PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802453-29.2025.8.20.0000 Polo ativo A. A. M.
I. S. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA Polo passivo A. S. F. D. A. Advogado(s): RAFAEL PAULO AZEVEDO GOMES
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO AUTORIZADO ADMINISTRATIVAMENTE EM REDE CREDENCIADA COM DIMINUIÇÃO DA CARGA HORÁRIA DE ATENDIMENTO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES FUNDAMENTADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. REGULARIDADE. CRIANÇA DE TENRA IDADE. LONGAS JORNADAS TERAPÊUTICAS. SOBRECARGA.
AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. NEGATIVA PREVISTA NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E EMBASADA POR PROFISSIONAIS MÉDICOS.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEVE SER REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela empresa AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal /RN que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0881193-67.2024.8.20.5001) proposta por A. S. F. D. A., representado por sua genitora, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a demandada autorizasse e custeasse as terapias: (1) Psicologia Infantil ABA (15 horas semanais); (2) Fonoaudiologia Infantil através dos métodos linguagem/CAA (4 sessões semanais); (3) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial em Ayres (2 sessões semanais); (4) Psicopedagogia (2 sessões semanais); e (5) Psicomotricidade (2 sessões semanais), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de bloqueio via Sisbajud do montante necessário à realização das terapias na quantidade citada.
Nas razões recursais, afirma a agravante, em suma, que a limitação administrativa quanto ao número de sessões se deu após avaliação administrativa de junta médica reconhecer a excessividade da carga horária prescrita pelo médico assistente, considerando a idade do beneficiário e sua tolerabilidade individual. Defende a legalidade da decisão administrativa e destaca a desproporcionalidade da previsão de constrição pré-determinada e da multa aplicada.
Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo, e, no mérito, que seja acolhido o recurso. Em decisão de ID 29439168, a então Relatora, Juíza Convocada Erika Paiva, deferiu o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível. A parte Agravada apresentou contrarrazões no prazo legal em ID 29850240. A 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID nº 30006553).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O agravante se insurge contra decisão interlocutória que concedeu o direito a parte autora, portador de Transtorno do Espectro Autista, de receber a assistência e cobertura do tratamento nos moldes expressamente solicitados pelo médico assistente, a ser realizada através de terapia nos métodos adequados. No caso em destaque, neste momento de análise sumária, constato que ao analisar os autos, vejo que existem elementos suficientes para a alteração da decisão agravada.
Explico. Com efeito, analisando os autos, resta incontroverso que a parte demandante é portador de autismo, patologia não excluída da cobertura contratual, e necessita de tratamento multidisciplinar, em benefício do seu desenvolvimento, possibilitando uma assim, melhor qualidade de vida. Por sua vez, pelas razões recursais apresentadas em sua peça de agravo, a motivação do plano de saúde para a não cobertura da integralidade das sessões para o tratamento requerido nos exatos moldes solicitados, é a observância do parecer da junta médica constituída administrativamente.
De início, cumpre esclarecer que, consoante a súmula 469 do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: "Art.
47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Pois bem. Compulsando os autos, em análise de cognição sumária, verifico que de a negativa administrativa restringindo o número de sessões indicadas para o tratamento, de pronto, não se mostra abusiva, já que prevista na legislação de regência e embasada por profissionais médicos. Isso porque, não obstante restar comprovado o diagnóstico da criança e evidente a necessidade do tratamento, necessário fazer um alerta quanto a sobrecarga sensorial no autismo, causado pelo número excessivo de terapias, quando o sistema nervoso do paciente com tal patologia, recebe e processa muitos estímulos sensoriais de forma muitas vezes exaustiva, podendo tal sobrecarga causar desconforto, ansiedade e até mesmo crises emocionais, especialmente nas crianças de tenra idade.
Ora, a atual prática disseminada no setor privado de saúde, de submeter pacientes autistas a longas jornadas terapêuticas, muitas vezes até sem que tenha retornos positivos no desenvolvimento, precisa ser reavaliada, daí a imperiosa necessidade de constituição das juntas médicas administrativas, a fim de proceder uma análise técnica desse quantitativo de sessões. Dito isso, verifica-se que na espécie, não se verifica prática abusiva do plano de saúde agravante, pois na verdade não houve negativa do tratamento, mas apenas um ajuste no quantitativo das sessões solicitadas, de modo que a criança está sendo devidamente atendida por profissionais multidisciplinares credenciados.
De mais a mais, essa imposição excessiva para que as crianças passem horas extensas em clínicas de terapia, podem resultar em um controle desproporcional sobre a vida dos indivíduos, restringindo inclusive, suas oportunidades de socialização, enfatizando a necessidade de respeitar a individualidade dos pacientes e evitar excessos que possam replicar modelos de controle inadequados. Acrescente-se que, na situação sob análise, é indispensável que se busque um equilíbrio entre intervenções eficazes e a preservação dos direitos e da dignidade desses pacientes, garantindo que os tratamentos promovam seu desenvolvimento pleno e que respeite sua individualidade.
Ademais, pelo menos neste instante de análise sumária, certo é que não vislumbro a comprovação do perigo imediato de dano inverso, já que a criança está sendo atendida por profissionais multidisciplinares, pelo que impõe ao julgador cautela quanto à imposição determinada na decisão agravada.
Ante o exposto, conheço e dou provimento ao recurso. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 12 de Maio de 2025.
