PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802104-89.2026.8.20.0000 Polo ativo M.
V. F. D. e outros Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES
EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA INFANTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto em desfavor de decisão de primeiro grau que indeferiu tutela de urgência, objetivando compelir a operadora de saúde a custear tratamento multidisciplinar prescrito à menor portadora de Transtorno do Espectro Autista.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a operadora de saúde cumpriu adequadamente a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito à menor; e (ii) se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ.
4. A saúde, como direito fundamental, goza de proteção constitucional (art. 196 da CF) e legislação específica, incluindo a Lei nº 12.764/2012, que assegura atendimento multiprofissional às pessoas com TEA.
5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS torna obrigatória a cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento de TEA, afastando limitações de sessões.
6. A análise dos documentos apresentados demonstra insuficiência do tratamento fornecido pela operadora, caracterizando negativa tácita de cobertura. A carga horária prescrita pelo médico assistente não foi atendida, inviabilizando o tratamento adequado.
7. O periculum in mora decorre da natureza do TEA, que exige intervenção precoce e intensiva para evitar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento da criança.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Agravo de instrumento provido. Tese de julgamento: (i) A negativa tácita de cobertura por operadora de saúde, caracterizada pela prestação deficitária do serviço, configura descumprimento da obrigação contratual e legal. (ii) A tutela de urgência pode ser concedida quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, especialmente em casos que envolvam tratamento essencial para o desenvolvimento de crianças com TEA.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 227; CPC, art. 300; CDC; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, "b". Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Quarta Turma da Segunda Câmara Cível, deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e julgar provido o recurso, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto por M.
V. F. D., menor impúbere representada por sua genitora, em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN. Nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0802334-66.2026.8.20.5001, ajuizada em desfavor da Hapvida Assistência Médica LTDA., o magistrado a quo indeferiu o pedido de tutela de urgência, cujo escopo era compelir a operadora a fornecer tratamento multidisciplinar à infante.
A decisão agravada fundamentou o indeferimento na compreensão de que, malgrado a existência de laudo médico prescrevendo as terapias requeridas, não haveria nos autos prova robusta da recusa de cobertura ou da prestação insuficiente do serviço por parte da operadora de saúde. Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0) e necessita, por expressa indicação do médico neuropediatra assistente, de tratamento multidisciplinar contínuo, compreendendo Terapia pelo Método Denver (40 horas mensais), Fonoaudiologia (4 sessões mensais) e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (8 sessões mensais).
Alega que a operadora incorre em manifesta negativa tácita e falha na prestação do serviço, evidenciada pela insuficiência de vagas e carga horária disponibilizadas em sua rede credenciada. Aponta a ocorrência de "agendamentos fantasmas" e relata que, ao longo do ano de 2025, foram ofertadas apenas dezenove sessões terapêuticas, bem como somente seis agendamentos no mês de janeiro de 2026, quantitativo irrisório frente à prescrição médica, o que compromete severamente seu desenvolvimento.
Pugnou, liminarmente, pela antecipação da tutela e, no mérito, pelo provimento do recurso. A tutela de urgência recursal foi deferida por esta relatoria (id. 36563435). Intimada, a operadora de saúde apresentou contrarrazões aduzindo a inexistência de recusa de cobertura, asseverando a regular disponibilização do tratamento em sua rede própria, com profissionais habilitados. Defendeu a ausência de evidências científicas irrefutáveis quanto à superioridade do Método Denver sobre outras abordagens e sustentou a impossibilidade de reembolso ou custeio na rede particular fora dos casos de urgência ou emergência, pugnando pela manutenção da decisão de piso e desprovimento do agravo.
Interpôs, em seguida, agravo interno em desfavor da decisão monocrática proferida. Instada a se manifestar, a 15ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso, ressaltando o direito fundamental à saúde, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a imperiosidade do cumprimento do tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, diante da demonstração de insuficiência da rede credenciada.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, voto pelo conhecimento do recurso. Impende destacar que a operadora de saúde agravada interpôs agravo interno (id. 36805817) em face da decisão monocrática desta relatoria que deferiu a antecipação da tutela recursal. Contudo, encontrando-se o agravo de instrumento devidamente instruído e apto para o julgamento definitivo de mérito pelo órgão colegiado, julgo prejudicada a análise do referido agravo interno.
Em suas contrarrazões, a operadora de saúde alega a ausência de interesse recursal da parte agravante, sustentando que não houve negativa de cobertura e que os tratamentos estariam sendo disponibilizados de forma irrestrita. Contudo, a referida preliminar confunde-se diretamente com o mérito da demanda, uma vez que a controvérsia central reside justamente na aferição da suficiência e adequação do tratamento ofertado em comparação com a prescrição médica.
A recusa tácita, caracterizada pela prestação deficitária do serviço, é matéria de mérito e como tal será analisada. Destarte, rejeito a preliminar. A controvérsia devolvida à apreciação deste Órgão Fracionário consiste em verificar o acerto ou desacerto da decisão de piso que indeferiu a tutela de urgência, a qual objetivava compelir a operadora de saúde a custear o tratamento multidisciplinar prescrito à infante, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0).
Em sede de cognição exauriente para este recurso, constata-se que a decisão liminar deferida por esta relatoria comporta reiteração, pois presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano (art. 300 do CPC). É imperioso rememorar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, subsumindo-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, consoante o teor da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão").
Sob essa ótica, a saúde, como corolário do princípio da dignidade da pessoa humana, goza de proteção constitucional (art. 196 da CF) e legislação específica. No que tange aos indivíduos no espectro autista, a Lei Federal nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegurando o atendimento multiprofissional como direito fundamental (art. 3º, III, "b").
Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), acompanhando a evolução legislativa e jurisprudencial, editou a Resolução Normativa nº 539/2022 (que alterou a RN 465/2021), a qual tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o TEA, afastando as limitações de sessões. No caso em comento, o laudo do médico assistente prescreveu, de forma expressa e justificada, a necessidade de intervenção terapêutica intensiva consistente em: Terapia DENVER (40 horas por mês), Fonoaudiologia (4 sessões por mês) e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (8 sessões por mês).
A operadora, em contrarrazões, defende o desprovimento do recurso sob o argumento de que a Ficha Médica da paciente demonstra a plena autorização e realização das terapias na rede credenciada, inexistindo restrição. No entanto, a análise minuciosa do próprio histórico apresentado pela agravada (id. 36805806) comprova a falha na prestação do serviço. A prescrição médica exige 40 horas mensais de terapia pelo método Denver.
Contudo, ao analisar a Ficha Médica acostada pela própria Hapvida referente ao período de 01/01/2025 a 23/02/2026, observa-se que as autorizações para o procedimento "60010169 - PSICOTERAPIA PELO METODO DENVER - POR SESSAO" limitaram-se a quantitativos irrisórios: 1 (uma) sessão em 17/01/2025, 5 (cinco) sessões em 04/06/2025 e 10 (dez) sessões em 02/07/2025. Ou seja, em todo o ano de 2025, foram disponibilizadas apenas 16 sessões do método Denver, volume que não atende sequer à metade da carga horária de um único mês prescrito pelo neurologista (40h/mês).
O mesmo déficit se verifica nas autorizações para fonoaudiologia e terapia ocupacional. Portanto, resta cabalmente demonstrada a insuficiência do tratamento fornecido. A conduta de postergar indevidamente o cumprimento da obrigação ou cumpri-la de forma deficiente configura negativa tácita de cobertura. Não é exigível do consumidor a apresentação de um "Termo de Indeferimento" formal quando a operadora simplesmente não disponibiliza vagas, horários e a carga horária adequada, inviabilizando o tratamento materialmente.
Agendamentos esporádicos e aleatórios não caracterizam cumprimento da obrigação, sobretudo no tratamento do TEA, que exige rotina, previsibilidade e constância. Compete à operadora de saúde definir quais as doenças encontram-se cobertas pelo plano, mas é atribuição exclusiva do médico assistente, que acompanha o paciente, a definição da melhor terapêutica aplicável ao caso clínico. Não cabe à seguradora imiscuir-se na técnica recomendada pelo expert de confiança do beneficiário.
Por fim, para verificação dos requisitos da tutela de urgência, analisados em primeiro grau, o periculum in mora exsurge cristalino da própria natureza do Transtorno do Espectro Autista. A intervenção precoce e intensiva é fundamental. O atraso, a interrupção ou a oferta insuficiente de terapias acarreta a perda de janelas de oportunidade neuroplástica, culminando em prejuízos cognitivos, comportamentais e de socialização de difícil ou impossível reversão, comprometendo o desenvolvimento pleno da criança e ferindo de morte o princípio da proteção integral insculpido no Estatuto da Criança e do Adolescente (art. 227 da CF).
O tratamento deverá ser disponibilizado em rede credenciada, desde que comprovada a habilitação técnica dos profissionais nos métodos específicos e a disponibilidade de agenda para cumprimento integral da carga horária. Na inexistência ou impossibilidade da rede credenciada, a operadora deverá custear o tratamento em prestador não credenciado. Ressalta-se que a obrigação se limita às terapias em ambiente clínico, excluindo-se o atendimento domiciliar ou escolar.
Ante o exposto, em consonância com o judicioso parecer da Procuradoria de Justiça, voto pelo conhecimento e provimento do presente agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada e determinar que a Hapvida Assistência Médica LTDA. autorize e custeie, de forma contínua e ininterrupta, o tratamento multidisciplinar em favor da menor M.
V. F. D., nos exatos termos do laudo médico assistente. É como voto. Natal/RN, 16 de Março de 2026.
