PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Assu Rua Jailson Melo Morais, 230, Alto Francisco, AÇU - RN - CEP: 59650-000 Contato: (84) 36739556 - Email: [email protected] Processo nº: 0802034-74.2021.8.20.5100
SENTENÇA
I –
RELATÓRIO
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada por Érica Gerline Albano Cortez em face de Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, na qual a parte autora sustenta, em síntese, que, durante gestação considerada de alto risco, teve negada pela requerida a cobertura de procedimento obstétrico indicado por sua médica assistente, consistente em internação hospitalar e parto cesáreo.
Alega que a negativa administrativa foi indevida, uma vez que o caso envolvia complicações no processo gestacional, situação enquadrada como urgência pela Lei nº 9.656/1998, não sendo aplicável a carência de 300 (trezentos) dias prevista para parto a termo. Requereu, em tutela de urgência, a determinação para que a ré autorizasse e custeasse o procedimento indicado, bem como, ao final, a confirmação da medida e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
A tutela de urgência foi deferida no ID 185187093, determinando-se que a requerida autorizasse e custeasse a internação, o parto cesáreo e os procedimentos necessários. Citada, a requerida apresentou contestação, sustentando, preliminarmente, a ausência de requisitos para manutenção da gratuidade da justiça. No mérito, defendeu a regularidade da negativa, sob o argumento de que a autora ainda se encontrava submetida à carência contratual para parto a termo, bem como que havia doenças preexistentes declaradas e incidência de Cobertura Parcial Temporária (CPT).
A autora apresentou réplica, impugnando os argumentos defensivos e os documentos juntados. Em decisão de saneamento, foi rejeitada a impugnação à gratuidade da justiça, invertido o ônus da prova com fundamento no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor e determinada a intimação das partes para especificação de provas. A requerida informou não possuir outras provas a produzir e requereu o julgamento antecipado da lide.
A autora, embora devidamente intimada, permaneceu silente, conforme certidão juntada aos autos.
É o relatório.
Decido.
II – FUNDAMENTAÇÃO Preliminares já apreciadas em sede de decisão de saneamento e organização do processo. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, pois a controvérsia apresentada é eminentemente documental e as partes não requereram a produção de provas adicionais capazes de modificar o quadro probatório já formado. Passo, portanto, ao exame do mérito.
1. Da relação de consumo e da inversão do ônus da prova A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza relação de consumo, uma vez que a requerida presta serviço de assistência privada à saúde mediante remuneração, enquadrando-se nos conceitos previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Conforme já decidido no saneamento, encontra-se configurada a hipossuficiência técnica da parte autora, razão pela qual foi determinada a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC.
Assim, competia à operadora demonstrar a regularidade da negativa de cobertura e a existência de fundamento técnico suficiente para afastar a indicação médica apresentada.
2. Da negativa de cobertura e da incidência da carência A controvérsia consiste em verificar se a requerida poderia negar cobertura ao procedimento obstétrico indicado sob o fundamento de existência de carência contratual para parto. É incontroverso que o contrato foi celebrado em 14/11/2025 e que a autora possuía plano com cobertura hospitalar e obstétrica. Também consta dos autos que a requerida negou a cobertura do procedimento indicado, sob fundamento de carência contratual.
Todavia, a hipótese dos autos não se enquadra em simples parto eletivo a termo. Os documentos médicos juntados demonstram que a autora apresentava gestação de risco, com acompanhamento obstétrico especializado e indicação de cesariana diante de intercorrências clínicas, incluindo hipertensão gestacional, risco materno-fetal e possibilidade de pré-eclâmpsia. A Lei nº 9.656/1998 estabelece, em seu art. 35-C, I e II, a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência decorrentes de complicações no processo gestacional.
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Nesse contexto, saliente-se que é entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) que é abusiva a negativa de cobertura pelo Plano de Saúde de atendimento de urgência ou emergência, sob a justificativa de que o consumidor ainda está em período de carência, salvo quando decorrido menos de 24 (vinte e quatro) horas desde a data da contratação: SÚMULA 597, do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
SÚMULA 30, do TJRN: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998. No caso em questão, a realização do parto cesariano para a autora configurava uma situação de emergência, diante de seu quadro clínico, já que no caso das complicações, se não tratadas, traria o risco de morte para a mãe e para o bebê.
Assim, não incide a carência ordinária de 300 dias destinada ao parto a termo, mas sim a limitação máxima de 24 horas prevista para situações de urgência e emergência, conforme art. 12, V, "c", da referida lei: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; No caso concreto, o contrato já possuía vigência superior ao prazo de 24 horas quando ocorreu a necessidade de atendimento. A alegação da requerida de que o parto somente ocorreu posteriormente não afasta a natureza de urgência e emergência da indicação médica.
A urgência obstétrica não exige que a paciente esteja em situação extrema ou em risco imediato de morte para que a cobertura seja obrigatória. Ao contrário, a finalidade da assistência médica é justamente evitar a evolução do quadro clínico para situações mais graves.
3. Da alegação de doença preexistente e Cobertura Parcial Temporária A requerida sustenta ainda que a negativa seria legítima em razão de doenças preexistentes declaradas pela autora. Entretanto, a simples existência de condições clínicas anteriores não autoriza a exclusão automática de toda assistência relacionada à gestação. A cobertura parcial temporária somente alcança procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas, não podendo ser utilizada como fundamento genérico para negar atendimento obrigatório decorrente de complicação gestacional.
Além disso, verifica-se que o termo de CPT apresentado pela requerida apresenta inconsistências quanto à assinatura e à identificação do beneficiário, havendo indicação de pessoa diversa da autora no campo destinado à assinatura. Ainda que fosse considerado válido, caberia à requerida demonstrar, mediante prova técnica adequada, que o procedimento indicado decorreu exclusivamente das doenças preexistentes submetidas à CPT.
Contudo, não foi apresentado parecer médico individualizado capaz de afastar a indicação da médica assistente ou estabelecer relação exclusiva entre as condições anteriormente declaradas e a cesariana realizada. Portanto, não prospera a tese defensiva.
4. Da confirmação da tutela de urgência A tutela de urgência concedida por este Juízo determinou que a requerida autorizasse e custeasse o procedimento indicado. A medida foi cumprida, possibilitando a realização da cesariana e da assistência necessária. O cumprimento da ordem judicial, entretanto, não afasta a necessidade de confirmação definitiva da obrigação reconhecida nesta sentença, tampouco elimina a análise da conduta praticada anteriormente pela operadora.
Assim, deve ser confirmada a tutela anteriormente deferida, reconhecendo-se a obrigação da requerida de suportar integralmente os custos decorrentes do atendimento obstétrico realizado, vedada qualquer cobrança posterior à autora.
5. Dos danos morais Em relação ao pedido de indenização por danos morais, demonstra-se necessário conferir a presença de três fatores: ato ilícito, por ação ou omissão, praticado pelo réu; dano sofrido pelo autor; e o nexo de causalidade entre este e aquele. Tudo em conformidade com o art. 186, do Código Civil (CC). Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.
Sendo assim, uma vez já discutida acima o ato ilícito do réu, resta averiguar a ocorrência de dano e o nexo causal. Da análise dos autos, é possível perceber o dano causado, tendo em vista o contexto em que a autora demonstrava-se acometida, o qual, conforme levantado em petição inicial, foi negado pela demandada, mesmo com a indicação médica e emergência comprovada. Em mesmo sentido o nexo causal, tendo em vista que os danos que infringiram a demandante não receberam o tratamento necessário em decorrência das ações do plano de saúde demandado.
Portanto, conclui-se que a negativa ilegítima, causadora de mora indevida, no presente caso, ultrapassa o mero dissabor do cotidiano, motivo pelo qual defiro o seu respectivo pedido indenizatório. Destaque-se que a indenização em sede de dano moral não somente tem o objetivo pecuniário de reparação do prejuízo moral sofrido, mas também com caráter punitivo, pedagógico ou até preventivo. Afinal, a indenização, além de reparar o dano, "repondo" o patrimônio abalado, atua como forma pedagógica para o ofensor e intimidativa para evitar perdas e danos futuros.
A autora pleiteia indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. No entanto, quanto ao valor indenizatório, considerando a gravidade da conduta, as circunstâncias do caso e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, entendo adequado fixar a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
III –
DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por Érica Gerline Albano Cortez em face de Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, reconhecendo a obrigação da requerida de custear integralmente a internação hospitalar, o parto cesáreo e os procedimentos assistenciais relacionados ao nascimento da autora, vedada qualquer cobrança ou ressarcimento em desfavor da beneficiária; b) declarar abusiva a negativa de cobertura realizada pela requerida, considerando tratar-se de atendimento decorrente de complicação no processo gestacional, submetido ao regime de cobertura obrigatória previsto no art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/1998; c) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), ficando a fixação da correção pelo IPCA desde a publicação da sentença, acrescido de juros pela SELIC a contar da data da citação.
Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.
Publique-se.
Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se, observadas as formalidades legais. Assú/RN, na data da assinatura. CLARA DE FARIA QUEIROZ Juiz de Direito (assinado eletronicamente)
