PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801600-20.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo M. A. S. M. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DEMANDA QUE BUSCA AUTORIZAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO, APLICAÇÃO LEI Nº 9.656/98 COM ALTERAÇÃO DA LEI Nº 14.454/22. BEM COMO DA RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.
JURISPRUDÊNCIA DESTA EGRÉGIA CORTE DE JUSTIÇA E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela empresa HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., por seu advogado, contra a decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (proc. nº 0821184-61.2024.8.20.5124) ajuizada em seu desfavor por MIGUEL ÂNGELO SIMÃO MEDEIROS, representado por sua genitora, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando “que a requerida HAPVIDA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA autorize o tratamento multidisciplinar de forma contínua e integral, nos exatos moldes em que prescrito no laudo de id. 138835875, em clínica de sua rede credenciada, sob pena de multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), até o limite do valor atribuído à causa.
Assinalo prazo de 03 (três) dias úteis para cumprimento, sob pena de bloqueio judicial, via Sisbajud, dos valores necessários ao custeio dos procedimentos médicos necessitados pelo autor (artigo 536 do CPC), de acordo com a tabela de valores acostada no id. 138838182.” Nas razões recursais (ID nº 29221979), a agravante alega a ausência de fumus boni juris em favor da parte autora/agravada, aduzindo que o tratamento está disponível na rede credenciada e que parte dos meios de tratamento pretendidos está fora do rol da ANS.
Informa que “conta com profissionais nas especialidades requeridas, quais sejam: PSICÓLOGO, FONOAUDIOLOGA, TERAPIA ABA e TERAPIA OCUPACIONAL, todos aptos para acompanhamento da parte autora”. Defende que “não há justificativa plausível para se desqualificar o atendimento ofertado pela Operadora ou obrigar o Plano de Saúde a custear atendimentos particulares, escolhidos de forma unilateral, de modo que, a revogação da liminar ora deferida, configura-se como medida necessária”.
Afirma que “a conclusão técnica sobre o tema permite assentar entendimento segundo o qual: a. Os protocolos ABA, TEACCH, PECS e BOBATH, afiguram-se como uma técnica de atuação, não competindo aos Conselhos Federais oferecer titulação, formação ou certificação, pois não se tratam de área de especialidade. b. Qualquer profissional pode aplicar o método ABA (psicólogos, pedagogos, terapeutas ocupacionais, entre outros), desde que tenha treinamento em análise de comportamento. c.
Não existe formação regulamentada ou certificação específica no Brasil para aplicação do método ABA e demais protocolos. d. NÃO há superioridade de qualquer modelo ou de técnicas de atuação, razão pela qual a escolha do tratamento da pessoa com atraso de desenvolvimento deve ser feita de acordo com a experiência e conhecimento da equipe multidisciplinar executora. e. Não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais habilitados em determinada técnica/abordagem, devendo oferecer uma equipe multidisciplinar composta por médicos, fisioterapeuta, psicoterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo”.
Requer que seja aplicado o valor de tabela utilizado pela operadora do plano de saúde. Sustenta a ausência de urgência ou emergência do tratamento requerido. Por fim, pugna pela concessão do efeito suspensivo ao recurso. No mérito, postula o seu provimento, revogando-se a decisão agravada. Em decisão de ID nº 29234642, este Desembargador Relator indeferiu o pedido de efeito suspensivo, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.
A parte agravada não apresentou contrarrazões, conforme certidão de ID nº 30155337. A 8ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. (ID nº 30237152).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. O agravante se insurge contra decisão interlocutória que concedeu o direito a parte autora de receber a assistência e cobertura do tratamento nos moldes expressamente solicitados pelo médico assistente, para custeio do tratamento consistente em Terapia ABA – 10 horas/semana; Fonoaudiologia em linguagem – 2 vezes/dia; Terapia Ocupacional com I.S. – 2 vezes/semana e Psicologia com TCC – 2 vezes/semana, de forma contínua e integral, em clínica de sua rede credenciada.
Pois bem. Assim com o alinhado na decisão de ID nº 29234642, não se verificam presentes os requisitos aptos à suspensão da tutela antecipada concedida pelo Juízo de primeiro grau. Explico. Analisando atentamente os autos, resta incontroverso que o demandante é portador de autismo, patologia não excluída da cobertura contratual, e necessita de tratamento multidisciplinar, conforme recomendação médica, a fim de facilitar a sua comunicação e desenvolvimento, possibilitando uma melhor interação social e capacidade de aprendizagem, não podendo a parte agravante negar a realização dos procedimentos solicitados pelo médico assistente ou direcioná-lo à profissional sem especialização no tratamento prescrito.
Por sua vez, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento requerido diante da ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Ocorre que, não obstante o Superior Tribunal ter fixado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS detém, em regra, caráter taxativo (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP), o que, em tese, afastaria a obrigação da cooperativa demandada em disponibilizar cobertura para o tratamento médico vindicado pelo postulante, a Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução nº 539/2022, de 23 de junho de 2022, determinou a cobertura obrigatória de todos os métodos prescritos para tratamentos para pacientes diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento (CID F84) e de fornecimento ilimitado de sessões, de maneira que todos os métodos passaram a ser de fornecimentos obrigatórios do plano de saúde, conforme previsto em seu art. 6º, § 4º, abaixo transcrito: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Frise-se que a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade do plano de saúde de realizar as terapias em discussão, quando devidamente prescrito pelo seu médico assistente, consoante os julgados a seguir:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO
QUE DEFERIU TUTELA ANTECIPADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AGRAVADO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.
PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
2. A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na Súmula nº 469 do STJ, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.
3. Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016) e do TJRN (Ag nº 0803492-08.2018.8.20.0000, Rel. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, j. 21/03/2019; Ag nº 0802813-08.2018.8.20.0000, Rel. Des. Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, j. em 25/07/2018; AC nº 0804052-26.2016.8.20.5106, Rel.
Juíz Convocado Dr. João Afonso Pordeus, Terceira Câmara Cível, j. 21/06/2018; Ag nº 2017.010682-3, Rel. Des. Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017).
4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811534-07.2022.8.20.0000, Des. Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 06/03/2023).
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA. ALEGATIVA DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO.
DECISÃO
DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ NO ÂMBITO DOS ERESP 1886929 E ERESP 1889704 QUE NÃO POSSUI NATUREZA VINCULANTE. ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 QUE ESTABELECE COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL. GARANTIA ESTABELECIDA NA LEI FEDERAL Nº 12.764/12, QUE INSTITUI A POLÍTICA NACIONAL DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO QUANDO DO PLEITO DO AUTOR. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832617-48.2021.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 09/03/2023).
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM AUTISMO. PRESCRIÇÃO FEITA PELA MÉDICA ASSISTENTE. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. ARGUMENTO RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL POR NÃO CONSTAREM OS SERVIÇOS POSTULADOS NO ROL ANS. RECUSA INDEVIDA. TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO EREsp 1.889.704/SP.
INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA. EXCLUSÃO DA OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO E SUPERVISOR PROFISSIONAL. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0808386-85.2022.8.20.0000, Rel. Des. AMAURY MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, julgado em 27/10/2022).
Assim sendo, resta evidenciado que tem direito o usuário do plano de saúde ao tratamento apontado, se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade, a fim de prontamente recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso sob análise, restando injustificada a recusa de cobertura do tratamento médico almejado. Mister destacar que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.
Adite-se que o Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento no sentido de os planos de saúde oferecerem cobertura obrigatória para os portadores do TEA. Senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES.
IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.
1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.
2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) Como senão bastasse, após o advento da Lei 12.764/2012, ao paciente com diagnóstico de autismo, deve ser disponibilizada uma maior proteção e garantia a tratamentos multidisciplinares, com vistas à melhora do quadro geral de saúde do portador de aludido transtorno.
De mais a mais, é de se destacar que a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporando a “Terapia ABA/Denver” (Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar. Nestes termos, pelas razões expostas, a decisão agravada deve ser mantida.
Diante do exposto, em consonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 22 de Abril de 2025.
