PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801064-09.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo M. G.
L. D.
C. M. Advogado(s): FRANCISCO NADSON SALES DIAS Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUE DETERMINOU O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em rede credenciada ou particular, conforme prescrição médica. A agravante sustenta que o tratamento estaria disponível na rede credenciada e questiona a obrigatoriedade de cobertura integral, pleiteando a revogação da liminar concedida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora do plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário diagnosticado com TEA; (ii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura, com limitação de sessões ou de métodos terapêuticos, configura indevida restrição contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 determina a obrigatoriedade de cobertura de métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente para tratar pacientes diagnosticados com transtornos do desenvolvimento, incluindo TEA, não podendo a operadora do plano de saúde negar ou limitar o tratamento prescrito. O plano de saúde deve assegurar a assistência médico-hospitalar necessária, não podendo restringir as alternativas terapêuticas indicadas pelo profissional de saúde responsável pelo paciente, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
A negativa parcial de cobertura, mediante limitação do número de sessões ou exclusão de técnicas indicadas, configura restrição indevida e abusiva, violando os direitos do consumidor e os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual. O princípio da dignidade da pessoa humana e a proteção à saúde impõem a prevalência do direito do beneficiário ao tratamento adequado sobre o interesse econômico da operadora do plano de saúde.
Presentes os requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora, a manutenção da tutela de urgência se justifica para evitar prejuízo irreparável ao desenvolvimento do paciente.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme as diretrizes estabelecidas pela Resolução Normativa ANS nº 539/2022. A negativa parcial de cobertura, com limitação de sessões ou de técnicas terapêuticas, caracteriza prática abusiva e indevida restrição contratual, violando os direitos do consumidor.
O direito à saúde e a dignidade da pessoa humana prevalecem sobre os interesses econômicos da operadora do plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1053810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17/12/2009; STJ, AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03/04/2014.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, julgando prejudicado o Agravo Interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 16ª Vara Cível de Natal/RN, nos autos de nº 0800090-04.2025.8.20.5001, proposta por Maria Gabriella Lima de Carvalho, representada por Querly Machado da Silva, que concedeu tutela provisória de urgência para determinar que a agravante custeie integralmente o tratamento multidisciplinar da autora, em rede credenciada ou particular, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária limitada a R$ 40.000,00.
Nas razões recursais, a agravante sustenta a inexistência de urgência ou emergência que justifique a medida deferida, além de afirmar que o atendimento necessário já estaria disponível na rede credenciada, não havendo necessidade de custeio em rede particular. Alega, ainda, que a escolha do método terapêutico não pode ser realizada unilateralmente pelo médico assistente, devendo contar com a participação de outros profissionais de saúde, conforme determina a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.
Argumenta, por fim, que a manutenção da decisão acarretará grave prejuízo financeiro e institucional, pleiteando a revogação da liminar deferida. Por conseguinte, pugna pela concessão de tutela antecipada recursal para suspender os efeitos da decisão interlocutória, sustentando a ausência de plausibilidade jurídica do direito pleiteado e o risco de dano irreparável. No mérito, requer seja dado o provimento integral ao presente recurso, a fim de que reste definitivamente cassada a decisão interlocutória ora combatida.
Junta documentos que entende pertinentes para a comprovação de suas alegações. Na decisão de ID 29092680, proferida por este Relator, restou indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, sob o argumento de que “Logo, ao menos a priori, entendo demonstrado o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda”.
Contra o referido decisum foi interposto o Agravo Interno de ID 29599912. A parte recorrida juntou ao caderno processual sua contraminuta recursal, na qual rebate os argumentos utilizados pelo plano de saúde agravante, sob o argumento de que a criança “não teve acesso a metade do tratamento que lhe foi prescrito”, bem como “o deferimento parcial das terapias pode ser considerado uma forma indireta de indeferimento, pois significa que apenas parte do pedido foi aceita, enquanto outra parte foi negada.
No contexto do tratamento de crianças autistas, isso pode ocorrer quando um plano de saúde ou um órgão público concede apenas alguns dos serviços solicitados, restringe a quantidade de sessões ou impõe limitações que não atendem plenamente às necessidades da criança” e, por fim, requer o desprovimento do recurso (ID 29438681). Com vistas dos autos, o Ministério Público, por meio da 7ª Procuradoria de Justiça, emitiu parecer opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto (ID 28886155)
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso interposto. Inicialmente registro que a apreciação do agravo interno interposto pela parte agravante resta prejudicada, na medida em que o Agravo de Instrumento encontra-se apto ao julgamento de mérito, mostrando-se contraproducente sua análise, cujas razões se constitui uma reiteração das razões já apreciadas quando da análise do pleito de suspensividade.
Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar da autora em rede particular, caso não haja prestador credenciado apto. A agravante argumenta que o tratamento está disponível na rede credenciada e que não há justificativa para a imposição de custeio externo, além de questionar a irreversibilidade da medida. Inicialmente cumpre ressaltar que, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).
Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA/Denver” (Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.
De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.
Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).
No caso em debate, a leitura dos autos revela que o menor é beneficiário do Plano de Saúde agravante, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado, consoante Laudo médico colacionado, lhe sendo prescrita, dentre outras medidas terapêuticas, “Terapia ABA com 10h semana; Psicologia com TCC 2x semana; Fonoaudiologia em linguagem 2x/dia; Terapia Ocupacional com I.S. 2x/semana”.
Nesse contexto, observado que o tratamento requerido pelo autor/agravado está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente. Importa enfatizar o acerto da decisão de primeiro grau ao determinar que o tratamento fosse fornecido de forma integral e em ambiente exclusivamente clínico, em rede credenciada e, apenas na ausência ou impossibilidade desta, em rede privada, observando os valores previstos na tabela contratual do plano de saúde.
Tal determinação revela-se em conformidade com o princípio do equilíbrio contratual e com a legislação pertinente, garantindo que o beneficiário receba o tratamento adequado sem impor ônus desproporcional à operadora de plano de saúde. Nesse norte, sopesados os interesses em jogo, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da agravante de custear a terapêutica na forma indicada pelo Juízo de Origem.
Logo, ao menos a priori, entendo demonstrado o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda. Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso interposto, mantendo in totum a decisão vergastada, julgando prejudicado o Agravo Interno. É como voto. Desembargador DILERMANDO MOTA Relator Natal/RN, 31 de Março de 2025.
