PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801434-85.2025.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo J. M. A. D. M. e outros Advogado(s): ANTONIO MARCOS COSTA DE OLIVEIRA Agravo de Instrumento nº 0801434-85.2025.8.20.0000 Agravante: Humana Assistência Médica Ltda Advogado: Dr.
Marcus Vinicius de Albuquerque Barreto Agravado: J. M. A. D. M., rep. pela genitor Joseilma Araújo da Silva Advogado: Dr. Antônio Marcos Costa de Oliveira Relator: Desembargador João Rebouças Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). ÔNUS DA PROVA. INVERSÃO EM FAVOR DO CONSUMIDOR.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a autorização e o custeio de exame prescrito por médico assistente da parte agravada. A operadora alegou que o exame não estaria em conformidade com as Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que sua cobertura não seria obrigatória.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: a) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a exame prescrito por médico assistente sob a alegação de não cumprimento das diretrizes da ANS; e b) estabelecer quem detém o ônus da prova quanto à necessidade do exame diante da inversão prevista no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde configura relação de consumo, sendo regida pelo CDC, conforme o art. 14 e a Súmula 608 do STJ, que determina sua aplicação aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por autogestão.
4. O julgamento dos Embargos de Divergência no REsp nº 1.886.929/SP estabeleceu que o rol da ANS é taxativo, mas não excludente, permitindo a cobertura de procedimentos não listados caso preencham requisitos técnicos, entendimento posteriormente superado pela Lei nº 14.454/2022.
5. No caso concreto, o exame requerido está incluído no rol da ANS e sua realização visa ao diagnóstico de enfermidade coberta pelo plano de saúde, razão pela qual sua negativa de cobertura se revela indevida.
6. Em se tratando de relação consumerista, aplica-se a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, conforme o art. 6º, VIII, do CDC, cabendo à operadora demonstrar que o exame não atende às diretrizes da ANS ou é desnecessário ao diagnóstico pretendido, ônus do qual não se desincumbiu.
7. A jurisprudência consolidada dos tribunais estaduais reafirma que planos de saúde não podem interferir na prescrição médica, devendo garantir a cobertura de exames essenciais ao diagnóstico e tratamento de enfermidades abrangidas pelo contrato.
IV.
DISPOSITIVO
8. Conhecimento e desprovimento do recurso e agravo interno prejudicado. ____________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VIII, 14, 18, § 6º, III, e 20, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022). Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 09/06/2022; TJRN, AI nº 0814196-07.2023.8.20.0000, Rel. Des.
João Rebouças, j. 15/03/2024; TJMG, AC nº 1.0000.22.075677-9/001, Rel. Des. Rogério Medeiros, j. 10/11/2022; TJSP, AC nº 1027843-82.2021.8.26.0196, Rel. Des. Fernando Reverendo Vidal Akaoui, j. 13/04/2023; TJPR, AC nº 0000875-08.2022.8.16.0024, Rel. Des. Ana Claudia Finger, j. 22/05/2023.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, julgando prejudicado o agravo interno interposto, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Humana Assistência Médica Ltda. em face da decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Caicó que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0800128-07.2025.8.20.5101 ajuizada por J. M. A. D. M., rep. pela genitor Joseilma Araújo da Silva, deferiu a liminar determinando que a agravante “autorize, no prazo de 10 dias, a realização do exame sequenciamento completo do EXOMA, conforme requerido (ID 139982311), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), até ulterior decisão".
Em suas razões, aduz a agravante que "não há cláusula contratual ou dispositivo legal que imponha à agravante a obrigação de fornecer cobertura ao procedimento/tratamento solicitado pela parte agravada, pois a despeito de estar previsto no ROL da ANS, necessita obedecer aos critérios das Diretrizes de Utilização para ser de cobertura obrigatória, o que não foi verificado in casu". Sustenta que "a pretensão autoral de obter cobertura a Sequenciamento Completo de Exoma vai de encontro ao contrato e à diretriz nº 110 da DUT, observa-se que a negativa da ré se deu de forma legítima, não havendo de se falar, no caso dos autos, em violação a qualquer dispositivo legal, norma regulamentar ou cláusula contratual".
Ressalta que agiu legitimamente ao negar cobertura ao procedimento/tratamento requerido pela parte agravada, não havendo de se falar, no caso dos autos, em violação a qualquer dispositivo legal, norma regulamentar ou cláusula contratual. Assevera que a tutela de urgência deferida é irreversível, porque representa custo elevado e que gerará prejuízo que a parte agravada não terá condições de suportar, caso a medida liminar venha a ser reformada por ocasião da sentença.
Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento deste a fim cassar definitivamente a decisão interlocutória recorrida. Indeferimento do pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (Id 29196632). Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 29943605). A 6ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 30032569).
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se a análise deste recurso acerca da viabilidade de ser cassada a decisão agravada e afastada a responsabilidade da parte agravante autorizar e custear o exame médico em questão. Sobre a questão, cumpre-nos observar que a relação jurídica existente entre as partes possui natureza consumerista e se adequa aos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, nos termos do art. 14 do CDC.
Além disto, a Súmula 608 do STJ dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Outrossim, considerando a relação de consumo, mister ressaltar que os arts. 18, §6º, III e 20, §2º, do CDC estabelecem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. Com efeito, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso precise, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao tratamento e restabelecimento da sua saúde.
Feitas essas considerações, vale salientar que, no julgamento dos Embargos de Divergência no REsp nº 1886929/SP, do dia 09/06/2022, pelo Colendo STJ, apesar deste ter estabelecido que o “Rol da ANS” é taxativo, ele não seria limitativo, deixando em aberto a possibilidade de utilização de outros tratamentos, desde que preenchidos os seguintes requisitos: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências”, dentre outros.
Após esse julgamento, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/1998, dada pela Lei nº 14.454/2022, de 21/09/2022, que estabelece em seu art. 10, §13, que na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, há obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Nesses termos, diante da modificação legislativa promovida, verifica-se que o entendimento firmado pelo Colendo STJ restou superado quanto à taxatividade do rol da ANS.
No entanto, esta mesma norma estabeleceu, em contrapartida, novos requisitos para a obrigatoriedade da cobertura por parte das operadoras de saúde. Destarte, da atenta leitura do processo, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora me é permitida, entendo que a probabilidade do direito pleiteado (fumus boni iuris) não restou evidenciada, porquanto não prospera a alegação de que o procedimento requerido não está em consonância com a DUT vigente.
De fato, a parte agravante não faz prova de que o exame requerido pela paciente não preenche os requisitos das diretrizes da ANS ou que é desnecessário ao diagnóstico pretendido pelo médico que a assiste. Frise-se que por tratar-se de relação consumerista, ocorre a distribuição dinâmica do ônus da prova em favor do consumidor, ora parte Agravada, com base no art. 6º, VIII, do CDC, atribuindo ao plano de saúde a obrigação de provar que o consumido não se adequa às diretrizes de utilização (DUT) da ANS, em relação ao exame prescrito pelo médico que assiste a paciente.
Corroborando com esse entendimento, citam-se os seguintes julgados: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO EXAME “MTFHR e ANÁLISE MOLECULAR DNA DO GENE PAI – 1”. SUCESSIVAS PERDAS GESTACIONAIS. ALEGAÇÃO DE QUE O EXAME NÃO ESTÁ CONTIDO NO ROL DA ANS. INVIABILIDADE. EXAME CONSTANTE DESTA LISTA. OBRIGATÓRIA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS FORA DO ROL DA ANS QUANDO COMPROVADA EFICÁCIA BASEADA EM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COM RECOMENDAÇÃO PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (CONITEC) OU DE APENAS UM ÓRGÃO INTERNACIONAL DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE RECONHECIDO NACIONALMENTE.
LEI Nº 9.656/1998 COM REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/2022. RELAÇÃO CONSUMERISTA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA EM FAVOR DO PACIENTE PARA QUE O PLANO DE SAÚDE COMPROVE O NÃO ATENDIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DO EXAME OU QUE ESTE É DESNECESSÁRIO AO DIAGNÓSTICO PRETENDIDO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. INOCORRÊNCIA NESTE CASO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. - Aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/1998, dada pela Lei nº 14.454/2022, de 21/09/2022, que estabelece em seu art. 10, §13, que na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, há obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” - Evidenciado que sendo prescrito exame pelo Médico que assiste o paciente, com a finalidade de diagnóstico de doença coberta pelo Plano de Saúde e indicação do tratamento adequado, para negar a cobertura do exame, sendo hipótese de relação consumerista, caberá ao Plano de Saúde provar que o paciente não atende as diretrizes de utilização (DUT) do exame ou que este é desnecessário ao diagnóstico pretendido pelo médico que assiste o paciente” (TJRN - AI nº 0814196-07.2023.8.20.0000 - De Minha Relatoria - 3ª Câmara Cível - j. em 15/03/2024). “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - EXAME SOLICITADO POR MÉDICO ASSISTENTE - SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA - PREVISÃO NO ROL DE REFERÊNCIA DA ANS - DUT 110 - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
Ausente cláusula contratual excluindo a cobertura do procedimento solicitado pelo autor, presente no rol de procedimentos da ANS, e não comprovado que o segurado não preenche eventual diretriz da ANS, impõe-se o reconhecimento do direito do segurado ao exame indicado por profissional habilitado. Considerando que o exame era imprescindível para diagnóstico da enfermidade do autor, a fim de preservar a saúde do paciente e melhorar sua qualidade de vida, é inviável que a seguradora invoque ausência de atendimento a diretriz da ANS da qual o autor sequer teve conhecimento, mostrando-se tal conduta e eventual cláusula contratual restritiva abusivas, pois incompatíveis com a boa-fé e equidade, além de restringir direitos inerentes à natureza do contrato, em contrariedade com o art. 51, § 1º, II, do CDC.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, foi superado com a publicação da Lei 14.454/2022, a qual estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde. Constatado que o exame de sequenciamento do Exoma é essencial para diagnóstico e indicação do tratamento adequado para a enfermidade do autor, sendo certo que o plano de saúde pode limitar as doenças que terão cobertura, mas não os respectivos tratamentos, notando-se ainda que o procedimento está previsto no rol de referência da ANS em caso de dúvidas acerca da doença do paciente, impõe-se reconhecer que indevida a recusa da operadora de saúde na cobertura do exame.” (TJMG – AC nº 1.0000.22.075677-9/001 (0038440-48.2017.8.13.0223) – Relator Desembargador Rogério Medeiros – 13ª Câmara Cível – j. em 10/11/2022 – destaquei). “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Cobertura assistencial – Recusa da requerida em custear exame de Sequenciamento Completo de Todos os Éxons do Genoma Humano (Exoma) - Alegação de que não foram atendidas as diretrizes de utilização (DUT) do rol da ANS - Sentença que condenou a operadora a providenciar a realização do exame - Inconformismo - Súmulas 96 e 102 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Precedentes recentes de todas as Câmaras da Subseção de Direito Privado I a reconhecer a abusividade da recusa de autorização para exame de sequenciamento genético em pacientes acometidos de doenças cobertas pelo plano de saúde – Sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP – AC nº 1027843-82.2021.8.26.0196 – Relator Desembargador Fernando Reverendo Vidal Akaoui – 7ª Câmara de Direito Privado – j. em 13/04/2023 – destaquei). “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ASMA GRAVE. PACIENTE IDOSA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM IMUNUBIOLÓGICO MEPOLIZUMABE (NUCALA). COBERTURA DE TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA PREVISTA NA LISTAGEM DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NEGATIVA SOB A JUSTIFICATIVA DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE NÃO SE ENQUADRAR NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PROVAS DO ATENDIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS NÃO DESCONSTITUÍDAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADA. INDICAÇÃO EXPRESSA NA BULA PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE E PRESCRIÇÃO DE APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA EM AMBIENTE HOSPITALAR. RECUSA INDEVIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.” (TJPR – AC nº 0000875-08.2022.8.16.0024 – Relatora Desembargadora Ana Claudia Finger – 8ª Câmara Cível – j. em 22/05/2023 – destaquei). Destarte, resta evidenciado que, sendo prescrito exame pelo médico que assiste a paciente, com a finalidade de diagnóstico de doença coberta pelo plano de saúde e indicação do tratamento adequado, para negar a cobertura do exame, sendo hipótese de relação consumerista, caberá ao agravante provar que o paciente não atende as diretrizes de utilização (DUT) do exame ou que este é desnecessário ao diagnóstico pretendido pelo médico que assiste a paciente, não tendo logrado êxito neste momento.
Ademais, conforme o próprio Plano de Saúde Agravante informa o exame está previsto no rol da ANS, bem como, da leitura do processo originário vislumbra-se que este tem o objetivo de diagnóstico da enfermidade e indicação do tratamento adequado para a parte agravada, devendo, portanto, prevalecer a prescrição do profissional médico, porque não cabe aos planos de saúde exercerem ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento indicado.
Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Agravo Interno prejudicado. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 22 de Abril de 2025.
