PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800928-19.2023.8.20.5129 Polo ativo JUCINEIDE MARIA DO NASCIMENTO e outros Advogado(s): THIAGO BRUNO FIGUEIRA ACCIOLY Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM DEFICIÊNCIA INTELECTUAL GRAVE E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR. NATUREZA EDUCACIONAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que extinguiu parcialmente o feito, sem resolução de mérito, por ausência de interesse de agir quanto ao pedido de fornecimento de tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA, e julgou improcedente o pleito de custeio da terapia nos ambientes escolar e domiciliar, bem como de indenização por danos morais. A parte autora, menor com diagnóstico de deficiência intelectual grave e distúrbio comportamental severo, pleiteia o custeio de tratamento especializado com diversas terapias, inclusive com assistente terapêutico, em diferentes ambientes, bem como reparação por danos morais em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se há interesse processual quanto ao pedido de fornecimento de tratamento multidisciplinar no ambiente clínico; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento com método ABA nos ambientes escolar e domiciliar; (iii) verificar se é devida indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Configura ausência de interesse de agir quanto ao pedido de fornecimento de terapias no ambiente clínico quando não há negativa expressa do plano de saúde, limitando-se este a rejeitar a cobertura para atendimento domiciliar e escolar.
4. A cobertura de tratamento multidisciplinar com método ABA em ambiente escolar e domiciliar não se insere nas obrigações contratuais dos planos de saúde, por se tratar de serviço de natureza pedagógico-educacional e não terapêutica, sendo legítima a negativa de cobertura.
5. A recusa do plano de saúde quanto ao fornecimento de acompanhamento terapêutico fora do ambiente clínico não configura abusividade, conforme precedentes do STJ e da jurisprudência local, não sendo devida indenização por danos morais.
6. O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, admite exceções em casos excepcionais devidamente comprovados, o que não se verifica no caso concreto em relação ao pleito de acompanhamento domiciliar e escolar.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
7. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. A ausência de negativa de cobertura pelo plano de saúde quanto a determinado tratamento impede o reconhecimento do interesse de agir e autoriza a extinção do feito sem resolução de mérito nessa parte.
2. Não é obrigatória a cobertura de terapias com aplicação do método ABA em ambiente escolar e domiciliar, por se tratarem de intervenções de natureza educacional, alheias ao escopo dos contratos de plano de saúde.
3. A negativa de custeio de terapia fora do ambiente clínico, quando fundada na ausência de previsão contratual e regulamentar, não configura abuso e não enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 11º, e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 12, VI; CDC, arts. 14 e 51, IV e § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2038651/SP, Rel. Min.
Marco Aurélio Bellizze, j. 09.12.2022; TJMG, ApCiv 1.0000.22.266410-4/001, Rel. Des. Geraldo Augusto, j. 12.04.2023; TJRN, ApCiv 0821881-34.2022.8.20.5001, Rel. Des. Ibanez Monteiro, j. 16.04.2024; TJRN, ApCiv 0801603-79.2018.8.20.5121, Rel. Desª. Berenice Capuxú, j. 06.02.2024. A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a A Segunda Câmara Cível, em votação com o quórum ampliado, conforme o art. 942 do CPC, por maioria, em dissonância com o parecer ministerial exarado pelo 17º Procurador de Justiça, Dr.
Herbert Pereira Bezerra, conheceu e desproveu o recurso, mantendo a sentença incólume, nos termos do voto da Relatora; vencida a Desª. Berenice Capuxú. R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta por J. A. D. N., representado por sua genitora, J. M. D. N., em face de sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência nº 0800928-19.2023.8.20.5129, promovida por si em face do plano de saúde, julgou extinto o processo em relação a uma parte do pedido e decidiu pela improcedência do pleito restante, proferindo sentença nos seguintes termos: “Diante do exposto julgo extinto o processo pela falta de interesse de agir, uma vez que não existe negativa do plano de saúde em relação ao pedido de tratamento multidisciplinar com profissionais de Psicologia Comportamental através dos princípios da análise do comportamento aplicada (ABA), com assistente terapêutico (AT) nos ambientes clínicos 30 horas semanais, fonoaudiólogo Especialista em Linguagem e PECS, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicomotricista e Psicopedagogia e acompanhamento Psiquiátrico e julgo improcedentes o pedido de terapia no âmbito escolar e domiciliar e o pedido de condenação em danos morais.
Condeno a parte autora nas custas e em honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, conforme o art. 85, §2º, CPC. Caso a parte sucumbente seja beneficiária da gratuidade, a exigibilidade das custas fica suspensa, na forma do art. 98, §3º, CPC.” (Id 28476659). Em suas razões recursais (id 28476662), o apelante sustentou, em síntese, que houve negativa injustificada por parte do plano de saúde quanto ao tratamento prescrito.
Alegou que o rol da ANS é exemplificativo, de maneira que as operadoras de saúde estariam obrigadas a fornecer até os tratamentos que não se encontram nele listados. Firme nesses argumentos, requereu a reforma da sentença, a fim de que o apelado seja compelido a fornecer o tratamento prescrito ao autor, consistente em Psicologia Comportamental através dos princípios da análise do comportamento aplicada(ABA), com assistente terapêutico (AT) nos ambientes clínicos, domiciliar e escolar, 30 horas semanais; - Fonoaudiólogo Especialista em Linguagem e PECS; - Terapia Ocupacional com Integração Sensorial; - Psicomotricista e Psicopedagogia - Acompanhamento Psiquiátrico.
Contrarrazões pelo apelado, pelo desprovimento do recurso. (Id 28476665). Com vista dos autos, o 17° Procurador de Justiça, Dr. Herbert Pereira Bezerra, opinou pelo conhecimento e provimento do apelo. (Id 29264665)
É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Conforme relatado, discute-se nos autos se a Unimed Natal deveria ser obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA, ao autor, com diagnóstico de deficiência intelectual grave e distúrbio comportamental severo (CID10: F72.1; G80; P21), conforme laudo médico acostado ao id 28476165, bem como se deve ser condenada a pagar indenização por danos morais à parte autora.
Impende destacar que a sentença recorrida extinguiu o processo por falta de interesse de agir na parte do pedido concernente ao fornecimento de tratamento multidisciplinar com profissionais de Psicologia Comportamental através dos princípios da análise do comportamento aplicada (ABA), com assistente terapêutico (AT) nos ambientes clínicos 30 horas semanais, fonoaudiólogo Especialista em Linguagem e PECS, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicomotricista e Psicopedagogia e acompanhamento Psiquiátrico, ao fundamento de que não houve negativa por parte do plano de saúde quanto ao fornecimento destas terapias.
Pois bem. Em atenta análise à documentação acostada nos autos, em especial ao documento de id 28476166, que detalha a negativa promovida pelo plano de saúde, verifica-se que o indeferimento refere-se tão somente ao pedido de fornecimento da terapia ABA nos ambientes domiciliar e escolar do infante, não tendo o apelado se manifestado aos demais termos da solicitação autoral. Nesse sentido, na mesma linha de entendimento do magistrado a quo, entendo que diante da ausência de negativa do fornecimento das terapias supracitadas, padece o autor do interesse de agir, pelo que deve ser extinto o processo, sem resolução de mérito, nessa parte.
Guardadas as particularidades de cada caso, veja-se o entendimento jurisprudencial ora colacionado:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO À SAÚDE - INTERNAÇÃO HOSPITALAR - MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE - PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO - FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL - EXTINÇÃO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO - RECURSO PREJUDICADO. Constatando-se que o ente público providenciou a internação da parte requerente em centro de terapia intensiva antes mesmo da decisão liminar que o determinou, deve ser reconhecida a ausência de interesse processual, com consequente extinção da ação sem resolução de mérito, face à perda superveniente do objeto da ação. (TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.266410-4/001, Relator: Des.
Geraldo Augusto, 1ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 12/04/2023, publicação da súmula em 14/04/2023). (Grifos acrescidos). Desta feita, verificada a ausência de negativa do plano de saúde no que toca essa parte do pleito autoral, constata-se a inexistência de seu interesse de agir, de maneira que não merece reforma a sentença recorrida, nesse ponto. Ultrapassada essa questão, no que concerne especificamente o tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA nos ambientes naturais do autor, entendo que deve ser mantida a decisão recorrida.
Explico. Especificamente em relação ao tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA, a ANS contempla esta terapia nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, além de outros tipos existentes para tratar pessoas com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento. No entanto, o acompanhamento terapêutico no ambiente domiciliar e no escolar não são abarcados pelo plano de saúde, por não guardarem pertinência com o objeto contratual, e seu fornecimento constitui providência que extrapola o escopo do contrato firmado entre as partes.
Nessa linha é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme excerto ora colacionado: (…) Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 1.007-1.029), a recorrente alega violação aos arts. 1.022 do CPC; 10, § 4º, e 12, VI, da Lei 9.656/1998; 421 e 421-A; 51, IV, do CDC. Sustenta, além de negativa de prestação jurisdicional, que o tratamento prescrito pelo médico não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não havendo, desse modo, nenhuma obrigação legal ou contratual para o seu custeio.
Defende a taxatividade do rol de procedimentos elaborado pela ANS, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça. O Tribunal de origem admitiu o processamento do recurso especial, ascendendo os autos a esta Corte Superior (e-STJ, fls. 1.076-1.077). Brevemente relatado, decido. A recusa de cobertura do tratamento prescrito pelo plano de saúde não pode ser confirmada, excetuado o acompanhamento terapêutico conforme será abordado adiante.
Com efeito, não é dado à ré, salvo em situações excepcionais, não caracterizadas no caso concreto, o direito de interferir na prescrição médica. (...) [...] Embora a ré sustente que o tratamento prescrito à autora carece de cobertura contratual e não consta do rol da ANS, a referida regulamentação administrativa possui somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo o condão de limitar direitos estipulados contratualmente, de modo que a recusa de cobertura se mostra abusiva, sob a perspectiva dos artigos 14 e 51, IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor.
Ademais, os precedentes invocados pela ré de que o rol dos procedimentos da ANS tem caráter taxativo não são vinculantes e, portanto, não geram o dever de reforma da sentença com base no entendimento lá externado. [...] Não bastasse, em 17/02/2021 entrou em vigor a Resolução nº 469 da ANS, de acordo com a qual é obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do transtorno do espectro autista, sem qualquer limitação.
Por outro lado, está consolidado no âmbito desta Corte o entendimento de que eventuais despesas com acompanhantes terapêuticos, seja em ambiente escolar ou domiciliar, possuem natureza educacional e não integram o escopo dos contratos de planos e seguros saúde, não sendo, assim, de cobertura obrigatória, conforme já decidido por esta Câmara: (...) Neste panorama, a sentença comporta reforma para incluir a obrigação de custeio das sessões de musicoterapia e equoterapia, ficando excluída apenas a cobertura de atendimento terapêutico em ambiente escolar.” (REsp 2038651 - SP (2022/0363069-3), Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Publicação: DJ de 09/12/2022) – Grifos acrescidos.
Com efeito, embora exista todo um arcabouço legal no intuito de proteger não apenas o consumidor, mas também as pessoas acometidas por doenças, transtornos ou condições que requerem uma maior atenção do legislador, no que toca especificamente a obrigatoriedade de fornecimento de terapias multidisciplinares no ambiente natural da criança, ou seja, com aplicação nos ambientes escolares e domiciliar, tem-se que essas coberturas fogem da responsabilidade do plano de saúde, possuindo natureza de serviços pedagógico-educacionais.
Sobre a temática dos autos, não é outro o entendimento desta Corte de Justiça:
EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO POR MEIO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) NO AMBIENTE CLÍNICO. PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA O CONTEXTO ESCOLAR E DOMICILIAR.
AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PLEITO PELO RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. DESCABIMENTO. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821881-34.2022.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/04/2024, PUBLICADO em 16/04/2024) (Grifos acrescidos).
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (ABA).
SENTENÇA
PARCIALMENTE PROCEDENTE. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO PEDIDO DE MAJORAÇÃO DE DANOS MORAIS SUSCITADA DE OFÍCIO. ACOLHIMENTO. PRETENSÃO DEDUZIDA EM CONTRARRAZÕES DO APELO. INADMISSIBILIDADE. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. MÉRITO. PLEITO DE MODIFICAÇÃO DO JULGADO. ACOLHIMENTO PARCIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO. EXCLUSÃO DA INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.
ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA. MANUTENÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO POSTO SE APRESENTAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801603-79.2018.8.20.5121, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 06/02/2024, PUBLICADO em 07/02/2024). (Grifos acrescidos). Dessa forma, uma vez que o tratamento pleiteado extrapola a finalidade do plano de saúde, não se mostra justificável a imposição de seu fornecimento.
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao apelo, mantida a sentença em sua integralidade. Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais, (artigo 85, § 11, do CPC) Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC).
É como voto. Natal, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 26 de Maio de 2025.
