PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801187-07.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo M. T. D. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS
EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTOS COBERTOS. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUE DETERMINOU CUSTEIO INTEGRAL DAS TERAPIAS RECOMENDADAS POR EQUIPE MÉDICA. AGRAVO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar que o plano de saúde custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme indicado por laudo médico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em determinar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear integralmente as terapias recomendadas, apesar de algumas não constarem do rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, porém admite mitigação quando não há substituto terapêutico eficaz, e a necessidade do tratamento é comprovada por laudos médicos.
4. No caso concreto, restou comprovada a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar para o pleno desenvolvimento do agravado, diagnosticado com TEA, conforme o registro apresentado.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE 5.Conhecido e desprovido o recurso. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS é taxativo, mas admite mitigação quando comprovada a eficácia do serviço, a necessidade médica e a inexistência de substituto terapêutico eficaz." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 537; CDC, art. 51; Resolução Normativa nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.063.148/SP; AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do 16º Procurador de Justiça, Arly de Brito Maia, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (ID 29120419) em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que deferiu, parcialmente, o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida, no prazo de 5 dias, a contar de sua intimação, autorize e custeie a realização das terapias prescritas para o autor, quais sejam: Terapia ABA – 20h por semana; Psicoterapia – 2h por semana; Psicomotricidade – 1x por semana; Fonoterapia (PECS, PAC, PROMPT) e linguagem – 2h por semana; Terapia ocupacional com Integração Sensorial – 2h por semana; Psicopedagogia – 2h por semana, sem limites de sessões, conforme laudo médico de id.138099328, com profissionais que integram sua rede credenciada, informando a autora aonde serão realizadas as terapias após o dia 20/12/2024.
Em relação a terapia nutricional, esta deverá ocorrer 1 (uma) vez por mês, também com profissional da rede credenciada. Em suas razões, aduz que não há qualquer restrição quanto aos eventos previstos no Rol da ANS, pois os serviços são oferecidos de forma adequada e satisfatória, passando pelo crivo de sua equipe de profissionais exatamente qual a terapia que se amolda ao caso concreto, na forma da orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que toda a assistência vem sendo disponibilizada pelo plano de saúde sempre que solicitado.
Afirma que o caso em tela trata-se, tão somente, da vontade da parte adversa em realizar os atendimentos de forma particular, em clínica credenciada, com profissionais de sua preferência, o que não deve prosperar, sobretudo pelo fato da existência de rede apta, profissional habilitado e disponíveis de forma ilimitada. Ao final requer, liminarmente, a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja dado provimento integral ao recurso a fim de que reste definitivamente cassado o decisum combatido.
Preparo recolhido (ID 29121026). O pedido de suspensividade restou indeferido (ID 29189979). Em sede de contrarrazões (ID 30041026), a parte agravada refutou os argumentos recursais e pugnou pelo desprovimento do recurso. Com vistas dos autos, o 16º Procurador de Justiça, Arly de Brito Maia, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 30230817).
É o relatório.
VOTO
Conheço do recurso porque preenchidos os requisitos de admissibilidade, especialmente sendo hipótese do rol taxativo do art. 1.015 do Código de Processo Civil. No caso em estudo, M. T. D. F., representada por sua genitora JULIENE TARGINO DA SILVA ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA afirmando ser usuária do plano de saúde demandado desde 05/07/2022, cobertura ambulatorial e hospitalar, acomodação enfermaria e sem carências a cumprir, e que os pagamentos são feitos de forma mensal.
Diz ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista pelo médico neurologista infantil, Dr. Herbert Clemente Dore – CRM/RN 1841, o qual prescreveu diversas terapias, a saber: • Terapia ABA – 20h por semana; • Psicoterapia – 2h por semana; • Psicomotricidade – 1x por semana; • Fonoterapia (PECS, PAC, PROMPT) e linguagem – 2h por semana; • Terapia ocupacional com Integração Sensorial – 2h por semana; • Terapia nutricional – 2h por semana; • Psicopedagogia – 2h por semana.
Destaca que desde o primeiro laudo médico vem enfrentando diversas dificuldades junto à demandada para ter o seu tratamento fornecido conforme prescrição, principalmente em relação à carga horária e às metodologias. Assevera que recentemente a parte ré direcionou o tratamento para a Clínica Cubo Mágico e ao procurador o referido prestador, foi surpreendida com a autorização apenas parcial do seu tratamento, conforme atesta a declaração emitida pela própria clínica credenciada e preferiu aceitar, pois o “pouco é melhor do que nada”, contudo em 20/10/2024, foi novamente surpreendida com a declaração do descredenciamento da referida clínica e que os atendimentos seriam mantidos apenas até o dia 20/12/2024, situação em nada contribui para a evolução da menor com autismo, que necessita manter a regularidade e a frequência recomendada do tratamento.
Alega que após sucessivas tentativas de resolver a questão administrativamente, a fim de que a operadora de plano de saúde indicasse eventual clínica que ira dar continuidade aos atendimentos, a situação permaneceu inalterada. Bom destacar que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (artigo 3º, § 2º), conforme disposição da Súmula 608 do STJ, qual seja, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. Examinando o caderno digital, vejo que existe laudo médico datado de 04/11/2024 (ID 138099328) informando que a paciente é uma criança de 6 anos, com TEA, TOD, TDAH, sendo prescritas as seguintes terapias: “- 4 sessão(es) de ABA de 1 hora cada - 1 sessão(es) de fonoaudiologia de 40 minutos; - 2 sessão(es) de psicologia de 40 minutos; - 1 sessão(es) de psicomotricidade de 40 minutos; - 1 sessão(es) de psicopedagogia de 40 minutos; - 1 sessão(es) de terapia alimentar de 40 minutos; - 1 sessão(es) de terapia ocupacional de 40 minutos”.
Conforme dito supra, a relação existente entre as partes é de natureza consumerista e decorre de um contrato de adesão, razão pela qual deverão incidir na espécie as regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor. Logo, a meu ver, não pode a operadora de plano de saúde excluir da cobertura contratual estes ou aqueles tratamentos, considerando tão somente o seu interesse. Uma vez contratada assistência em saúde, é dever da entidade fornecer cobertura integral, independente da presença do procedimento indicado em lista da ANS, cuja taxatividade é mitigada, consoante precedentes recentes desta Corte: “EMENTA: CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ASPECTO AUTISTA. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO QUE ASSISTE AO MENOR INDICANDO O TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL COM MÉTODO ABA, ALÉM DE TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMILICAR. RELAÇÃO DE CONSUMO.
PREVISÃO NA RN 465/2021. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0872483-97.2020.8.20.5001, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/10/2024, PUBLICADO em 07/11/2024) ” *grifei “
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA COM DEFICIT COGNITIVO ASSOCIADO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO ATRAVÉS DO MÉTODO ABA COM FONOAUDIOLOGIA COM ESPECIALIDADE EM LINGUAGEM, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICÓLOGO, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE.
CONCLUSÃO PRECISA DO DIAGNÓSTICO. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO POR PARTE DA OPERADORA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804372-87.2024.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 25/09/2024) ” *destaquei Importante registrar o entendimento firmando no julgamento do Recurso Especial nº 1.639.018, da Terceira Turma, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no sentido de que “decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual”.
Nessa toada, em se tratando de contrato de adesão em cujas cláusulas exista abusividade, impõe-se a aplicação do artigo 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código Consumerista: “Art.
51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: […]
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. […] §1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: […]” Como bem pontuado pelo Ilustre 16º Procurador de Justiça, é cediço que a saúde, segundo preconizado no art. 196 da Carta Magna, “é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Dessa forma, a Resolução Normativa nº 539 da ANS estabeleceu a obrigatoriedade, a partir de 1º de julho de 2022, da “cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente” para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA).
Destarte, entendo que somente o especialista que acompanha de perto o paciente é capaz de indicar, com segurança, a melhor opção para a recuperação da sua saúde, sendo defeso a negativa ou mesmo a limitação em quantidade e tipo de assistência, sobretudo quando plenamente justificada pelo estado clínico encontrado. Logo, a limitação do custeio e a descontinuidade do tratamento multidisciplinar representam grave ameaça ao desenvolvimento e à saúde do agravante, que, por ser diagnosticado com TEA, necessita de acompanhamento contínuo e integral para garantir avanços cognitivos, motores e sociais.
Assim, diante da indicação expressa e fundamentada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, a atenção multidisciplinar em objeto se mostra imprescindível, incluindo a psicopedagogia e psicomotricidade, via de consequência, inarredável a obrigação da ré em promover a assistência mesmo não havendo profissional habilitado para utilização do método prescrito, devendo, pois, em tais casos, custear os serviços.
Ainda, no que concerne a legislação específica aos portadores de Transtorno do Aspecto do Autismo (TEA), a Lei nº 12.764/2012 institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e dispõe que a pessoa portadora de TEA tem direito ao acesso a tratamento com equipe multiprofissional que atenda às suas necessidades, nos seguintes termos: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: b) o atendimento multiprofissional”; Pois bem. Este Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação quando demonstrada a necessidade médica específica e a ausência de substituto terapêutico eficaz, conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) em diversas oportunidades, por exemplo: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO -
DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE AUTORA.
1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez:
1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
2. Ressalta-se, ainda, em relação ao precedente específico da Segunda Seção deste STJ para o tratamento de transtornos do espectro autista (TEA), que a presente demanda busca cobertura de outros tratamentos - equoterapia, além daqueles tratados no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 2.063.148/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
INDENIZAÇÃO.
1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
5. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito.
6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).
7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
8. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.
9. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) Portanto, verifica-se que a decisão que concedeu a tutela de urgência encontra-se em consonância com a legislação aplicável e com a jurisprudência dominante, especialmente no que se refere à proteção do direito à saúde e ao desenvolvimento pleno da criança, bem como à aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor.
Enfim, com esses fundamentos, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo a decisão atacada em todos os seus termos. É como voto. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 22 de Abril de 2025.
