da funcionalidade facial comprometida, com reflexos também na estética da paciente. Nesse contexto, a indicação do nome de prestador credenciado por ocasião do pedido de reembolso, desacompanhada de elementos capazes de demonstrar a efetiva disponibilização do tratamento necessário no momento oportuno, não constitui justificativa suficiente para afastar a responsabilidade da operadora pelo custeio do procedimento realizado.
6. A indicação genérica de profissional credenciado não satisfaz o dever da operadora de demonstrar a existência de prestador apto e disponível para realização do procedimento no prazo clinicamente adequado e indicado pelo médico assistente para restabelecimento da funcionalidade da paciente. Ausente prova da efetiva oferta de tratamento pela rede credenciada, impõe-se o ressarcimento integral das despesas suportadas pela beneficiária, sendo inaplicável a limitação prevista na tabela interna da operadora.
Mantém-se, portanto, o reembolso integral das despesas médicas suportadas pela beneficiária, no valor de R$ 12.000,00.
7. Mantém-se, igualmente, a condenação quanto aos danos morais, diante das circunstâncias excepcionais do caso, por envolver procedimento cirúrgico necessário à recuperação funcional da beneficiária após intercorrências médicas relevantes, circunstância que ultrapassa o mero inadimplemento contratual. O montante fixado no primeiro grau (R$ 3.000,00) mostra-se coerente com os parâmetros adotados por esta Turma Recursal em situações semelhantes, além de observar o caráter pedagógico/punitivo da medida.
IV -
DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. A controvérsia acerca da regularidade da negativa de reembolso e a extensão do ressarcimento devido por operadora de plano de saúde pode ser solucionada mediante prova documental, não afastando a competência dos Juizados Especiais.
2. A não aplicação do CDC às entidades de autogestão não impede a sujeição da operadora à Lei nº 9.656/1998, aos regulamentos da ANS e às disposições contratuais.
3. Não comprovada a efetiva disponibilização, em tempo oportuno, de profissional credenciado apto à realização de procedimento coberto contratualmente, é devido o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, sem limitação aos valores constantes da tabela interna da operadora.
4. Mantém-se a condenação quanto aos danos morais diante das circunstâncias excepcionais do caso, por envolver procedimento cirúrgico necessário à recuperação funcional da beneficiária após intercorrências médicas relevantes, circunstância que ultrapassa o mero inadimplemento contratual. (RECURSO INOMINADO CÍVEL, 0802352-87.2026.8.20.5001, Mag. MADSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES, 1ª Turma Recursal, JULGADO em 08/09/2026, PUBLICADO em 15/09/2026) A interrupção do procedimento excepcional de reembolso não é ilícita por si mesma.
A irregularidade decorreu da retomada da tabela ordinária enquanto persistia a reconhecida indisponibilidade de rede e sem que a requerida demonstrasse, no período das despesas, ter implementado solução assistencial efetiva. Também não houve comunicação clara de que o tratamento excepcional seria encerrado apesar da permanência das mesmas circunstâncias assistenciais, o que contrariou os deveres anexos de informação e cooperação.
Outrossim, o valor pedido na inicial a título de danos materiais não corresponde aos documentos originais. Nas telas do aplicativo, os valores de R$ 1.496,65, em outubro, e de R$ 1.157,48, em novembro e dezembro, não constituem “70% do valor pago”. São rubricas identificadas como “total glosado”. Com efeito, 70% de R$ 1.800,00 corresponde a R$ 1.260,00, e 70% de R$ 1.440,00 corresponde a R$ 1.008,00.
Os documentos históricos, o regulamento e a própria tabela elaborada pelo autor demonstram coparticipação de 30%, de modo que o reembolso integral previsto na RN nº 566/2022 corresponde, neste caso, à despesa efetiva depois da coparticipação contratual. A dedução é expressamente admitida pelo art. 10, § 3º, da norma. Assim, as diferenças devidas são: a) outubro de 2025: R$ 1.260,00, descontados os R$ 197,40 já reembolsados, resultando em R$ 1.062,60; b) novembro de 2025: R$ 1.008,00, descontados os R$ 197,76 já reembolsados, resultando em R$ 810,24; c) dezembro de 2025: R$ 1.008,00, descontados os R$ 197,76 já reembolsados, resultando em R$ 810,24.
O total devido é de R$ 2.683,08. Não procede a alegação de que os R$ 3.218,69 deveriam ser acolhidos por ausência de impugnação específica. A quantificação do dano deve guardar correspondência com os comprovantes originais e não pode se apoiar em rubrica incorretamente interpretada. Os arts. 141 e 492 do CPC impedem condenação além do pedido, mas não obrigam o Juízo a aceitar cálculo documentalmente equivocado.
Ademais, o pedido de reembolso futuro não pode ser acolhido de forma genérica e ilimitada. A requerida deve, enquanto vigente o vínculo e subsistir indicação clínica, garantir atendimento psicoterápico efetivo, por profissional habilitado perante o respectivo Conselho Regional de Psicologia, mediante rede própria, credenciada ou contratação direta, no prazo regulamentar. Considerando que o relatório de 28 de novembro de 2025 prescreveu psicoterapia por tempo indeterminado, mas já se encontra temporalmente distante da sentença, a continuidade assistencial ficará condicionada à apresentação de pedido médico ou relatório clínico atualizado, exigência razoável para definição das condições contemporâneas do tratamento.
O documento atualizado ou o plano terapêutico poderá fixar a frequência clinicamente necessária. Na falta de prescrição de abordagem específica, será válida a oferta de psicólogo que utilize psicanálise ou outra técnica profissionalmente reconhecida. Também será admissível o atendimento remoto, salvo contraindicação clínica expressa. Não há direito comprovado a tratamento exclusivo pela TCC, a profissional determinado ou à continuidade obrigatória com Valéria Cristina Brahim da Silva.
A oferta de Allana Oliveira poderá satisfazer a obrigação, desde que a requerida demonstre contratação vigente, data efetiva para início e possibilidade de continuidade na frequência indicada. Se houver disponibilização tempestiva e concreta, a rejeição baseada somente em preferência pessoal, remuneração paga pela operadora ou escolha de outro profissional não dará direito ao reembolso fora da rede.
Se, depois de provocada e munida de documento clínico atualizado, a requerida não assegurar o atendimento no prazo máximo de dez dias úteis, ou interromper injustificadamente solução já implementada, deverá reembolsar as despesas comprovadamente realizadas com psicoterapia fora da rede, sem limitação à tabela interna, deduzida a coparticipação contratual de 30%, no prazo de trinta dias de cada pedido, enquanto persistirem a necessidade clínica e a falha assistencial.
No tocante ao dano moral, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.365, em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do STJ firmou a seguinte tese: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." Nos autos, os recibos demonstram que o autor realizou as sessões até dezembro de 2025.
Não foi apresentado documento clínico contemporâneo que comprove interrupção posterior, agravamento de seu estado em razão causalmente relacionada à conduta da requerida ou situação de urgência desassistida. Também não há comprovante de empréstimo, operação bancária ou endividamento especificamente contraído para custear o tratamento. As afirmações nesse sentido aparecem apenas em mensagens redigidas pelo próprio autor, sem elemento independente de confirmação.
O relatório médico de 28 de novembro de 2025 antecede a consolidação dos reembolsos controvertidos e não atribui agravamento à operadora. A análise preliminar da ANS corrobora a falha assistencial, mas não demonstra, por si, repercussão extrapatrimonial individual. O inadimplemento enseja restituição das diferenças e imposição de obrigação assistencial, porém, à falta de consequência excepcional objetivamente comprovada, não autoriza indenização moral.
O pedido deve ser rejeitado. Em relação à atualização do débito, sobre cada diferença de reembolso incidirá correção monetária pelo IPCA desde o respectivo desembolso (31/10/2025, 28/11/2025 e 31/12/2025) até a citação válida, ocorrida em 17/08/2026. A partir da citação, incidirá exclusivamente a taxa SELIC, que engloba correção monetária e juros moratórios, vedada sua cumulação com outro índice, conforme os arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024.
Quanto a eventuais reembolsos futuros, o IPCA incidirá desde cada desembolso até o término do prazo regulamentar de trinta dias para pagamento. Após esse prazo, incidirá exclusivamente a taxa SELIC.
Ante o exposto: a) RECONSIDERO parcialmente o despacho de ID 194090454 para reconhecer a natureza de autogestão do plano, afastar a incidência do Código de Defesa do Consumidor e tornar sem efeito a inversão do ônus da prova, permanecendo o julgamento fundado na regra ordinária do art. 373 do CPC e na prova efetivamente produzida; b) INDEFIRO a gratuidade da justiça à requerida; c) com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 2.683,08, a título de diferenças de reembolso das sessões realizadas em outubro, novembro e dezembro de 2025, com atualização nos termos da fundamentação; d) CONDENAR a requerida a, após a apresentação de pedido médico ou relatório clínico atualizado, assegurar ao autor, no prazo máximo de dez dias úteis, atendimento psicoterápico efetivo e continuado por profissional habilitado, mediante rede credenciada ou contratação direta, na frequência clinicamente indicada, observados os limites estabelecidos na fundamentação; e) caso a requerida não assegure o atendimento no prazo referido, ou interrompa injustificadamente a solução implementada, CONDENÁ-LA a reembolsar as despesas comprovadamente realizadas pelo autor com psicoterapia fora da rede, sem aplicação da tabela interna, deduzida a coparticipação contratual de 30%, no prazo de trinta dias de cada solicitação, enquanto persistirem a indicação clínica, o vínculo contratual e a falha assistencial; f) ESCLARECER que a obrigação poderá ser cumprida mediante a profissional Allana Oliveira ou outro psicólogo habilitado, desde que haja contratação efetiva, agenda disponível e continuidade na periodicidade clinicamente indicada; que não há obrigação de custeio de profissional específico nem de abordagem TCC sem prescrição técnica; e que a rejeição injustificada de solução assistencial adequada não gerará direito ao reembolso fora da rede; g) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais.
Sem condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios nesta instância, conforme os arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/1995. Havendo recurso, certifique-se sua tempestividade e, quanto à requerida, a regularidade do preparo, que deverá ser efetuado no prazo do art. 42, § 1º, da Lei nº 9.099/1995, sob pena de deserção. Em seguida, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo legal e remetam-se os autos à Turma Recursal, a quem compete o juízo definitivo de admissibilidade.
Não havendo recurso, certifique-se o trânsito em julgado. Cumpridas as providências cabíveis, arquivem-se os autos, sem prejuízo de posterior requerimento de cumprimento de sentença.
Publique-se.
Registre-se. Intimem-se. Jardim do Seridó/RN, na data da assinatura eletrônica. Silmar Lima Carvalho Juiz de Direito (documento assinado eletronicamente na forma da Lei nº 11.419/06)
