PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE
1ª Vara da Comarca de Ceará-Mirim
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0802490-13.2024.8.20.5102
AUTOR: ELIDA SUZIANE DA SILVA
ADVOGADO(A) AUTOR: ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS (RN015797)
REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADO(A) REU: PEDRO SOTERO BACELAR (PE024634)
SENTENÇA
I – RELATÓRIO
ELIDA SUZIANE DA SILVA ajuizou a presente ação de obrigação de fazer
cumulada com pedido de tutela de urgência e reparação de danos morais em face de UNIMED
NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando ser beneficiária do
plano de saúde réu, adimplente e sem período de carência, e que, em razão de obesidade
mórbida (102 kg), submeteu-se a cirurgia bariátrica, evoluindo com perda ponderal de
aproximadamente 29 kg.
Sustentou que, em decorrência do emagrecimento, passou a apresentar excesso
de pele em diversas regiões do corpo (abdome, mamas, braços, coxas, dorso e glúteos), com
repercussões físicas e psicológicas, tendo o cirurgião assistente indicado a realização de sete
procedimentos de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, além de materiais e insumos
correlatos, cuja cobertura foi negada pela ré. Requereu, em tutela de urgência, a autorização e
o custeio imediato dos procedimentos, e, no mérito, a confirmação da medida e a condenação
da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
Sobreveio decisão que deferiu a gratuidade da justiça e aplicou a tutela
antecipada, determinando à ré que autorizasse e custeasse, de imediato, os procedimentos
cirúrgicos indicados no laudo médico do assistente, sob pena de bloqueio judicial via
SISBAJUD, dispensando-se a audiência de conciliação e determinando-se a citação da ré.
A ré interpôs Agravo de Instrumento (nº 0810762-73.2024.8.20.0000) perante o
egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, ao qual foi concedido efeito suspensivo
pelo em. Des. Ibanez Monteiro (2ª Câmara Cível), sob o fundamento de que, existindo
divergência técnico-assistencial quanto à natureza funcional ou estética dos procedimentos,
seria necessária a produção de prova pericial antes da efetivação da tutela.
Regularmente citada, a ré apresentou contestação, arguindo, preliminarmente,
impugnação ao valor da causa e ausência de interesse de agir quanto aos procedimentos de
dermolipectomia abdominal, herniorrafia umbilical e internamento, os quais já haviam sido
administrativamente autorizados.
No mérito, sustentou que os demais procedimentos foram submetidos a junta
médica regularmente constituída, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS e da Resolução CFM
nº 1.956/2010, cujo parecer do profissional desempatador (Dr. Cláudio Alexandre Mokross),
escolhido de comum acordo entre o médico assistente e a operadora, concluiu, favoravelmente
à operadora, pela não pertinência da reconstrução mamária, da correção de lipodistrofia
braquial/crural/trocanteriana e do tratamento da lipomatose/lipodistrofia de dorso.
Impugnou a cobertura de próteses de silicone e dos itens de kit pós-operatório,
arguiu a ausência de urgência/emergência e de ato ilícito, questionou a idoneidade técnica do
laudo do médico assistente – profissional não credenciado à ré e sem inscrição no Estado do
Rio Grande do Norte – e relatou a existência de suposto esquema de obtenção de laudos para
instrução de demandas análogas. Requereu a improcedência dos pedidos e, subsidiariamente,
a produção de prova pericial.
A autora apresentou réplica, refutando as preliminares e as alegações de fraude,
reafirmando a tese fixada no Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça.
Instada a especificar provas, a ré requereu a produção de prova pericial médica,
ao passo que a autora informou não ter outras provas a produzir, pugnando pelo julgamento
antecipado da lide.
Diante da controvérsia técnica remanescente, foi determinada a realização de
perícia médica judicial, com apresentação de quesitos pelo juízo e pelas partes.
Sobreveio o laudo pericial subscrito pelo Dr. Clóvis Luiz Bandeira de Araújo
(CRM/RN 5423), que, após avaliação clínica direta da periciada, concluiu que os
procedimentos de dermolipectomia abdominal, braquioplastia bilateral e herniorrafia umbilical
possuiriam caráter funcional/reparador, ao passo que a mamoplastia com prótese, a
cruroplastia bilateral, a correção de lipodistrofia dorsal e a gluteoplastia com enxerto glúteo
teriam finalidade predominantemente estética, tratando-se, em qualquer caso, de
procedimentos eletivos, sem caráter de urgência ou risco à saúde.
É o relatório. Decido.
II – FUNDAMENTAÇÃO
1. Das preliminares
Rejeito a impugnação ao valor da causa, porquanto este foi calculado em
conformidade com o art. 292, VI, do CPC, mediante a soma do valor pretendido a título de
danos morais aos custos orçados para os procedimentos cirúrgicos indicados no laudo médico
que instruiu a inicial.
Quanto à preliminar de ausência de interesse de agir relativa à dermolipectomia
abdominal, à herniorrafia umbilical e ao internamento hospitalar, ACOLHO-A. Com efeito, tais
procedimentos já haviam sido administrativamente autorizados pela própria ré, conforme guia
de autorização parcial acostada aos autos, antes mesmo da resistência judicializada quanto
aos demais itens.
Inexistindo, quanto a esses pontos, pretensão resistida pela ré, falta à autora
interesse processual superveniente para buscar, pela via jurisdicional, a condenação a algo
que já lhe foi voluntariamente concedido na esfera administrativa, impondo-se a extinção do
processo sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI, do CPC, exclusivamente quanto
a esses itens, prosseguindo-se o exame do mérito quanto ao remanescente.
2. Do mérito
Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula
608 do Superior Tribunal de Justiça, por se tratar de relação de consumo entre operadora de
plano de saúde e beneficiária, não administrada por entidade de autogestão.
A controvérsia gravita em torno da natureza – funcional/reparadora ou meramente
estética – dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos remanescentes (braquioplastia
bilateral, cruroplastia bilateral, correção de lipodistrofia dorsal, gluteoplastia com enxerto glúteo
e mamoplastia/reconstrução mamária com prótese), tema regido pela tese fixada pela
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.870.834/SP, sob
o rito dos recursos repetitivos (Tema 1069), segundo a qual: (i) é de cobertura obrigatória pelos
planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico
assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica; e (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis
quanto ao caráter eminentemente estético do procedimento indicado, pode a operadora valer-
se do procedimento de junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial,
desde que arque com os honorários dos profissionais envolvidos, sem prejuízo do direito de
ação do beneficiário, em caso de parecer desfavorável, ao qual não se vincula o julgador.
No caso, a ré, diante da divergência entre a indicação do médico assistente e sua
auditoria interna, instaurou regularmente o procedimento de junta médica, nos moldes da
Resolução CONSU nº 8/1998, da RN nº 424/2017 da ANS e da Resolução CFM nº 1.956/2010,
com nomeação de desempatador escolhido de comum acordo entre o profissional assistente e
a operadora, tendo o parecer final concluído, de forma técnica e fundamentada, pela ausência
de indicação reparadora dos procedimentos ora discutidos. Nos termos do art. 6º, § 4º, da RN
nº 424/2017 da ANS, "o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura",
disposição que, embora não vincule de forma absoluta o julgador, constitui elemento técnico
idôneo a ser sopesado no conjunto probatório.
A prova pericial produzida em juízo, conquanto tecnicamente relevante, não
vincula o julgador, que forma sua convicção com base na livre apreciação de todo o conjunto
probatório dos autos (arts. 371 e 479 do CPC), não estando adstrito, portanto, às conclusões
do laudo.
No presente caso, subsistem elementos suficientes para que este juízo não
acolha, na parte em que divergiu do parecer técnico da junta médica administrativa, a
conclusão pericial quanto à pretensa natureza funcional da braquioplastia. Isso porque: (i) o
próprio laudo médico particular que deu origem ao pedido foi elaborado por profissional não
credenciado à rede da ré, sem inscrição no Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do
Norte, circunstância que, conforme já ressaltado na decisão que concedeu efeito suspensivo
ao agravo de instrumento, lança dúvida razoável sobre a imparcialidade da indicação original;
(ii) a própria perícia judicial reconheceu tratar-se de procedimento eletivo, sem qualquer
urgência, contraindicação ou risco à saúde da autora em caso de não realização, tampouco
identificou limitação funcional objetivamente mensurável, cingindo-se a relatar que o excesso
cutâneo seria "capaz de" dificultar atividades físicas, sem constatar prejuízo funcional efetivo,
já que a própria periciada relatou prática regular de caminhada e musculação, sem limitações
constatadas ao exame; e (iii) a junta médica administrativa, integrada por profissional
desempatador isento e escolhido de comum acordo entre as partes, já havia enfrentado
tecnicamente a mesma questão, concluindo pela ausência de indicação reparadora também
para a região dos braços, no âmbito do mesmo código de procedimento (correção de
lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana).
Diante desse quadro, prevalece a conclusão de que também a braquioplastia
bilateral não ostenta, no caso concreto, a imprescindibilidade funcional exigida para
caracterizar a obrigatoriedade de cobertura.
Quanto à cruroplastia bilateral, à correção de lipodistrofia dorsal, à gluteoplastia
com enxerto glúteo e à mamoplastia/reconstrução mamária com prótese e/ou retalhos
cutâneos, tanto o parecer da junta médica administrativa quanto a própria perícia judicial
convergem no sentido de que se trata de procedimentos de finalidade predominantemente
estética, sem evidência de comprometimento funcional, dermatológico ou ortopédico.
Não se cuidando de reconstrução mamária pós-mastectomia oncológica – única
hipótese de cobertura obrigatória para reconstrução mamária, nos termos do art. 10-A da Lei nº
9.656/98 –, e inexistindo prova de ptose mamária significativa, assimetria relevante ou
qualquer outra indicação médica reconhecidamente reparadora, tais procedimentos não
comportam acolhimento, incidindo a expressa exclusão contratual e legal do art. 10, II, da Lei
nº 9.656/98 e do art. 17, parágrafo único, II, da RN nº 465/2021 da ANS, que dispensam a
cobertura de procedimentos clínicos ou cirúrgicos de finalidade puramente estética.
Como corolário, as próteses de silicone, cujo destino acompanha o da cirurgia
mamária a que se vinculam, tampouco comportam cobertura obrigatória, tendo o próprio laudo
pericial reconhecido não serem imprescindíveis para fins reparadores na situação concreta da
autora.
Quanto aos itens do denominado "kit pós-operatório" (cintas modeladoras, meias
antitrombo, perneiras pneumáticas, sutiãs pós-operatórios, medicamentos de uso domiciliar,
sessões de drenagem linfática, oxigenoterapia hiperbárica e laserterapia), tais materiais e
serviços não se relacionam diretamente ao ato cirúrgico em si, destinando-se ao uso domiciliar
e ambulatorial pós-operatório, não se inserindo no rol de obrigações mínimas da operadora de
plano de saúde, tampouco decorrendo de procedimento cirúrgico ora reconhecido como
devido, motivo pelo qual também não comportam acolhimento.
A ausência de urgência/emergência, expressamente confirmada pelo laudo
pericial (procedimentos de caráter eletivo, sem risco iminente à saúde ou à vida), reforça a
conclusão de que a negativa administrativa, precedida de regular instauração de junta médica,
não configurou conduta abusiva, mas legítimo exercício do direito de a operadora submeter a
divergência técnica ao procedimento próprio previsto na regulamentação da ANS, tal como
expressamente chancelado pelo Tema 1069 do STJ.
3. Dos danos morais
Não vislumbro, no caso concreto, conduta ilícita apta a ensejar o dever de
indenizar. A ré submeteu a controvérsia técnica ao procedimento de junta médica regularmente
constituído, nos exatos termos autorizados pelo Tema 1069 do STJ e pela regulamentação da
ANS, tendo autorizado, desde a via administrativa, os procedimentos de indicação
inequivocamente funcional (dermolipectomia abdominal, herniorrafia umbilical e internamento).
Quanto aos demais, a negativa revelou-se tecnicamente amparada, tanto pelo
parecer do desempatador quanto, no essencial, pela própria prova pericial produzida em juízo.
O mero inadimplemento contratual, quando amparado em fundada dúvida técnica dirimida por
procedimento regular e por interpretação razoável de cláusula contratual e legal de exclusão,
não é apto a ensejar reparação extrapatrimonial, tratando-se de hipótese de exercício regular
de direito pela operadora.
4. Da alegação de fraude na obtenção de laudos
Quanto à alegação da ré acerca de suposto esquema de obtenção fraudulenta de
laudos médicos e psicológicos para instrução de demandas judiciais análogas, tal matéria não
foi, de forma concreta e individualizada, vinculada aos laudos que efetivamente instruíram os
presentes autos.
A investigação de eventual conduta antiética ou ilícita de profissionais da saúde
ou da advocacia refoge à competência deste juízo nestes autos, cabendo às partes, se assim
entenderem pertinente, provocar os órgãos de fiscalização profissional competentes (OAB,
CRM, CRP) e, se for o caso, o Ministério Público.
III – DISPOSITIVO
Ante o exposto:
1. JULGO EXTINTO O PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do art.
485, VI, do CPC, quanto aos pedidos de autorização e custeio de dermolipectomia
abdominal, herniorrafia umbilical e internamento hospitalar, por ausência superveniente
de interesse de agir, uma vez já administrativamente autorizados pela ré;
2. JULGO TOTALMENTE IMPROCEDENTES os demais pedidos formulados por ELIDA
SUZIANE DA SILVA em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC,
absolvendo a ré da obrigação de autorizar e custear a braquioplastia bilateral, a
cruroplastia bilateral, a correção de lipodistrofia dorsal, a gluteoplastia com enxerto
glúteo, a mamoplastia/reconstrução mamária com prótese e/ou retalhos cutâneos, as
próteses de silicone e os itens do kit pós-operatório de uso domiciliar/ambulatorial, bem
como do pedido de indenização por danos morais;
3. MANTENHO a gratuidade da justiça anteriormente deferida à autora;
4. CONDENO a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários
advocatícios sucumbenciais, que fixo, com fundamento no art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC,
em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, ficando a exigibilidade de
tais verbas suspensa em razão da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98, § 3º, do
CPC;
5. Os honorários periciais, já arbitrados e cujo pagamento foi requerido pelo perito judicial
nos autos, ficam a cargo da ré, que requereu a produção da prova, devendo esta efetuar
o depósito na conta bancária indicada pelo perito no prazo de 15 (quinze) dias.
Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as
baixas devidas.
A presente Sentença possui força de mandado de intimação/averbação, nos
termos do art. 121-A, do Provimento nº 154/2016, da Corregedoria Geral de Justiça
(Código de Normas Judicial).
CEARÁ-MIRIM/RN, data do sistema.
(Documento assinado eletronicamente, nos termos da Lei 11.419/06)
José Herval Sampaio Júnior
Juiz de Direito
