PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801789-95.2025.8.20.0000 Polo ativo
V. L. F. S. Advogado(s): TALIZY CRISTINA THOMAS DE ARAUJO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVOS DE INSTRUMENTO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO.
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
SINGULAR QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA, PARA O FIM DE DETERMINAR QUE A UNIMED NATAL FORNECESSE AS TERAPIAS INDICADAS NOS AUTOS, NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO, OU, EM CASO DE IMPOSSIBILIDADE, EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, ATRAVÉS DA REDE CREDENCIADA OU DE PRESTADOR DE SERVIÇO, SOB PENA DE INCIDÊNCIA DE MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DA PARTE AUTORA: PLEITO RECURSAL NO SENTIDO DE QUE O TRATAMENTO/ACOMPANHAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE FOSSE REALIZADO, OBRIGATORIAMENTE, POR PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO MENOR (AREIA BRANCA/RN), CREDENCIADO OU NÃO.
ACOLHIMENTO. RECURSO DA PARTE DEMANDADA: POSSIBILIDADE DE O TRATAMENTO DE SAÚDE SER PRESTADO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. EXCLUSÃO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR, POR SE TRATAR DE ESPÉCIE DE TERAPIA NÃO ABARCADA CONTRATUALMENTE. ACOLHIMENTO PARCIAL. REFORMA DA
DECISÃO
AGRAVADA PARA EXCLUIR A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR. SERVIÇO QUE NÃO APRESENTA CONEXÃO COM A NATUREZA CONTRATUAL. PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-ATUARIAL E/OU ECONÔMICO-FINANCEIRO DO PACTO EXISTENTE ENTRE AS PARTES. JURISPRUDÊNCIA DO TJ/RN. CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA PARTE AUTORA E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA DEMANDADA.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer de ambos os recursos, dar provimento ao agravo de instrumento interposto pela parte autora e dar provimento parcial ao recurso da demandda, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravos de Instrumento, com pedidos de efeito suspensivo, interposto por
V. L. F. S., representado por sua genitora TEREZA CRISTINA MOURA DA FONSECA - AI. 0801789-95.2025.8.20.0000, bem assim pela empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - AI. 0803423-29.2025.8.20.0000, por seus advogados, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Areia Branca/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0800139-97.2025.8.20.5113) ajuizada pelo primeiro recorrente em desfavor da Cooperativa de saúde, deferiu a tutela de urgência, para o fim de determinar que a UNIMED NATAL fornecesse, no prazo de 10 (dez) dias úteis, as terapias indicadas no Id n° 140876940, no município de residência do beneficiário, ou, em caso de impossibilidade, em municípios limítrofes, através da rede credenciada ou de prestador de serviço, sob pena de incidência de multa cominatória, no valor diário de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, desde já, a R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Nas razões recursais (AI. 0801789-95.2025.8.20.0000 - Id. 29265344), afirma a parte agravante/autora, em síntese, que a permanência dos efeitos da decisão judicial combatida lhe causará imensuráveis prejuízos, argumentando que se faz necessário que o atendimento seja determinado obrigatoriamente na cidade de Areia Branca, município de seu domicílio. Destaca a inviabilidade de seu descolamento diário até o Município de Mossoró, seja pelo custo, ou por prejudicar as demais atividades educacionais do menor, já que na cidade de Areia Branca não há prestador credenciado.
Aduz, ainda, que, em não havendo prestador integrante da rede assistencial do plano de saúde no município de residência do menor, deverá garantir o atendimento em prestador não integrante, no mesmo município, a teor da previsão contida na Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ao final, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal, para que seja a decisão agravada alterada para o fim de determinar que o tratamento seja realizado, obrigatoriamente, por prestador no município de residência do menor (AREIA BRANCA/RN), seja esse credenciado ou não.
No mérito, pugna pelo provimento do recurso. Por decisão de Id. 29842728, este Relator assim decidiu: “DEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal, para determinar que o tratamento imposto na decisão recorrida e alterado, em parte, na decisão liminar proferida nos autos do AI n° 0803423-29.2025.8.20.0000, seja realizado, obrigatoriamente, por prestador no Município de residência do menor (AREIA BRANCA/RN), seja esse credenciado ou não.” Ao seu turno, em sede recursal (AI. 0803423-29.2025.8.20.0000 - Id. 29696382), a UNIMED NATAL que alega que possui rede credenciada própria capaz de realizar o atendimento do autor, destacando que “o fato de a criança residir na cidade de Areia Branca/RN não obsta o seu tratamento, posto que em município limítrofe há as referidas clínicas credenciadas, aptas para realizar o tratamento, conforme Resolução Normativa 566, de 2022”, pelo que entende ser descabida a pretensão de reembolso de tratamento fora da rede credenciada.
Aduz que a oferta da terapia deve ocorrer no âmbito clínico, sendo descabida a manutenção do assistente terapêutico em âmbito domiciliar, conforme pretendido, uma vez que tais profissionais não são da área médica, além de totalmente alheios à prestação do serviço abarcado contratualmente. Inclusive, destaca precedentes do TJRN em sua defesa. Enfatiza, ainda, a carga horária imposta para o tratamento do menor, destacando que sua rotina terá início às 08:00 da manhã e só finaliza as 20:00 horas, todos dias os horários preenchidos com terapia, situação que ao seu ver, acarreta efeitos adversos significativos, comprometendo o bem-estar físico e emocional das crianças.
Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo, e, no mérito, que seja acolhido o recurso. Vieram-me os autos conclusos por prevenção ao agravo de instrumento nº 0801789-95.2025.8.20.0000. Por meio de decisão liminar (Id. 29816306), este Relator deferiu o pedido de suspensividade com relação à imposição de assistente terapêutico, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível. A 9ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto pela UNIMED NATAL – Id. 30494726 e pelo provimento do agravo de instrumento ofertado pela parte autora (Id. 30855800).
É o relatório.
VOTO
Os presentes recursos são cabíveis (art. 1.015, inciso I, do CPC), tempestivos (art. 1.003, § 5º, do CPC) e foram instruídos com os documentos indispensáveis (art. 1.017, do CPC), preenchendo, assim, os requisitos de admissibilidade. Conforme relatado, cuida a espécie de Agravos de Instrumento, com pedidos de efeito suspensivo, interposto por
V. L. F. S., representado por sua genitora TEREZA CRISTINA MOURA DA FONSECA, bem assim pela empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por seus advogados, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Areia Branca/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0800139-97.2025.8.20.5113) ajuizada pelo primeiro recorrente em desfavor da Cooperativa de saúde, deferiu a tutela de urgência, para o fim de determinar que a UNIMED NATAL fornecesse, no prazo de 10 (dez) dias úteis, as terapias indicadas no Id n° 140876940, no município de residência do beneficiário, ou, em caso de impossibilidade, em municípios limítrofes, através da rede credenciada ou de prestador de serviço, sob pena de incidência de multa cominatória, no valor diário de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, desde já, a R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Pois bem. Assim como alinhado nas decisões liminares proferida nos autos, in casu, vejo que o fundamento principal trazido pela recorrente é de que o tratamento pode ser fornecido pela rede credenciada e em município limítrofe ao de residência do autor, bem como que a figura do assistente terapêutico é descabida, por ser profissão estranha à área médica. Em análise da decisão agravada, vejo que a ordem judicial havia possibilitado à operadora do plano de saúde o fornecimento das terapias em município limítrofe àquele de residência do beneficiário, em caso de impossibilidade de prestação no local.
Porém, é de se verificar que tal discussão foi trazida à reanálise neste 2° grau de jurisdição no agravo de instrumento n° 0801789-95.2025.8.20.0000, cuja decisão liminar fora proferida, por esta Relatoria, em 12.03.2025, no sentido de deferir o pedido de antecipação da tutela recursal, “(…) para determinar que o tratamento imposto na decisão recorrida e alterado, em parte, na decisão liminar proferida nos autos do AI n° 0803423-29.2025.8.20.0000, seja realizado, obrigatoriamente, por prestador no Município de residência do menor (AREIA BRANCA/RN), seja esse credenciado ou não.” De fato, em análise dos autos, é de se constatar a probabilidade do direito defendido pelo recorrente, especialmente pelo fato de que o agravante, beneficiário do tratamento, é criança menor de idade, portadora de autismo, declarada pessoa hipossuficiente financeiramente e cujo tratamento é diário e contínuo.
Sobre a matéria em discussão, ou seja, garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde fora da rede credenciada, a Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS dispõe no art. 4º: “Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.” Em atenção ao que dispõe a norma, a priori, a decisão agravada não mereceria reparo.
Contudo, analisando o caso concreto, considerando a distância entre os municípios, a frequência dos atendimentos e a doença de que o menor é portador, certo é que a imposição do deslocamento diário e por tempo indeterminado causa evidente prejuízo ao tratamento, a sua atividade escolar, além de lhe impor ônus financeiro considerável. Logo, diante de tal cenário, e considerando a abrangência estadual do plano (conforme contrato juntado pela própria Cooperativa nos autos originários), necessário se faz garantir o tratamento do autor no seu domicílio - Município de Areia Branca/RN -, inclusive em respeito às normas consumeristas que regem a relação contratual existente entre as partes.
Por outro lado, no que concerne à tese recursal da agravante/UNIMED NATAL, entendo merecer relevância o questionamento quanto à imposição de autorização/custeio de assistente terapêutico. Isso porque, diferentemente dos demais tratamentos já deferidos ao postulante, entendo que a cobertura de assistente terapêutico não pode ser imposta ao plano de saúde, por se tratar de profissão que carece de regulamentação, resultando em sua impossibilidade de credenciamento, relacionada com o acompanhamento evolutivo do paciente, de modo que a operadora do plano de saúde não está obrigada, por lei ou pelo contrato, a arcar com tal custo.
Em casos semelhantes, assim decidiu a egrégia Primeira Câmara Cível, conforme arestos a seguir colacionados:
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA
QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO. INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE. TERAPÊUTICA ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO MENOR.
REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS PELO RECORRIDO QUE DEVE SER FEITO INTEGRALMENTE, HAJA VISTA A FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. INVIABILIDADE. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECONHECIDO O DEVER DE INDENIZAR DIANTE DO CASO CONCRETO.
DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. (APELAÇÃO CÍVEL, 0813895-39.2021.8.20.5106, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2023, PUBLICADO em 10/08/2023)
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. . TRATAMENTO MULTIDISSIPLINAR. TERAPIA “ABA” E ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA QUANTO AO ACOMPANHAMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805018-34.2023.8.20.0000, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/07/2023, PUBLICADO em 31/07/2023) Assim, se de um lado há aparente obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento do Autor, de outro lado certo é que deve haver o balanço com as normas contratuais pré-estabelecidas, de maneira que seria insensato obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com todo e qualquer procedimento requerido, inclusive aqueles que não apresentam conexão com a natureza contratual, como é o caso do custeio de um assistente terapêutico no âmbito domiciliar, sob pena de afetar o equilíbrio econômico-atuarial e/ou econômico-financeiro do contrato existente entre as partes.
Do exposto, em consonância parcial com os pareceres ministeriais, conheço de ambos os recursos, para dar provimento ao agravo de instrumento interposto pela parte autora e dar provimento parcial ao recurso da demandada, para reformar a decisão agravada, de modo que: a) o tratamento de saúde seja realizado, obrigatoriamente, por prestador no Município de residência do menor (AREIA BRANCA/RN), seja esse credenciado ou não; b) exclua-se a obrigatoriedade de a UNIMED NATAL fornecer cobertura/serviço de assistente terapêutico em favor da parte autora.
É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 26 de Maio de 2025.
