PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801309-20.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo A.
C. S. S. Advogado(s): FRANCISCO NADSON SALES DIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TEA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.
DECISÃO
FUNDAMENTADA EM DOCUMENTOS MÉDICOS. LIMITAÇÃO INDEVIDA PELO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde custeie tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
2. A decisão recorrida fundamentou-se em documentos médicos que demonstram a necessidade do tratamento especializado, incluindo terapias específicas e contínuas, essenciais ao desenvolvimento do paciente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode limitar ou negar a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para paciente com TEA, sob a alegação de existência de rede credenciada.
2. Discute-se, ainda, se a decisão que determinou o custeio do tratamento é passível de reforma, considerando os princípios da continuidade terapêutica e da proteção ao consumidor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A decisão recorrida está em conformidade com a legislação consumerista e os princípios que garantem o acesso ao tratamento adequado, especialmente em se tratando de condição de saúde que demanda continuidade terapêutica.
5. A documentação médica comprova a necessidade de terapias específicas e contínuas, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
6. A mera alegação de existência de rede credenciada não afasta a obrigação de custeio, quando não demonstrado que os serviços oferecidos atendem às particularidades do tratamento recomendado.
7. O plano de saúde não pode limitar ou modificar arbitrariamente o tratamento prescrito por médico habilitado, sobretudo em situações que envolvem risco de agravamento do quadro clínico do paciente.
8. A legislação aplicável, incluindo a Lei nº 9.656/1998, a Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa ANS nº 465/2021, assegura a cobertura obrigatória de tratamentos para pacientes com TEA, desde que prescritos por profissional médico.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), não podendo limitar arbitrariamente o acesso às terapias indicadas. A existência de rede credenciada não afasta, por si só, a obrigação de custeio quando não demonstrado que os serviços oferecidos são adequados às especificidades do tratamento recomendado. ______________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196;
L. nº 9.656/1998, art. 10;
L. nº 12.764/2012, arts. 2º, inc. III, e 3º, inc. III, alíneas "b" e "c"; CPC, art. 302; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 19.03.2019; TJRN, AI nº 0818314-89.2024.8.20.0000, Rel. Juiz Roberto Guedes (convocado), 2ª Câmara Cível, j. 25.03.2025.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o Parecer Ministerial, conhecer do agravo interposto, para, no mérito, julgá-lo desprovido, nos termos do voto do relator.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da Ação Ordinária nº 0801838-71.2025.8.20.5001, o qual deferiu parcialmente a tutela antecipada da seguinte forma: “Ante o exposto, com fundamento nos dispositivos legais citados, defiro parcialmente a antecipação da tutela requerida para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento da autora com as terapias: Terapia fonoaudióloga em estimulação de fala e da comunicação e não verbal – 1h/semana; Psicoterapia comportamental (ABA) com profissional capacitado supervisionado com psicólogo especialista em ABA – 20h/semana, apenas em ambiente; Terapia Ocupacional com ênfase em I.S. - 1h/semana; Musicoterapia – 1h/semana; Terapia clínico alimentar com nutricionista especializada em seletividade alimentar – 1h/semana, em outra clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, no prazo máximo de 120 (cento e vinte) horas, sob pena de bloqueio via sisbajud do montante necessário à realização da referida terapia na quantidade citada, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência.” O recorrente alega que “... acaso recaia o pensamento que houve negativa para o tratamento de saúde da paciente, a empresa requerida teria que cumprir os termos do artigo 10 da Resolução Normativa – RN n° 395/2016 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, expediria documento escrito denominado “Termo de Indeferimento”, no qual lançaria as razões pelas quais teria negado atendimento ao beneficiário, entregando-lhe em mãos o indeferimento ...” Explica que “... importante ressaltar que a atuação da Hapvida está vinculada à regulação do Governo Federal através da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, autarquia federal reguladora do referido setor de saúde.
As coberturas são estabelecidas pela ANS, conforme previsto no Rol de Procedimentos determinados pela Resolução Normativa n° 465/2021, sob o amparo da Lei Federal n° 9.656/1998.” Destaca que “A Resolução Normativa 465/2021, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, referência básica para cobertura assistencial mínima, assim dispõe, em seu artigo 1º, § 2º: “A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT.” Anuncia que “A referida determinação da Agência Reguladora, em consonância com a própria legislação pátria, decorre do fato de que, ao firmar a avença de plano de saúde, o beneficiário contrata a prestação de serviços médico-hospitalares dentro da rede credenciada fornecida pela modalidade escolhida, não sendo obrigatória a cobertura de serviços realizados por profissionais/estabelecimentos não conveniados quando a Operadora de plano de saúde possui prestadores em sua rede credenciada.” Aduz que “... a escolha do profissional/prestador é direito do cliente/responsável, DENTRO DA RELAÇÃO DE CONVENIADOS DA OPERADORA; no entanto, por escolha própria, o beneficiário pode optar por profissional/prestador não contemplado na referida lista, FICANDO, ASSIM, RESPONSÁVEL PELO ÔNUS INERENTE À SUA PREFERÊNCIA.” Discorre sobre a necessária concessão do efeito suspensivo.
Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo. Foi proferido despacho mandando intimar a parte para que mesma contestasse a ação no prazo de 15 dias, porém, esta quedou-se inerte, conforme certidão (ID 30222897) Instado a se manifestar, o Ministério Público, através da 16ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do presente agravo (ID 30478752).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, voto pelo conhecimento do agravo de instrumento. Cinge-se o mérito do recurso em se perquirir sobre o acerto da decisão a qual deferiu a tutela de urgência requerida pela parte agravada. No caso em questão, vislumbro ser impossível o acolhimento da pretensão recursal. Objetivando evitar repetição desnecessária, e porque absolutamente pertinentes, acolho, como razões de decidir, os argumentos lançados pelo Ministério Público: (...) É incontroverso que a agravado é usuária do plano de saúde oferecido pela agravante e necessita de todo o tratamento multidisciplinar, sob pena de agravamento do quadro clínico e atraso no seu desenvolvimento, conforme tratamento prescrito por médico credenciado nos quadros da agravante (ID 14002985 dos autos originários).
Em outras palavras, é assegurado ao consumidor usuário do plano de saúde a cobertura médica de todos os serviços contratados, preferencialmente dentro dos profissionais habilitados credenciados ou contratados pela operadora do plano de saúde, quando presente nos quadros. Apenas na hipóetse de a operadora não disponibilizar tais profissionais deve arcar integralmente com o custeio do profissional contratado fora da rede credenciada.
O entendimento consolidado na jurisprudência, inclusive com precedentes deste TJ/RN e do c. STJ, é no sentido de que o plano de saúde pode até estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento indicado para as patologias cobertas, quando prescrito por profissional médico habilitado. Ao dispor sobre planos e seguros de saúde, a Lei 9.656/98 impõe em seu artigo 10, a cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID
10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, incluindo-se, aí, o autismo infantil (CID10: F84.0). Além disso, é de se observar que a Lei n.º 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece em seus artigos 2°, inciso III, e 3°, inciso III, alíneas "b" e “c”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao pacientediagnosticado com autismo, prevendo expressamente como direito da pessoa com transtorno do espectro autista o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde.
JÁ o art. 6º da Resolução Normativa ANS n.º 465 de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, com a redação dada pela Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022, dispõe: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Com efeito, a partir da edição da Resolução Normativa ANS n.º 465 de 2021 todos os procedimentos que envolvam o tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, passaram a ser de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, sem qualquer exceção ou limitação, desde que indicada pelo médico que assiste o paciente/usuário. No caso em exame, a documentação médica comprova a necessidade de tratamento terapeuticos e respectivas frequências semanais.
Portanto, abusiva a negativa de tratamento essencial ao diagnóstico do paciente, o qual possui cobertura contratual pelo plano de saúde. (...) No particular, consoante decidiu o Juízo de primeira instância, é necessário respeitar o contrato firmado entre as partes, assegurando-se a cobertura das terapias indicadas na rede credenciada, salvo comprovada inexistência de prestador habilitado para o tratamento específico.
Insta destacar que a mera disponibilização de clínica credenciada, por si só, não é suficiente para configurar a capacitação em relação ao tratamento necessário ao beneficiário. Harmonicamente:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.
DECISÃO
FUNDAMENTADA EM DOCUMENTOS MÉDICOS. LIMITAÇÃO INDEVIDA PELO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. […]
III. RAZÕES DE DECIDIR3. A decisão recorrida fundamentou-se em documentos médicos que demonstram a necessidade do tratamento especializado, o que justifica a obrigação de custeio imposta à operadora.4. A mera alegação da operadora de que há profissionais credenciados não afastou a urgência do tratamento indicado nem comprovou que os serviços oferecidos atenderam às particularidades do caso concreto.
5. O plano de saúde não pode, arbitrariamente, limitar ou negar tratamento prescrito por profissional médico habilitado, sobretudo em situações que exigem terapias contínuas e específicas para a manutenção da qualidade de vida do beneficiário.6. A decisão impugnada está em conformidade com a legislação consumerista e os princípios que garantem o acesso ao tratamento adequado, especialmente em se tratando de condição de saúde que demanda continuidade terapêutica.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:1. O plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), não podendo limitar arbitrariamente o acesso às terapias indicadas.2. A existência de rede credenciada não afasta, por si só, a obrigação de custeio quando não demonstrado que os serviços oferecidos são adequados às especificidades do tratamento recomendado. (TJRN – AI nº 0818314-89.2024.8.20.0000, Relator: Juiz Roberto Guedes (convocado), Segunda Câmara Cível, julgado em 25/03/2025, publicado em 25/03/2025) – Grifou-se Destarte, não cabe ao plano de saúde limitar ou modificar o tratamento prescrito por médico que acompanha o paciente, pois o que se deve buscar, nestes casos, é procurar, de modo satisfatório, os meios adequados para garantir o restabelecimento da saúde do paciente.
Na hipótese trazida aos autos, revela-se inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a manutenção e a cobertura do tratamento da criança com os profissionais que já assistem, porquanto a mudança implicaria atraso ou regressão no tratamento que vem sendo ofertado a contento a paciente. A propósito, é conhecimento comum que por apresentarem comportamentos restritivos e repetitivos, os meros aborrecimentos do cotidiano podem gerar crises descomunais na criança com TEA.
Equitativamente, a mudança do seu tratamento multidisciplinar pode vir a lhe causar prejuízos irreparáveis, sendo fundamental, em tais casos, um ambiente de segurança e familiaridade em torno do paciente. Desse modo, uma vez prescritas as terapias pelo médico assistente, tais como: Terapia fonoaudióloga em estimulação de fala e da comunicação e não verbal – 1h/semana; Psicoterapia comportamental (ABA) com profissional capacitado supervisionado com psicólogo especialista em ABA – 20h/semana; Terapia Ocupacional com ênfase em I.S. - 1h/semana; Musicoterapia – 1h/semana; Terapia alimentar com nutricionista especializada em seletividade alimentar – 1h/semana, estas devem serem respeitadas, em razão do irreparável prejuízo que pode causar a parte agravada.
Por fim, estão presentes o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, verdadeiros representativos do periculum in mora. Nesse ínterim, vê-se que o tratamento pleiteado se afigura necessário ao melhor tratamento à agravada, e eventual recusa pode trazer prejuízo à sua saúde e vida, destacando-se que o relatório médico supramencionado atesta a necessidade do tratamento. Ressalta-se que, ao contrário do que argumenta a agravante, não configurada a irreversibilidade dos efeitos da decisão, nos termos do art. 302 do Código de Processo Civil, haja vista que, no caso de improcedência da pretensão autoral, o plano de saúde pode cobrar os valores despendidos com o tratamento em questão.
Assim, não merece reforma a decisão guerreada.
Ante o exposto, em consonância com o Parecer Ministerial, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso de agravo de instrumento interposto, mantendo a decisão recorrida. É como voto. Natal/RN, 21 de Julho de 2025.
