PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Agravo de Instrumento nº 0802238-87.2024.8.20.0000 Origem: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN Agravante: Hapvida Assistência Médica S/A Advogado: Igor Macedo Facó (OAB/CE 16.470) Agravado: N. R. M. Advogado: Bruno Henrique Saldanha Farias (OAB/RN 7.305) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo D E C I S Ã O Agravo de Instrumento interposto pela Hapvida Assistência Médica S/A, em face de decisão proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0805946-80.2024.8.20.5001 ajuizada por N.
R. M. (representado por sua mãe A. P. S. R. M.), deferiu em parte o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos: “Isto posto, defiro em parte o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que Hapvida Assistência Médica Ltda. autorize a cobertura em favor de N. R. M. das seguintes terapias prescritas pelo médico assistente: Terapia ABA – 10 horas semanais, Fonoaudiologia em linguagem – 2x semanais, Terapia Ocupacional (com interação sensorial) – 2x Semanais, e Psicomotricidade – 2x semanais; de acordo com as cargas horárias prescritas pelo médico assistente.
O atendimento deverá ser disponibilizado preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, na ausência dos quais os custos deverão ser suportados pelo plano de saúde demandado diretamente perante os profissionais habilitados, nos termos da prescrição do médico assistente, até que venha a ser instituída rede própria. (...)” Em suas razões recursais, o plano de saúde agravante alega que “os serviços são oferecidos de forma adequada e satisfatória, passando pelo crivo de sua equipe de profissionais exatamente qual a terapia que melhor se amolda ao caso concreto, na forma da orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS”, acrescentando que “por meio de sua equipe de profissionais, presta atendimento que são eficazes e adequados para atender os seus usuários, portadores de TEA, de modo a contribuir com sua evolução clínica”.
Em seguida, sustenta que não há justificativa plausível para desqualificar o atendimento ofertado pela Operadora ou obrigar o custeio de atendimentos particulares, escolhidos de forma unilateral. Discorre sobre os métodos das terapias requeridos, quais sejam, a ABA, psicomotricidade e integração sensorial, aduzindo que não há eficácia terapêutica comprovada ou superioridade nos métodos abordados em comparação com tratamento convencional dispostos pela Operadora.
Afirma que a manutenção da decisão trará grave prejuízo à agravante, pois poderá sofrer sanções judiciais por um tratamento que sequer é obrigado por lei ou pelo contrato. Ao final, requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo seu provimento.
É o relatório.
DECIDO. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre atualmente dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, sendo o deferimento da suspensividade condicionado à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante a fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
In casu, ao menos nesse momento processual, cujo exame é perfunctório, verifico que a agravante não cuidou em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar parte do pleito liminar pretendido. Consoante relatado, infere-se que a decisão recorrida deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada formulado pela parte autora da ação originária, ora agravada, determinando o fornecimento de tratamento para a criança, diagnosticada com quadro de TEA - Transtorno do Espectro Autista, conforme recomendado por médico especialista neuropediatra e por profissionais conveniados pela demandada, ora recorrente.
Pelo teor dos laudos médicos inseridos no processo de origem no ID Num. 114449522, vê-se que o autor, ora agravado, necessita de acompanhamento multidisciplinar consistente em Terapia ABA, Fonoaudiologia em linguagem, Terapia Ocupacional com integração sensorial e Psicomotricidade, com a carga horária prescrita. Infere-se que o plano de saúde recorrente negou o procedimento, consoante disposto nas razões recursais, ao argumento de ausência de previsão do tratamento referido no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, questionando a eficácia dos métodos indicados por médico, ressaltando que não há diferença de eficácia para o tratamento ofertado em sua rede credenciada.
Pois bem. Importa destacar, que a Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dispõe sobre o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. O referido ato normativo assim estatui (verbis): “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)”.
Dessa forma, a partir da entrada em vigor da RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, ambas da ANS, passou a ser obrigatório o fornecimento do tratamento dos usuários com transtorno do espectro autista, conforme o método ou técnica indicados pelo médico que assiste o paciente, restando superada a discussão, ao menos nessa temática, em torno da taxatividade ou não do rol da ANS. Ademais, como é comum acontecer em contratos dessa natureza, a agravada, ao contratar a empresa de plano de saúde, revestindo-se de boa-fé, provavelmente acreditava que o tratamento solicitado estaria acobertado no instrumento contratual, uma vez que não há expressa exclusão de sua cobertura, não sendo razoável, portanto, sua negativa.
Importa registrar que a indicação do tratamento foi feita por profissional especializado, cuja qualificação não se questiona, não havendo qualquer pertinência na insurgência contra a prescrição médica que determinou o tratamento, devendo custear sua realização nos termos prescritos pelo médico que acompanha o usuário do plano. Sobre a questão, é da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça: "EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL.
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.
1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.
2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF.
4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada". (Súmula n. 182 do STJ).
5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. PARALISIA CEREBRAL DIPLÉGICA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS NÃO TAXATIVO. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DO CUSTEIO, ABUSIVIDADE.
RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.(AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811785-88.2023.8.20.0000, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 23/01/2024, PUBLICADO em 24/01/2024) "EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). JUÍZO SINGULAR QUE AUTORIZOU O CUSTEIO OU REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS MOLDES INDICADOS. EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. CONDUTA TERAPÊUTICA DISTINTA DA CONVENCIONAL OFERECIDA PELO PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO". (TJRN - Agravo de Instrumento n° 0807141-10.2020.8.20.0000 - Relator Desembargador Cláudio Santos - 1ª Câmara Cível - julgado em 11/05/2021). "EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR APONTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE.
ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA SECURITÁRIA. DOCUMENTOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PRESENTES OS REQUISITOS DE PROBABILIDADE E URGÊNCIA. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO." (TJRN - Agravo de Instrumento n° 0809820-17.2019.8.20.0000, Relatora Desembargadora Maria Zeneide Bezerra - 2ª Câmara Cível - julgado em 21/03/2021. Não demonstrada, pois, a probabilidade da pretensão recursal, torna-se dispensável o exame do perigo de dano, na medida em que os requisitos para a concessão do efeito suspensivo são cumulativos.
Pelo exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Intime-se a parte agravada para oferecer resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, sendo-lhe facultado juntar os documentos que entender convenientes. Em seguida, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para os fins que entender pertinentes. Após, à conclusão.
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Natal, 28 de fevereiro de 2024. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora
