UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, BRUNA CAMELO SEDDA
Advogados
TULIO ALBERTO BENAVIDES BARBOSA (OAB 15852/RN), DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO (OAB 11793/RN), DIEGO LUIS DANTAS GUIMARAES (OAB 14321/RN)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802265-70.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo BRUNA CAMELO SEDDA Advogado(s): DIEGO LUIS DANTAS GUIMARAES, TULIO ALBERTO BENAVIDES BARBOSA
EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DECISÃO
QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. FORNECIMENTO E CUSTEIO DO MEDICAMENTO SPRAVATO- CLORIDRATO DE ESCETAMINA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA AGRAVANTE EM FORNECER O TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. ALEGADA EXCLUSÃO DA COBERTURA CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. ALEGADA AUSÊNCIA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA. RISCO DE DANO A SAÚDE.
UTILIZAÇÃO OFF LABEL DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E ESSENCIAL PARA MANUTENÇÃO DA VIDA DO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, que integra o julgado.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Ordinária de nº 0801268-95.2024.8.20.5300, proposta por Bruna Camelo Sedda, deferiu parcialmente a antecipação da tutela, para o fim de determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) horas, o tratamento da autora fornecendo a medicação SPRAVATO (cloridrato de escetamina), no regime de internação hospital-dia, conforme prescrição médica, sob pena de bloqueio do valor necessário ao tratamento, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência.
Nas razões recursais, afirma que apesar da beneficiária também possuir o CID F.84, o tratamento solicitado por seu médico assistente foi recomendado para outra patologia, ou seja, o CID F32.2: episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos, a qual não atende os critérios da DUT n° 109. Destaca que, pela bula da medicação, sua indicação só se dar após 2 falhas terapêuticas, situação esta não especificada pelo médico assistente da agravada, “(...) o que demonstra uma clara fuga da indicação da medicação, restando então clara sua classificação de uso como em off-label (...)”.
Afirma que a decisão é por demais prejudicial ao plano, em especial pelo alto custo da medicação solicitada. Por fim, requereu a concessão do efeito suspensivo, e, no mérito, que fosse acolhido o recurso. Em decisão de ID 23630795, este Relator indeferiu o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível. A parte agravada apresentou suas contrarrazões (ID 24061061). Instada a se pronunciar, a 15ª Procuradoria de Justiça em ID 24110160, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
O recurso preenche seus pressupostos de admissibilidade. Dele conheço. O cerne da questão limita-se ao debate acerca da obrigação da Agravante em fornecer a ora Agravada o medicamento "SPRAVATO – CLORIDRATO DE ESCETAMINA", conforme prescrição médica, por ser ela portadora de Transtorno Depressivo Grave (CID F33.2). Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante a súmula 469 do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC: "Art.
47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Impõe-se, ainda, registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei.
Isso posto, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista, de modo que mesmo diante de eventuais alegações como o da operadora de saúde ora recorrente, de que o medicamento não atende os critérios da DUT n° 109, contudo não é capaz de fazer frente ao Código de Defesa do Consumidor.
É preciso ressaltar que o plano não pode limitar as alternativas possíveis para o tratamento do segurado, consoante entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais pátrios:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DOMICILIAR. ALEGAÇÃO DE IRREVERSIBILIDADE DA
DECISÃO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. ART. 300CPC/
15. REQUISITOS COMPROVADOS.
DECISÃO
MANTIDA. - Para a concessão da tutela provisória de urgência, necessário que a parte comprove a probabilidade do direito reclamado, aliado ao perigo de dano, requisitos exigidos pelo artigo 300, CPC/15 - Nos termos da firme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, eventual perigo de irreversibilidade da medida quanto aos danos patrimoniais não pode se sobrepor ao eventual risco à saúde, apto a ensejar o indeferimento da tute- la provisória requerida em face do operador de plano de saúde É abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS, segundo entendimento firme da Corte Especial do Superior Tri- bunal de Justiça - Demonstrados os requisitos legais, deve ser mantida a tutela de urgência que determinou o fornecimento de medicamento indispensável à manutenção da saúde do paciente. (TJ-MG.
AI 10000205021660001, MG. Rel. Luiz Artur Hilário, 9a Câmara Cível, julgado em 10/11/2020, DJe 13/11/2020). (g.n) Assim, reportando-se à temática dos autos, a existência de cláusulas contratuais que restringem o acesso do consumidor que contrata plano de saúde a serviços médicos implica em afronta ao disposto no artigo 51, inciso IV, e § 1o, inciso II, do CDC, pois, embora o plano de saúde possa adotar limitações quanto ao fornecimento de fármacos, a exemplo dos medicamentos e tratamentos médicos previstos no artigo 10 da Lei no 9.656/98, esse dispositivo não proíbe que a ANS inclua determinados medicamentos como sendo de custeio obrigatório no rol de cobertura mínima assistencial, ainda que sejam de uso domiciliar, quando prescritos por profissional médico para estabelecer o melhor tratamento possível ao paciente.
Veja-se: Art.
10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
II- inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12; Art.
51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) §10 Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...)
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. Pois bem. Compulsando os autos, verifico que o médico-assistente registrou o diagnóstico com detalhamento, e prescreveu o mencionado fármaco a Recorrida, entretanto, a Agravante, negou o fornecimento da medicação para o tratamento solicitado, sob a justificativa de que não seriam de cobertura obrigatória pela operadora de saúde, já que excluído da cobertura do contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, além de que a citada medicação não constar no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.
Sobre a matéria, destaco inicialmente que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, do rol por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Contudo, e conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS, além de que a recusa de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico como tratamento adequado para garantir a saúde e bem estar do agravante, revela-se ilegal e abusiva, tornando-se inclusive irrelevante se a sua utilização ocorrerá em ambiente domiciliar ou não.
Ademais, o fato da medicação não constar no rol da ANS, não se revela suficiente para afastar o direito do segurado, já que este é meramente exemplificativo, não podendo servir para dificultar os pacientes do uso de determinados fármacos, ainda mais quando aprovados pela ANVISA, como é o caso dos autos. Vale ressaltar, outrossim, que o fármaco pleiteado está registrado na Anvisa, sob o no 112363435 e o argumento de que não preenche as Diretrizes de utilização – D.U.T. impostas na RN 465/2021 da ANS, encontra-se em descompasso com a jurisprudência pátria, verbis: PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
DECISÃO
QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À REQUERIDA O FORNECIMENTO E CUSTEIO DO MEDICAMENTO SPRAVATO- CLORIDRATO DE ESCETAMINA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, RESISTENTE A MÚLTIPLOS TRATAMENTOS E COM IDEAÇÃO SUICIDA ESTRUTURADA MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL APLICAÇÃO INTRANASAL ACOMPANHADA OBRIGATORIAMENTE POR PROFISSIONAL DE SAÚDE PARA MANEJO DOS EVENTOS ADVERSOS - INDICAÇÃO MÉDICA A RESPEITO DA NECESSIDADE DO MEDICAMENTO SÚMULA 102 DESTE E.
TJSP - PRECEDENTES - "PERICULUM IN MORA" DECORRENTE DO RISCO DE VIDA -
DECISÃO
MANTIDA AGRAVO DESPROVIDO (TJSP; Agravo de Instrumento 229124222.2023.8.26.0000; Relator (a):Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -38a Vara Cível; Data do Julgamento: 14/12/2023; Data de Registro: 14/12/2023).
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. MEDICAÇÃO. URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. - Para a concessão da tutela de urgência, necessária a demonstração dos elementos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam: a) a plausibilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; c) e a ausência de risco de irreversibilidade da medida. - Existindo prescrição médica para o uso, com urgência, pela autora - que sofre com transtorno psiquiátrico grave (com risco de suicídio) - do medicamento "SPRAVATO (cloridrato de escetamina)" a ser ministrado nas dependências de um hospital, o seu fornecimento e custeio pelo plano de saúde é medida que se impõe. - A decisão não se mostra irreversível, pois eventual improcedência final do pedido ensejará para a operadora de plano de saúde o direito de reaver da autora o valor despendido com o medicamento disponibilizado. (TJMG- Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.000042-4/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/07/2023, publicação da súmula em 20/07/2023).
Ao negar o medicamento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de plano de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde. Nesse passo, acertadamente, o julgador originário impôs a obrigatoriedade do fornecimento do fármaco requerido nos exatos termos prescritos pelo médico assistente da Agravada, único responsável e sabedor das necessidades de sua utilização.
Portanto, mesmo considerando a taxatividade do Rol, é possível concluir que, diante da situação jurídica trazida a análise, a medida excepcional de disponibilização do medicamento pela operadora de plano de saúde enquadra-se nas exceções admitidas pelo STJ, pelo que não vislumbro possibilidade de retoques na decisão recorrida, especialmente porque a recorrente ainda deixou de apresentar evidências científicas sobre o possível êxito de tratamentos alternativos, que pudessem ser utilizados pela parte apelada e substituir o procedimento prescrito.
Nesse passo, registre-se, ademais, que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
Ressalte-se que, sendo a doença de cobertura obrigatória, não se mostra adequada a limitação ao tratamento do paciente, como está a ocorrer no caso sub judice. O Superior Tribunal de Justiça já tem posicionamento firmado sobre a matéria. Vejamos alguns precedentes: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 17 DO NCPC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF.
MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. FALTA DE INDICAÇÃO DO
DISPOSITIVO
LEGAL SUPOSTAMENTE VIOLADO. SÚMULA 284/STF. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL. CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. A ausência de indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado impede a abertura da instância especial, nos termos da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal, aplicável, por analogia, neste Tribunal.
2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco opostos embargos de declaração para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF.
3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.
4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1443929/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019). “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO A DOENÇA COBERTA. ÍNDOLE ABUSIVA. ASTREINTES. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO, AINDA QUE IMPLÍCITO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Conforme entendimento consolidado nesta Corte, é possível o reconhecimento de prequestionamento implícito, para fins de conhecimento do recurso especial, quando as questões debatidas no recurso especial tenham sido decididas no acórdão recorrido, ainda que sem a explícita indicação dos dispositivos de lei que o fundamentaram. In casu, a questão atinente ao valor atribuído na origem às astreintes não foi debatida nem decidida no acórdão de origem, não tendo sido prequestionado o art. 461, § 6º, do CPC/73.
Incidência das Súmulas 282 e 356/STF.
2. "A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico" (AgInt no AREsp 949.765/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 1º/12/2016, DJe de 19/12/2016).
3. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 969.764/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 23/03/2018). No mesmo sentido, tem decidido esta Corte de Justiça:
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDO DE OBESIDADE GRAU 3 RESISTENTE A INSULINA E ESTEATO HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA.
DECISÃO
QUE INDEFERIU A TUTELA ANTECIPADA REQUERIDA, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL ABUSIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE.
DECISÃO
REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800640-68.2022.8.20.5400, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 23/03/2023).
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.
SENTENÇA
DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELADA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.
TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP. ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO. INOCORRÊNCIA. PRETENSÃO DE REDISCUTIR A TESE JÁ ANALISADA E REJEITADA PELA CORTE. MEIO INAPROPRIADO. QUESTÕES NECESSÁRIAS À SOLUÇÃO DA LIDE DEVIDAMENTE ANALISADAS NO
ACÓRDÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0837768-92.2021.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 23/03/2023).
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO PACIENTE. NEGATIVA ILEGAL. ABUSIVIDADE DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DESTA CORTE DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUE SE IMPÕE. IMEDIATO CUMPRIMENTO PARA OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE SE DEMONSTRA RAZOÁVEL. PLEITO DE REDUÇÃO E LIMITAÇÃO DA MULTA DIÁRIA COMINADA. VALOR FIXADO CONDIZENTE COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814152-22.2022.8.20.0000, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 09/03/2023). Por fim, quanto ao periculum in mora, observe que é, na verdade, inverso, ou seja, caso não seja autorizado o tratamento que a usuária do plano de saúde precisa, certamente esta poderá vir a ter seu estado de saúde agravado, sofrendo graves lesões à sua saúde.
Diante do exposto, conheço e nego provimento ao presente agravo de instrumento. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 10 de Junho de 2024.
Órgão
Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, BRUNA CAMELO SEDDA
Advogados
TULIO ALBERTO BENAVIDES BARBOSA (OAB 15852/RN), DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO (OAB 11793/RN), DIEGO LUIS DANTAS GUIMARAES (OAB 14321/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802265-70.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 10-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de maio de 2024.
Intimação
D
Órgão
Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
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TULIO ALBERTO BENAVIDES BARBOSA (OAB 15852/RN), DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO (OAB 11793/RN), DIEGO LUIS DANTAS GUIMARAES (OAB 14321/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802265-70.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 10-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de maio de 2024.
Intimação
D
Órgão
Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível
Classe
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Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802265-70.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 10-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de maio de 2024.
Intimação
D
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Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802265-70.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 10-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de maio de 2024.
Intimação
D
Órgão
Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível
Classe
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Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802265-70.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 10-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de maio de 2024.
Intimação
D
Órgão
Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível
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Advogados
TULIO ALBERTO BENAVIDES BARBOSA (OAB 15852/RN), DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO (OAB 11793/RN), DIEGO LUIS DANTAS GUIMARAES (OAB 14321/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802265-70.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 10-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de maio de 2024.
Órgão
Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, BRUNA CAMELO SEDDA
Advogados
TULIO ALBERTO BENAVIDES BARBOSA (OAB 15852/RN), DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO (OAB 11793/RN), DIEGO LUIS DANTAS GUIMARAES (OAB 14321/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0802265-70.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO AGRAVADO: BRUNA CAMELO SEDDA Advogado(s): Relatora em Substituição Legal: DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVEDO
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Ordinária de nº 0801268-95.2024.8.20.5300, proposta por Bruna Camelo Sedda, deferiu parcialmente a antecipação da tutela requerida, para o fim de determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) horas, o tratamento da autora fornecendo a medicação SPRAVATO (cloridrato de escetamina), no regime de internação hospital-dia, conforme prescrição médica, sob pena de bloqueio do valor necessário ao tratamento, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência.
Nas razões recursais, afirma que apesar da beneficiária também possuir o CID F.84, o tratamento solicitado por seu médico assistente foi recomendado para outra patologia, ou seja, o CID F32.2: episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos, a qual não atende os critérios da DUT n° 109. Destaca que, pela bula da medicação, sua indicação só se dar após 2 falhas terapêuticas, situação esta não especificada pelo médico assistente da agravada, “(...) o que demonstra uma clara fuga da indicação da medicação, restando então clara sua classificação de uso como em off-label (...)”.
Afirma que a decisão é por demais prejudicial ao plano, em especial pelo alto custo da medicação solicitada. Por fim, requereu a concessão do efeito suspensivo, e, no mérito, que fosse acolhido o recurso.
É o relatório.
Decido. O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, amparado no artigo 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil. A apreciação do requerimento de suspensão dos efeitos da decisão agravada encontra respaldo no artigo 995, parágrafo único, da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise da existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
In casu, em que pesem as alegações da Agravante, não se verificam presentes os requisitos aptos à suspensão da tutela antecipada concedida pelo Juízo a quo. Com efeito, a Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do ser humano, dispondo, em seu artigo 196, in verbis: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." JÁ o artigo 199 do Texto Constitucional preceitua que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, concluindo-se que, embora a proteção à saúde seja dever do Estado, não constitui seu monopólio, podendo tal atividade ser prestada pela iniciativa privada, o que não garante, entretanto, que o particular se desobrigue de prestar o tratamento adequado aos usuários, inclusive quanto à cobertura integral no tratamento de moléstias graves e/ou mais dispendiosos.
Com efeito, verifica-se dos autos que a ordem liminar imposta baseou-se, além do reconhecimento da obrigatoriedade advinda do contrato existente entre as partes, na situação de risco à vida da parte Autora, a qual, diante do seu estado de saúde, não poderia esperar o mérito da demanda para ter garantido o tratamento medicamentoso para tratamento de câncer. Registro, que, em que pese os argumentos despendidos pela UNIMED, quanto a não obediência aos critérios da DUT n° 109 e sua não inclusão no Rol da ANS, certo é que se faz necessário que a parte Agravante/RÉ demonstre a sua ineficácia para tratar a saúde do Paciente, de modo que, a princípio, entendo ser direito da Agravada/Autor ter o custeio do procedimento prescrito por seu Médico, com fundamento nos § 12 e § 13, do artigo 10, da Lei 9.656/1998, in verbis: (...) §
12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (destaques acrescidos) Nesse passo, acertadamente, o julgador originário impôs a obrigatoriedade do fornecimento do fármaco requerido nos exatos termos prescritos pelo médico assistente da Agravada, único responsável e sabedor das necessidades de sua utilização. Ademais, enfatizando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 afirmando que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (STJ. 2ª Seção.
Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Nesse passo, registre-se, ademais, que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
Por fim, quanto ao periculum in mora alegado pela Cooperativa recorrente, observo que este é, na verdade, inverso, ou seja, caso não seja autorizado o tratamento que a usuária do plano de saúde precisa, certamente esta poderá vir a ter seu estado de saúde agravado, sofrendo graves lesões à sua saúde. Com tais considerações, INDEFIRO o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.
Intime-se o Agravado para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópia dos documentos que entender convenientes, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Oportunamente, remetam-se os autos à Procuradoria-Geral de Justiça, para os fins cabíveis. Após tais diligências, voltem conclusos.
Publique-se. Natal, 4 de março de 2024. DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVEDO Relatora em Substituição legal
