PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Érika de Paiva Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 0801700-72.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: IRIS PIRES Advogado(s): Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte
DECISÃO
Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por IRIS PIRES, representada por seu filho e curador Frederico Augusto Pires Zelaya (processo nº 0800614-74.2025.8.20.5106), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Mossoró, que deferiu o pedido de tutela de urgência para “determinar que a requerida forneça o tratamento de home care, no prazo de 48horas, em favor de Iris Pires, prescrito pelo médico assistente, incluindo: a) fonoaudiólogo (3x na semana); b) fisioterapeuta (motora e respiratória diária) c) nutricionista (quinzenal); d) médico (1x na semana); e) enfermeiro (1x na semana); f) técnico de enfermagem (plantão 24h); g) dieta por SNE; h) materiais/insumos conforme prescrição médica”.
Indeferiu o pleito de fornecimento de produtos de higiene pessoal e fraldas geriátricas. Alega que: “está amparado ao que consta no contrato e as exclusões estão nele expressamente relacionadas, assim como a regulamentação da ANS, e a lei 9656/98”; “não é obrigada a proceder com as despesas pleiteadas pela parte autora, em regime de home care, pelo fato deste serviço não constar no rol de benefícios da Agência Nacional de Saúde”; “deve restar esclarecido a diferença entre ATENDIMENTO DOMICILIAR, serviço oferecido pela seguradora conforme confessado na inicial, da INTERNAÇÃO DOMICILIAR, serviço excluído contratualmente e na lei 9656/98”; “o fornecimento/custeio de materiais como insumos, equipamentos, medicamentos ordinários, camas hospitalares, colchões, fraldas, entre outros, detém evidente ausência de cobertura contratual”; “a Lei 9.656/98 (regula a assistência privada de saúde), não previu a obrigatoriedade de a RÉ prestar cobertura contratual aos seus segurados para o fornecimento de dieta em tratamento domiciliar ou Home Care”; “tais terapias possuem diretrizes de utilização para a sua obrigatoriedade de cobertura, bem como limites contratuais de cobertura, onde o RÉ não está obrigada a cobri-las em número superior”.
Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada. Relatado.
Decido. Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.
Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. De acordo com o entendimento consolidado do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
Para aquela Corte, “o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. É o entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO -
DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15.
2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmulas 7/STJ.
4. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.056.204/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022). AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. CLÁUSULA ABUSIVA.
1. Recurso especial cuja pretensão demanda reexame de matéria fática da lide, o que encontra óbice na Súmula 7 do STJ.
2. "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015).
3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp 1.086.737/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 05/04/2018). Seguindo o entendimento do STJ, a operadora de plano de saúde tem o dever de oferecer o serviço de home care ao paciente, independentemente da previsão em contrato, como alternativa à internação hospitalar. Cabe ao médico assistente e não à operadora de plano de saúde deliberar a respeito do tipo de atendimento ou tratamento necessitado pelo paciente, em especial quando se encontra com a saúde em estado debilitado, como é o caso.
Em consonância com a tese acima exposta, esta Corte Estadual editou o enunciado nº 29 de sua Súmula, que estabelece: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. A agravada tem 76 anos de idade e, segundo bem delineado na decisão recorrida, “se encontra em situação de extrema vulnerabilidade, portadora de demência mista (Alzheimer e vascular) em fase avançada, tendo sido recentemente liberada de internação em UTI por choque séptico, necessitando de suporte ventilatório com BIPAP, aspiração de via aérea e alimentação por sonda”.
O médico assistente indica internação home care com tratamento multidisciplinar (139950702). Justificada está a concessão da tutela de urgência na decisão agravada, incluídos os medicamentos e suplementos alimentares eventualmente prescritos, quando inerentes ao serviço de internação. Em que pese a ausência de obrigatoriedade de fornecer medicamentos não antineoplásicos para uso em ambiente domiciliar, o serviço de home care é desdobramento do tratamento hospitalar, consoante a já citada Súmula do TJRN.
Portanto, o uso de fármacos e suplementação decorrentes da internação domiciliar se equipara ao consumo em ambiente hospitalar. É o entendimento desta Corte Estadual:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
SENTENÇA
CONCESSIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) EM FAVOR DA AUTORA. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE DISPONIBILIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER. SÚMULA N° 29 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DECORRENTE DO HOME CARE QUE SE CONSIDERA DESDOBRAMENTO DO SERVIÇO.
NEGATIVA INJUSTIFICADA.
SENTENÇA
CONFIRMADA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0802327-15.2020.8.20.5121, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 02/02/2024, PUBLICADO em 04/02/2024).
EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AFASTAMENTO DA DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE SUPLEMENTOS ALIMENTARES SOB PENA DE MULTA (NUTREN E BIOVIT BIOGLUCAN). VIABILIDADE. PLANO DE SAÚDE NÃO TEM OBRIGAÇÃO LEGAL DE FORNECER MEDICAMENTO OU COMPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR PRESCRITOS PELO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE PARA ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE EXTERNO AO DE UNIDADE DE SAÚDE.
DECISÃO
REFORMADA. RECONSIDERAÇÃO DEFERIDA PARA REVOGAR A LIMINAR ANTERIORMENTE CONCEDIDA EM FAVOR DA PARTE AGRAVADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. - É lícita a recusa do Plano de Saúde quanto ao fornecimento da complementação alimentar pretendida pela parte Agravada fora do regime de internação hospitalar ou Home Care, porquanto inexiste obrigação legal neste sentido, ressalvadas as hipóteses de fornecimento de antineoplásicos orais, medicação assistida em regime de Home Care e medicamentos destinados a este fim, desde que incluídos no rol da ANS. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800812-74.2023.8.20.0000, Des.
João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/05/2023, PUBLICADO em 25/05/2023). Quanto ao fornecimento de produtos de higiene pessoal e fraldas geriátricas, não houve determinação na decisão agravada, de sorte que a agravante carece de interesse processual nesse capítulo. O fornecimento de tais itens, a propósito, foi expressamente rejeitado pelo juiz. Em relação ao leito hospitalar (cama e colchão), não é atinente aos serviços a serem prestados pelos profissionais que acompanharão a agravada, tratando-se de acomodação a ser providenciada pela família, por estar relacionada ao bem-estar do paciente.
O home care consiste apenas no deslocamento do paciente para o ambiente doméstico e familiar, sem impor à operadora de plano de saúde a obrigação de custear itens relacionados à higiene e ao conforto. Este Tribunal já decidiu: DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEFERIDA PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE LEITO HOSPITALAR E FRALDAS INFANTIS. ACOMODAÇÃO E MATERIAIS DE HIGIENE E CONFORTO. EXTRAPOLAÇÃO DOS LIMITES CONTRATUAIS. PROVIDÊNCIA QUE COMPETE À FAMÍLIA DO PACIENTE. CUSTEIO DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM TEMPO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE RAZOABILIDADE. SUPORTE PROFISSIONAL QUE DEVE SEGUIR AS NECESSIDADES PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO. NECESSIDADE ATESTADA EM
RELATÓRIO
MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. DEVER DE FORNECIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810812-36.2023.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/01/2024). Por isso, deve ser afastada especificamente a obrigação de fornecer a cama hospitalar e o colchão, expressamente solicitados no laudo médico e não indeferidos na decisão agravada.
Demonstrada a probabilidade de provimento parcial do recurso, bem como o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, eis que o fornecimento de itens sem cobertura contratual acarretará prejuízo imediato à agravante À vista do exposto, defiro parcialmente o pedido de efeito suspensivo para afastar a obrigação de fornecer cama hospitalar e colchão. Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 5ª Vara Cível de Mossoró.
Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal. A seguir, vista à Procuradoria de Justiça. Conclusos na sequência.
Publique-se. Natal, 10 de fevereiro de 2025. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora
