PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo: 0800767-38.2025.8.20.5129 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: R. F. H. D. M., ALCILENE FERNANDES DA SILVA REU: UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.
SENTENÇA
Cuida-se de ação movida por R. F. H. D. M., representado por sua genitora ALCILENE FERNANDES DA SILVA, em face de SEGUROS UNIMED SAÚDE S/A. Petição inicial no id. 144207247. Alega que é usuário do plano de saúde da demandada e apresenta transtorno do espectro autista- TEA. Relata que se encontra em acompanhamento multidisciplinar, realizando os seguintes tratamentos: psicologia infantil pelo método ABA com carga horária de 20 horas semanais; fonoaudiologia, 05 sessões semanais; terapia ocupacional, 03 sessões semanais; psicomotricidade, 02 sessões semanais; e psicopedagogia com ABA, 02 sessões semanais.
Narra que no dia 31/01/2025 recebeu parecer da junta médica da requerida afirmando que foram constatadas divergências quanto às sessões de psicoterapia por psicólogo (ABA) e que foram autorizadas somente 5 (cinco) horas semanais. Diz que a equipe da demandada também reduziu a quantidade de horas da fonoaudiologia para 2 (duas) sessões semanais. Afirma que não conseguiu acesso ao contrato. Requer as terapias na forma prescrita pela sua médica assistente e indenização por dano moral.
Formula pedido de liminar para a concessão do tratamento. Documento de identificação do autor no id. 144207250. Laudo médico no id. 144207262 atestando que o autor é acometido de autismo e indicando as terapias necessárias. Informação da Unimed no id. 144207271. Relatório de avaliação comportamental no id. 144208238. Relatório fonoaudiológico no id. 144208241. Parecer da junta médica da requerida no id. 144209389.
Decisão de recebimento da inicial no id. 144226520. Contestação no id. 148074664. Alega que os procedimentos indicados foram considerados inadequados por junta médica. Manifestação a contestação no id. 150620692 com razões reiterativas. O autor no id. 151241722 requer a apreciação do pedido de tutela de urgência. Junta relatórios particulares e negativa da operadora de saúde demandada no id. 151243348 ao 151243343.
O Ministério Público no id. 151094092 dispensa oportunidade de manifestação sobre o pedido de liminar. Decisão no id 151981880 determinando deferindo a antecipação de tutela e fixando como pontos controvertidos a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral, com abertura de prazo para especificar provas a produzir A parte demandada no id 153400669 alega cumprimento da liminar e no id 154723505 requer parecer Natjus Decisão em agravo de instrumento no id 164868067 mantendo a liminar As partes não requerem a produção de outras provas
É o relatório. Passo ao julgamento antecipado do mérito em conformidade com o disposto no artigo 355, inciso I do CPC. A requisição Natjus está prejudicada, vez que o poder público não é parte no processo O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, (nos termos da Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, nem a técnica a ser utilizada, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabido o fornecimento inadequado do tratamento prescrito.
A parte autora comprova a necessidade das terapias requeridas, conforme id. 144207262 e a inércia do plano de saúde em fornecê-las de forma adequada. O paciente com autismo apresenta dificuldades como socialização limitada, interesses restritos e repetitivos, além de problemas de comunicação, sendo denominado por Espectro do Autismo, justamente pelos inúmeros sintomas que apresenta, tratando-se de transtorno do neurodesenvolvimento, sendo necessário o tratamento multidisciplinar.
A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direito da pessoa autista, o atendimento multiprofissional, o que corrobora com a obrigação de fornecimento pela demandada do tratamento prescrito pelo médico do autor. No caso em análise, é evidente os prejuízos vislumbrados ao autor quando da não concessão do tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, sobretudo porque os transtornos globais, semelhantes ao diagnóstico que acomete a parte autora, envolvem a dificuldade de comunicação com o mundo externo e o apego a rotina e a atividades repetitivas, sendo fundamental, nesses casos, o tratamento contínuo e integral, bem como o cumprimento da carga horária prescrita.
Nesse sentido, registre-se que a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84.
Desse modo, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS também foi atualizado para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a esses pacientes, conforme a indicação médica.
É inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a manutenção e a cobertura do tratamento das crianças autistas com profissionais habilitados, de forma contínua e ininterrupta, porquanto agir de forma diversa implicaria atraso e regressão no tratamento ofertado. Em mesmo sentido, o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com grifos acrescidos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.
4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) No tocante ao pedido de indenização por danos morais, verifica-se a presença dos requisitos necessários para a condenação da parte promovida (art. 186 e 927 do CC), porquanto houve fornecimento inadequado do tratamento indicado pelo médico da parte autora, com efetivos danos à vítima (preocupações, aflições, revolta, sentimento de impotência diante da situação vivenciada, enfim, efetivos sentimentos íntimos que geram danos extrapatrimoniais).
No caso em análise, diante dos elementos de convicção disponíveis, de acordo com a orientação jurisprudencial no sentido que deve haver moderação no arbitramento, de modo que não cause enriquecimento ilícito para a vítima e, por outro lado, desestimule a conduta, reputo ser razoável arbitrar o quantum indenizatório em R$ 3.000,00 (três mil reais), que entendo ser apto a atender as finalidades do instituto, bem como aos princípios de razoabilidade e proporcionalidade.
Conclusão
01. Isto posto, mantenho a decisão liminar e julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: psicologia infantil pelo método ABA com carga horária de 20 horas semanais; fonoaudiologia, 05 sessões semanais; terapia ocupacional, 03 sessões semanais; psicomotricidade, 02 sessões semanais; e psicopedagogia com ABA, 02 sessões semanais
02. Julgo procedente o pedido de indenização por danos morais, com fundamento no art. 5º, X, da Constituição Federal e arts. 186 e 927 do Código Civil, condenando o réu a pagar a parte autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA e e juros na forma do art. 406 do CC, a partir da data da sentença
03. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado, arquive-se Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE /RN, 2 de outubro de 2025. DENISE LEA SACRAMENTO AQUINO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
