PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador João Rebouças Agravo de Instrumento nº 0801475-52.2025.8.20.0000. Agravante: HAPVIDA Assistência Médica LTDA. Advogados: Dr. Igor Macedo Faco e outro. Agravada: Teresinha Ferreira da Silva, repres. por Tenilda Maria da Silva. Advogado: Dr. Gustavo Henrique Guimarães Alves. Relator: Desembargador João Rebouças.
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HAPVIDA Assistência Médica LTDA, em face da decisão do Juiz de Direito da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0800247-74.2025.8.20.5001 promovida por Teresinha Ferreira da Silva, repres. por Tenilda Maria da Silva, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ora agravante “forneça, no prazo de 24 horas, em benefício de TERESINHA FERREIRA DA SILVA, os procedimentos médicos solicitados pelo médico assistente, conforme prescrição médica em ID n.º 139422869, sob pena de bloqueio de valores e sem prejuízo da imposição de outras medidas previstas no art. 497, do CPC”.
Nas razões recursais, afirma o plano que não está obrigado a fornecer o tratamento pleiteado, já que o plano contratual é não regulamentado, logo sendo a inclusão do procedimento solicitado (Exerese de Tumor) posterior à data de início de vigência contratual, não há de se falar em sua cobertura. Destaca que a promovente contratou um plano de saúde Hapvida em 15/09/1997, tratando-se de plano não regulamentado aos ditames da Lei nº 9.656/98.
Aduz que a Hapvida disponibiliza a todos os seus usuários a possibilidade de adaptação do Plano de Saúde, visto a limitação desses, sendo mais vantajoso a adesão ao contrato regido pela legislação federal, porém cabe ao beneficiário solicitar a portabilidade. Assevera que o plano em questão, não regulamentado, oferece mensalidade mais acessível justamente por não contemplar certos procedimentos, logo a autorização do procedimento solicitado colocaria a promovida em uma nítida desvantagem contratual em relação ao consumidor, ferindo o equilíbrio entre as partes.
Assegura que as operadoras de saúde respondem nos limites do contrato e da remuneração ajustada como contraprestação, fato que delimita “os planos com maior ou menor abrangência geográfica e de cobertura dos procedimentos”. Argumenta que o fumus bini iuris restou demonstrado visto que a agravante comprovou que inexiste obrigatoriedade de cobertura do tratamento perseguido. Ao final, requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo no sentido de afastar integralmente a condenação de cumprimento da obrigação de fazer imposta e, no mérito, o provimento ao agravo de instrumento.
É o relatório.
Decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Para ser atribuído o efeito suspensivo pleiteado, nos moldes do artigo 1019, I do CPC, deve o agravante evidenciar a urgente necessidade que tem ao provimento pleiteado (periculum in mora), assim como o fumus boni iuris. In casu, vejo que o fundamento principal trazido pelo plano Recorrente para suspensão da decisão liminar proferida em favor da autora é de que o contrato entabulado foi exarado anteriormente à entrada em vigor da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), razão pela qual a cobertura restringe-se unicamente ao que se encontra estabelecido na avença, a qual afasta a possibilidade de cobertura do procedimento prescrito.
Em que pesem as alegações da Agravante, não se verificam presentes os requisitos aptos à suspensão da tutela antecipada concedida pelo Juízo a quo. Analisando os documentos comprobatórios juntados ao processo de origem, sobretudo do laudo médico que assiste a agravada (Id. 139422870, dos autos originários), atestam que o paciente é portadora de carcinoma adenoide cístico com conduto auditivo externo D., com 91 anos de idade, e “deverá ser submetida à ressecção cirúrgica, sob pena de disseminação para base do crânio, pela possibilidade de disseminação locorregional.
Esse procedimento tem prioridade oncológica” Além disso, o laudo macroscópico (biopsia) (Id 139422864, dos autos originários) explica que “os cortes mostram pele, exibindo epiderme ulcerada por neoplasia epitelial imatura de crescimento infiltrativo, caracterizada pela proliferação de células basalóides […] as margens de ressecção cirúrgica mostram-se comprometidas”, o que implica na necessidade de procedimento solicitado.
Sendo assim, havendo a recomendação médica de que a paciente precisa de atendimento específico a cobertura de exames não pode ser limitada pelo fato de o procedimento ou exame não estar contemplado no contrato, já que, conforme entendimento jurisprudencial, a cláusula contratual limitativa de exames é abusiva, devendo prevalecer a necessidade do beneficiário.
Isso posto, na hipótese em análise o contrato entre os litigantes fora celebrado em 1997, ou seja, em data anterior à edição da Lei 9.656/98, além do que a agravada optou por não migrar para um plano regulamentado. Contudo, a jurisprudência da Corte Superior é no sentido que embora não seja possível se aplicar as disposições contidas na Lei 9.656/98 às avenças firmadas anteriormente a sua vigência e não adaptadas, é admissível a análise de eventual abusividade (REsp 1932795/SP - Relatora Ministra Nancy Andrighi - j. em 24/09/2021).
Nesse contexto, cito o seguinte precedente do Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N. 608/STJ. DOENÇA COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. STENT. CIRURGIA CARDÍACA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.
ACÓRDÃO
RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO
ACÓRDÃO
RECORRIDO.
DECISÃO
MANTIDA.
1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.
2. Acerca da recusa de custeio de prótese necessária ao ato cirúrgico, com base em contrato anterior à Lei n. 9.656/1998, o STJ tem decidido que, "Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. [...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar" (AgRg no AREsp n. 800.635/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016).
3. Apesar de as disposições da Lei n. 9.656/1998 só se aplicarem aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como aos contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados a seu regime, com base na proteção do consumidor, "É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde.
Precedentes" (REsp n. 735.168/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008).4. Com efeito, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).
5. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).
6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
7. Alterar o entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que as cláusulas restritivas foram adequadamente redigidas - como pretende a ora agravante-, demandaria o reexame dos fatos e das provas, bem como nova análise dos termos pactuados, o que é vedado em recurso especial.
8. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no AREsp nº 2.132.206/SP - Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira - 4ª Turma – j. em 27/3/2023 – destaquei). No mesmo sentido, esta Egrégia Corte já decidiu: "EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E RESPONSABILIDADE CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO COM INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. INDICAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE CATETERISMO.
NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, SOB ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL, EM RAZÃO DE TRATAR-SE DE CONTRATO NÃO REGULAMENTADO E EXARADO ANTERIORMENTE AO INÍCIO DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. NÃO COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE QUE DENOTA OFENSA À BOA-FÉ CONTRATUAL, PONDO EM RISCO O PRÓPRIO OBJETO DO CONTRATO.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO ARBITRADO. ACOLHIMENTO. OBSERVÂNCIA AOS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE E EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.
SENTENÇA
REFORMADA, EM PARTE. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO”. (TJRN – AC nº 0827378-63.2021.8.20.5001 – Relator Desembargador Cláudio Santos - 1ª Câmara Cível – j. em 01/11/2024 - destaquei). Assim, nessa análise sumária dos fatos e das provas contidas no processo originário, não é possível realizar a suspensão da decisão recorrida, no tocante ao fornecimento de procedimento médico pois, a decisão proferida tem respaldo da jurisprudência em casos semelhantes, não sendo portanto constatado presença do fumus boni iuris e o periculum in mora.
Face ao exposto, indefiro o pedido de suspensividade ao recurso. Comunique-se esta decisão ao Juízo a quo e intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de quinze (15) dias, facultando-lhe juntar cópias das peças que entenderem convenientes (CPC. Art. 1019, II). Isso feito dê-se vista à douta Procuradoria Geral de Justiça, para os devidos fins. Por fim, conclusos.
Por fim, conclusos (CPC. Art. 1019, III).
Publique-se. Natal, data na assinatura digital. Desembargador João Rebouças Relator
