PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801183-67.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo
C. H. D. S. P. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA NÃO COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE ABUSO OU ILEGALIDADE NA
DECISÃO. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO DO AGRAVANTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, deferiu tutela provisória para obrigar o custeio de tratamento multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), dentro da rede credenciada ou, na impossibilidade, mediante ressarcimento das despesas realizadas fora da rede.
Estabelecido prazo de cinco dias para cumprimento da medida, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 100.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a imposição à operadora de saúde de custear tratamento fora da rede credenciada diante da alegada insuficiência da rede disponível; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, especialmente a reversibilidade da medida e o perigo de dano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O custeio do tratamento fora da rede credenciada se justifica diante da demonstração, por documentos médicos, da imprescindibilidade e urgência do tratamento multidisciplinar para o quadro clínico do beneficiário com TEA.
4. A jurisprudência consolidada afasta a negativa de cobertura com base em questões formais de rede quando comprovada a necessidade terapêutica específica não suprida pela operadora.
5. A operadora não comprova, de forma específica, a suficiência dos serviços disponibilizados em sua rede, limitando-se a alegações genéricas de que os atendimentos estariam agendados.
6. A alegação de irreversibilidade da medida não se sustenta, pois, sendo possível a restituição dos valores ao final do processo, não se verifica risco de dano grave à operadora.
7. A urgência do tratamento e o direito à saúde do beneficiário justificam a manutenção da medida judicial deferida.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. É legítima a imposição à operadora de plano de saúde de custear tratamento fora da rede credenciada quando comprovada a insuficiência da rede para atender às necessidades específicas do beneficiário.
2. A possibilidade de ressarcimento afasta o argumento de irreversibilidade da tutela de urgência que impõe obrigação de fazer à operadora.
3. A urgência do tratamento e o direito à saúde do paciente justificam a concessão de medida antecipatória devidamente fundamentada. Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º e 196.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer da Décima Sétima Procuradoria de Justiça, conhecer do agravo de instrumento e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de liminar c/c indenização por danos morais n. 0884125-28.2024.8.20.5001 ajuizada por
C. H. DA S. P., representado por
L. C. F. P., deferiu o pedido de tutela provisória para determinar que a operadora custeasse o tratamento solicitado ao autor dentro de sua rede própria ou credenciada ou, na impossibilidade, arcasse com o ressarcimento das despesas realizadas pelo agravado fora da rede credenciada. Foi fixado prazo de cinco dias para cumprimento da determinação, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada ao montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais).
A agravante alegou que a parte agravada, em razão do seu quadro clínico de autismo, teria sido indicada para tratamentos multidisciplinares. Sustentou que a operadora realizou os agendamentos necessários, contudo, a parte agravada alegou que os atendimentos não estavam sendo cumpridos de forma integral, conforme solicitado. A agravante argumentou que disponibiliza os tratamentos dentro de sua rede credenciada e que a decisão judicial impõe obrigação desproporcional, ao exigir o custeio de atendimentos particulares escolhidos unilateralmente pela parte agravada.
Sustentou, ainda, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que a operadora deve disponibilizar profissionais aptos ao tratamento indicado, sem a obrigatoriedade de custeio de metodologia específica, ponderando que a indicação do tratamento deve passar pela análise dos profissionais da equipe multidisciplinar da operadora. Alegou também inexistência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, apontando que a decisão judicial impõe risco de irreversibilidade da medida, visto que os custos não poderiam ser restituídos caso a sentença de mérito fosse favorável à operadora e, por fim, que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação, razão pela qual requereu a concessão de efeito suspensivo.
Decisão de indeferimento do pedido de efeito suspensivo (Id 29261638). Contrarrazões apresentadas no Id 30166063. Instada a se pronunciar, a Décima Sétima Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento (Id 30255212).
É o relatório.
VOTO
Conheço do recurso. Conforme relatado, a parte recorrente pugnou pela concessão de efeito suspensivo à decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar voltado ao agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A controvérsia gira em torno da legalidade da obrigação imposta à operadora de saúde para custear o tratamento indicado ao autor, inclusive fora de sua rede credenciada, sob o argumento de que a cobertura ofertada pela operadora não atende de forma satisfatória às necessidades terapêuticas do paciente.
Com efeito, a decisão agravada foi proferida com base em documentos médicos que apontam a imprescindibilidade e urgência do tratamento multidisciplinar para garantir a evolução clínica do beneficiário. Em casos como este, o entendimento firmado em julgados reiterados reconhece que a negativa de cobertura, especialmente com base em questões formais de rede, não se sustenta diante da necessidade comprovada do tratamento.
Além disso, o argumento de que o deferimento da tutela poderia gerar dano irreversível à operadora não se sustenta, haja vista a possibilidade de restituição de valores ao final do processo, mediante eventual improcedência do pedido principal, o que afasta a tese de irreversibilidade da medida. A operadora também não apresentou prova inequívoca de que os serviços oferecidos em sua rede credenciada seriam suficientes ou compatíveis com as necessidades específicas do agravado, limitando-se a afirmar, genericamente, que os atendimentos estariam disponíveis.
A urgência e a gravidade do quadro clínico do beneficiário justificam a manutenção da decisão agravada, que está devidamente fundamentada e alinhada ao direito fundamental à saúde, insculpido no art. 6º e art. 196 da Constituição Federal. Por todo o exposto, em consonância com o parecer da Décima Sétima Procuradoria de Justiça, conheço do agravo de instrumento e nego-lhe provimento. Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.
É como voto. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 2 de Junho de 2025.
