PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802640-03.2026.8.20.0000 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA Polo passivo MARIA DE LOURDES GONCALVES DA CUNHA Advogado(s): DALIANNA BARROS DE ARAUJO, JORGE LACERDA DE CAMPIELLO VARELLA
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SHOCKWAVE). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. MANUTENÇÃO DAS ASTREINTES. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio, no prazo de 48 horas, do procedimento de aterectomia percutânea com uso de cateter de litotripsia intravascular (Shockwave), prescrito para paciente de 88 anos com cardiopatia grave, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00.
A agravante sustenta a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 ao contrato antigo não adaptado, ausência de cobertura contratual e legal, inexistência dos requisitos do art. 300 do CPC, limitação ao reembolso contratual e desproporcionalidade das astreintes.
II. Questão em discussão
2. HÁ três questões em discussão: (i) definir se o Código de Defesa do Consumidor incide sobre contratos de plano de saúde celebrados antes da Lei nº 9.656/1998; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito com base em evidências científicas é legítima sob o argumento de ausência no Rol da ANS; (iii) verificar se a multa diária fixada em primeiro grau observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
III. Razões de decidir
3. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (Tema 123/STF), todavia, tal entendimento não afasta a incidência das normas de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de trato sucessivo.
4. Aplica-se a Súmula 608 do STJ para permitir a aferição da abusividade de cláusulas contratuais à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato, independentemente da data de sua celebração.
5. Observa-se a natureza de taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme jurisprudência consolidada do STJ (EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).
6. Torna-se obrigatória a cobertura de tratamento não listado no rol regulamentar quando preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022, quais sejam, a comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de órgãos técnicos.
7. Caracteriza abusividade a recusa da operadora em custear tecnologia indispensável ao sucesso de cirurgia cardíaca em paciente idosa de alto risco, especialmente quando a eficácia do método "Shockwave" é corroborada por nota técnica e prescrição médica fundamentada.
8. Mantém-se o valor da multa cominatória quando fixada em patamar condizente com a capacidade econômica da operadora e com a relevância do bem jurídico tutelado.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. A incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde celebrados antes da Lei nº 9.656/1998 autoriza a revisão de cláusulas abusivas que limitem tratamentos indispensáveis à vida.
2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico fundamentado em evidências científicas e plano terapêutico individualizado, ainda que ausente no Rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CDC; CPC, arts. 300 e 537; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência Relevante Citada: STF, RE 948.634 (Tema 123 da Repercussão Geral), Rel.
Min. Ricardo Lewandowski, Plenário, j. 20.10.2020; STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp nº 1.997.175/MG, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 12.12.2022; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP; TJRN, Apelação Cível nº 0805791-87.2023.8.20.5300, Rel. Des. Ricardo Tinoco de Goes, Primeira Câmara Cível, j. 04.05.2026; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0815256-44.2025.8.20.0000, Rel.
Des. Berenice Capuxu de Araújo Roque, Segunda Câmara Cível, j. 17.11.2025; TJRN, Apelação Cível nº 0864134-03.2023.8.20.5001, Rel. Des. Amílcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 09.05.2025.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN que, nos autos do processo de origem nº 0802588-39.2026.8.20.5001, deferiu o pedido de tutela de urgência. A decisão agravada determinou que a operadora autorizasse e custeasse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento médico de aterectomia percutânea com uso de cateter de litotripsia intravascular (Shockwave), conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese: a) a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98, por se tratar de contrato “antigo” (anterior a 1998) e não adaptado, devendo ser respeitado o ato jurídico perfeito; b) a ausência de cobertura contratual e legal, sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; c) a inexistência dos requisitos do art. 300 do CPC, alegando ausência de prova da urgência; d) a necessidade de observância dos limites de reembolso contratual; e, e) a desproporcionalidade da multa diária fixada.
Com base nesses fundamentos, pugna pela concessão de efeito suspensivo para sustar a eficácia da decisão interlocutória agravada e, ao final, pelo provimento integral do recurso para cassá-la definitivamente. Pedido de efeito suspensivo indeferido. Contrarrazões apresentadas. Instado a se manifestar, o Órgão Ministerial opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso. A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico (litotripsia intravascular – Shockwave) prescrito para tratamento de cardiopatia grave, sob o fundamento de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e o procedimento não consta no Rol da ANS.
Registre-se, de início que, de fato, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar o Tema 123 da Repercussão Geral (RE 948.634), fixou a tese de que as disposições da Lei nº 9.656/98 não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência, em respeito ao ato jurídico perfeito. Cite-se: “As disposições da Lei nº 9.656/98, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como sobre os contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados” (STF.
Plenário. RE 948634, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, julgado em 20/10/2020). Todavia, a inaplicabilidade da Lei dos Planos de Saúde não afasta, por si só, a incidência das normas de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Tratando-se de contrato de trato sucessivo, que se renova periodicamente, a relação jurídica submete-se aos ditames consumeristas, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
A propósito, entende o Superior Tribunal de Justiça ser: “[...] possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.” (AgInt no REsp n. 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022). Nessa ordem de ideias, a análise da negativa de cobertura transcende a literalidade de um instrumento contratual redigido há décadas, devendo ser interpretada à luz da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da vedação à onerosidade excessiva.
A tese da agravante, de que sua recusa encontra amparo na legalidade estrita das normas regulatórias, não se sustenta diante da evolução legislativa e jurisprudencial sobre a matéria. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento paradigmático (EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), consolidou o entendimento da taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Segundo essa tese, o rol é, em regra, taxativo, mas pode ser superado, a título excepcional, quando não houver substituto terapêutico eficaz ou quando esgotados os procedimentos listados, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos.
Posteriormente, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, positivando critérios para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol. O art. 10, § 13, passou a prever a obrigatoriedade de cobertura quando:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso concreto, o relatório médico é exaustivo ao justificar que a tecnologia Shockwave é a única capaz de tratar a calcificação profunda sem os altíssimos riscos da angioplastia convencional ou da aterectomia rotacional para a paciente de 88 anos, ressaltando, ainda a extrema urgência do procedimento, e o juízo de primeiro grau fundamentou a eficácia da medida com base em evidências técnicas, destacando que: “Embora este Juízo não tenha a sua disposição o NATJUS para solicitação de pareceres antes da decisão de urgência, visto que este Núcleo se restringe, por ora, aos casos envolvendo a saúde pública, recente Nota Técnica por ele emitida (Nota Técnica 437340, em 08.12.2025) aponta para a existência de evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia, decorrentes da série de estudos DISRUPT CAD (Coronary Artery Desease)” Ainda, o Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que é abusiva a negativa de custeio de materiais essenciais ao sucesso de cirurgia coberta contratualmente, ainda que o item não conste expressamente no rol da ANS, pois o rol constitui referência, não podendo restringir tratamento necessário ao paciente.
Além disso, os planos de saúde devem custear os materiais indispensáveis ao sucesso de cirurgia coberta, desde que prescritos pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa baseada apenas na ausência de previsão específica ou em parecer interno da operadora. Este Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que, havendo indicação médica fundamentada, a recusa baseada em interpretação restritiva das normas da ANS se revela abusiva: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA (SBRT) PARA TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA DE ALTO RISCO. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. LEI Nº 14.454/2022. PROCEDIMENTO COM EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM LIMINAR. MULTA COMINATÓRIA MANTIDA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.
RECURSO ADESIVO DO BENEFICIÁRIO PARCIALMENTE PROVIDO.II. CASO EM EXAME1. Apelação Cível interposta pela Bradesco Saúde S/A contra a sentença que determinou o custeio do procedimento de Radioterapia Estereotáxica Fracionada Corpórea ou Extracraniana (SBRT), prescrito para o tratamento de Adenocarcinoma de Próstata de Alto Risco (Estágio
III) do beneficiário Carlos Aquino Gondim, e que afastou o pedido de indenização por danos morais. Interposto também recurso adesivo pelo beneficiário, buscando o reconhecimento do dano moral e a manutenção da multa cominatória pelo período de descumprimento da ordem liminar.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura do procedimento de SBRT sob o fundamento de ausência no rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura de tratamento oncológico urgente configura dano moral indenizável, para além do mero inadimplemento contratual; e (iii) determinar se a multa cominatória fixada na decisão liminar é devida pelo período de descumprimento da ordem judicial, ainda que o cumprimento tenha se efetivado por medida sub-rogatória de bloqueio de valores.
III. RAZÕES DE DECIDIR3. O beneficiário é titular de plano de saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar firmado após a Lei nº 9.656/1998, cumprindo regularmente suas obrigações contratuais há mais de trinta anos, sendo-lhe prescrita a SBRT por médica assistente como tratamento para neoplasia prostática de alto risco, ao custo de R$ 25.500,00, que a operadora recusou por ausência do procedimento no rol da ANS.4.
A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, conferiu ao rol da ANS natureza de referência básica, e não de limite absoluto de cobertura, tornando obrigatório o custeio de procedimentos não listados sempre que houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e em plano terapêutico, ou recomendação do CONITEC ou de organismo internacional reconhecido - requisitos alternativos, e não cumulativos.5.
A Radioterapia Estereotáxica é técnica reconhecida pela comunidade científica internacional para o tratamento de neoplasias prostáticas de alto risco, amplamente amparada em evidências clínicas consolidadas, e foi prescrita com base em critérios técnicos específicos ao quadro clínico do autor, sem alternativa terapêutica equivalente já incorporada ao rol.6. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças com cobertura contratual, mas não lhes é permitido substituir o médico assistente na eleição da terapêutica; a exclusão de procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, configura cláusula abusiva, incompatível com o Código de Defesa do Consumidor.7.
A recusa de cobertura de tratamento oncológico urgente para paciente idoso portador de neoplasia de alto risco e elevado risco à vida não se limita ao inadimplemento contratual: viola os deveres contratuais e legais da operadora, o direito fundamental à saúde e configura ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil, impondo ao beneficiário sofrimento psíquico, decorrente da incerteza terapêutica, da necessidade de acionar o Judiciário em momento de extrema fragilidade e do descumprimento voluntário da ordem liminar, que transcende o mero aborrecimento cotidiano e atinge diretamente sua dignidade.8.
A conduta da operadora, que foi regularmente intimada e deliberadamente deixou de cumprir a ordem liminar no prazo estipulado, obrigando o juízo a adotar medida de bloqueio judicial de valores, evidencia desrespeito ao comando jurisdicional e à situação de vulnerabilidade do autor, justificando a fixação de indenização por danos morais em R$ 5.000,00, valor proporcional e razoável ao caso.9. A multa cominatória prevista no art. 537 do CPC constitui instrumento de coerção destinado a pressionar o cumprimento voluntário da obrigação e a sancionar a recalcitrância; afastá-la pelo simples fato de que o resultado prático foi alcançado por via coercitiva equivaleria a premiar a conduta omissiva da operadora, sinalizando que é possível ignorar ordens judiciais sem consequências patrimoniais.IV.
DISPOSITIVO
E TESE10. Recurso de apelação da operadora desprovido. Recurso adesivo do beneficiário parcialmente provido, para: (i) condenar a Bradesco Saúde S/A ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e, a partir do arbitramento, incidência exclusiva da taxa Selic; e (ii) reconhecer a incidência da multa cominatória pelo período de descumprimento da ordem liminar, a ser apurada em fase de cumprimento de sentença.
Honorários advocatícios majorados para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.Tese de julgamento: “1. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica de cobertura, sendo obrigatório o custeio de procedimentos não listados quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e em plano terapêutico, ou recomendação do CONITEC ou de organismo internacional reconhecido, nos termos da Lei nº 14.454/2022.
2. A recusa de cobertura de tratamento oncológico urgente, prescrito por médico assistente com base em critérios técnicos específicos, para paciente em situação de risco à vida, configura ato ilícito indenizável a título de danos morais, por violar o direito fundamental à saúde e a dignidade do beneficiário, não se limitando ao mero inadimplemento contratual.
3. A multa cominatória fixada em decisão liminar é devida pelo período de efetivo descumprimento da ordem judicial, ainda que o cumprimento da obrigação tenha se efetivado por bloqueio de valores, sob pena de se premiar a recalcitrância do devedor.”ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.Os Desembargadores da 1ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, reunidos em sessão de julgamento, decidiram por unanimidade conhecer e negar provimento ao da Bradesco Saúde.
Por outro lado, conhecer e dar parcial provimento ao recurso de Carlos Aquino Gondim. (APELAÇÃO CÍVEL, 0805791-87.2023.8.20.5300, Mag. RICARDO TINOCO DE GOES, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 04/05/2026, PUBLICADO em 07/05/2026)
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. LAMINECTOMIA, IMPLANTE DE NEUROESTIMULADOR COM ELETRODO EPIDURAL E RADIOSCOPIA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NAS DUT’S NºS 37 E
39. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. EFICÁCIA COMPROVADA DO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde a autorização, custeio e realização de procedimento cirúrgico indicado em relatório médico, consistente em laminectomia, implante de neuroestimulador com eletrodo epidural e radioscopia.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Discute-se a obrigatoriedade de cobertura do procedimento indicado, diante da negativa da operadora sob o argumento de que o quadro clínico do segurado não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT’s) nº 37 e 39 da ANS .
III. RAZÕES DE DECIDIR 3.O relatório médico atesta dor neuropática intensa e refratária aos tratamentos convencionais, recomendando o implante de eletrodo infra lesional para controle da dor. 4 .O laudo fisioterapêutico confirma o caráter incapacitante e contínuo da dor, reforçando a urgência e necessidade do tratamento prescrito. 5.O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9 .656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, assegura a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos com eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências, ainda que não incluídos no rol da ANS. 6.A DUT nº 39, diferentemente do alegado pela operadora, contempla hipóteses de tratamento para dor crônica incapacitante, o que se ajusta ao quadro do paciente . 7.A jurisprudência do STJ reconhece que o rol da ANS possui caráter exemplificativo mitigado, não podendo limitar terapias eficazes e indispensáveis à preservação da saúde do beneficiário (REsp nº 2.037.616/SP, Rel .
Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024). 8.A recusa injustificada de cobertura afronta o direito fundamental à saúde e à vida, devendo prevalecer a indicação médica sobre a limitação contratual .
IV.
DISPOSITIVO 9.Recurso conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9 .656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022). Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2 .037.616/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2 .454.756/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 03/06/2024; TJRN, AI nº 0801177-94 .2024.8.20.0000, Rel .
Des. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 07/06/2024. (TJ-RN – AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08152564420258200000, Relator.: BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Data de Julgamento: 17/11/2025, Segunda Câmara Cível) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES E CIRURGIA PRESCRITOS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL IN RE IPSA.
RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida pela 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Luiz Antônio Dantas da Silva. A sentença determinou a autorização e custeio de angiotomografia coronariana e cirurgia de ptose palpebral bilateral, conforme prescrição médica, além da condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.
A apelante sustentou que os procedimentos foram negados por supostamente não preencherem as diretrizes de utilização da ANS ou por possuírem natureza estética, defendendo a ausência de ilicitude e a improcedência dos danos morais.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos prescritos por profissional médico, com fundamento exclusivo nas diretrizes de utilização da ANS e na alegada natureza estética do tratamento; (ii) estabelecer se a negativa enseja a reparação por danos morais.III.
RAZÕES DE DECIDIR3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas que limitem tratamentos indicados por prescrição médica, quando contrárias à legítima expectativa do consumidor.4. A Lei nº 14.454/2022, que introduziu o §13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos prescritos por profissional de saúde, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão técnico nacional ou internacional.5.
A jurisprudência do STJ adota a taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, reconhecendo que o rol não pode ser aplicado de forma absoluta quando há prescrição médica e respaldo técnico (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).6. As Diretrizes de Utilização (DUTs) são normas orientadoras, não podendo se sobrepor ao direito à saúde nem substituir a avaliação clínica do profissional que acompanha o paciente.7.
É abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente nas DUTs ou na suposta natureza estética da cirurgia, quando há laudo médico indicando prejuízo funcional e necessidade terapêutica.8. A recusa indevida de cobertura configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais na modalidade in re ipsa, por violar a dignidade do consumidor e comprometer sua integridade física.9. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, observando critérios de gravidade, repercussão e jurisprudência local.10.
A incidência dos honorários advocatícios sobre o valor global da condenação, incluindo a obrigação de fazer, encontra amparo no entendimento consolidado do STJ (EAREsp 198.124/RS).IV.
DISPOSITIVO
E TESE11. Recurso desprovido.Tese de julgamento:1. O plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento prescrito por profissional médico sob o argumento de não cumprimento das diretrizes de utilização da ANS ou suposta natureza estética, quando há indicação clínica e respaldo técnico.2. A negativa indevida de cobertura de tratamento indicado por prescrição médica configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais na modalidade in re ipsa.3.
As diretrizes de utilização da ANS têm natureza orientadora e não prevalecem sobre a prescrição médica devidamente fundamentada.4. É válida a fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação, incluindo a obrigação de fazer. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; STJ, EAREsp 198.124/RS; TJRN, ApCiv 0843848-72.2021.8.20.5001, rel. Des. João Rebouças, j. 29.11.2022. (APELAÇÃO CÍVEL, 0864134-03.2023.8.20.5001, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/05/2025, PUBLICADO em 12/05/2025) Ou seja, o STJ consolidou a tese da taxatividade mitigada, que autoriza a superação do rol quando presente a necessidade clínica e a evidência científica, requisitos plenamente demonstrados nos autos pela prescrição médica e pela Nota Técnica citada pelo juízo a quo.
Quanto às astreintes, o valor de R$ 500,00 por dia, limitado a R$ 30.000,00, mostra-se condizente com a capacidade econômica da operadora e com a urgência do bem jurídico tutelado (vida e saúde), não havendo que se falar em desproporcionalidade. Em relação ao reembolso, a obrigação de custeio integral decorre da negativa indevida da operadora, não se limitando à tabela contratual quando a própria rede credenciada não oferece a tecnologia necessária.
Por fim, indefiro o pedido de condenação em litigância de má-fé formulado pela agravada, uma vez que a agravante limitou-se a exercer o seu direito constitucional ao contraditório e à ampla defesa, sem que se vislumbre dolo processual específico.
Ante o exposto, conheço do Agravo de Instrumento e nego-lhe provimento, mantendo-se incólume a decisão de origem impugnada. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 8 de Junho de 2026.
