PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802761-65.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo
L. D. M.
C. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR, PARA DETERMINAR QUE O PLANO DE SAÚDE autorizASSE e custeASSE o tratamento do autor com as terapias PRESCRITAS (fonoaudiologia em linguagem, terapia ocupacional com integração sensorial psicologia com TCC, psicopedagogia e psicomotricidade), em clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, sob pena de bloqueio via sisbajud. TESE RECURSAL FUNDADA NO SUPOSTO cancelamento do vínculo contratual e NA inexistência de indeferimento administrativo do tratamento prescrito.
DESACOLHIMENTO. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DEMANDA QUE BUSCA AUTORIZAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO, APLICAÇÃO LEI Nº 9.656/98 COM ALTERAÇÃO DA LEI Nº 14.454/22. BEM COMO DA RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DESTA EGRÉGIA CORTE DE JUSTIÇA E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 10ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de suspensividade, interposto pela empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., por seu advogado, em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação ordinária (processo nº 0804541-72.2025.8.20.5001) proposta por
L. D. M. C., representada por sua genitora, deferiu o pedido liminar, para o fim de determinar “que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento do autor com as terapias: fonoaudiologia em linguagem (duas vezes por semana); terapia ocupacional com integração sensorial (duas vezes por semana); psicologia com TCC (duas vezes por semana); psicopedagogia (duas vezes por semana); e psicomotricidade (duas vezes por semana), em outra clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, no prazo máximo de 120 (cento e vinte) horas, sob pena de bloqueio via sisbajud do montante necessário à realização das terapias na quantidade citada, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência”.
Em suas razões, alega a agravante que o plano de saúde da parte autora consta como cancelado desde o dia 02/02/2025, pelo que defende o reconhecimento da impossibilidade de cumprimento da ordem judicial, ante a ausência de vínculo contratual. Destaca que, antes do plano de saúde ser cancelado, diligenciou o cumprimento da obrigação de fazer, tendo as terapias sido integralmente autorizadas. Aduz, ainda, que encontra-se descaracterizada a urgência do tratamento requerido nos autos originários, de modo que descaberia a sua imposição liminarmente.
Ao final, pugna pelo conhecimento do recurso, com a atribuição de efeito suspensivo. No mérito, pugna pela reforma em definitivo da decisão agravada, a fim de confirmar a liminar requerida. Determinada a intimação da parte agravada para se manifestar sobre a alegação de cancelamento do plano de saúde, na data de 02/02/2025, sem prejuízo das oportunas contrarrazões, esta quedou-se inerte, tendo apenas nos autos originários sido esclarecido que o plano de saúde foi cancelado por erro de terceiros, e não pela vontade da autora e sua genitora.
Oportunizado à agravante se manifestar, esta não se pronunciou (certidão de id. 30267816). Na decisão de Id. 30286834, a Relatora indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo, até ulterior deliberação da 1ª Câmara Cível. Contrarrazões de Id. 30544915. A 10ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo, assim, os requisitos de admissibilidade. Conforme relatado, cuida a espécie de Agravo de Instrumento, com pedido de suspensividade, interposto pela empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., por seu advogado, em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação ordinária (processo nº 0804541-72.2025.8.20.5001) proposta por
L. D. M. C., representada por sua genitora, deferiu o pedido liminar, para o fim de determinar “que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento do autor com as terapias: fonoaudiologia em linguagem (duas vezes por semana); terapia ocupacional com integração sensorial (duas vezes por semana); psicologia com TCC (duas vezes por semana); psicopedagogia (duas vezes por semana); e psicomotricidade (duas vezes por semana), em outra clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, no prazo máximo de 120 (cento e vinte) horas, sob pena de bloqueio via sisbajud do montante necessário à realização das terapias na quantidade citada, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência”.
De início, assim como alinhado na decisão liminar, é de se esclarecer que a fundamentação trazida pela Agravante, em sede recursal, é, especificamente, quanto ao cancelamento do vínculo contratual e inexistência de indeferimento administrativo do tratamento prescrito. Pois bem. Sobre o suposto cancelamento, entendo que restou esclarecido nos autos originários, pela parte autora, de forma que a ausência de impugnação da agravante, apesar de oportunizada a sua manifestação, afasta, neste instante de cognição sumária, a tese de impossibilidade de cumprimento da ordem impugnada ou perda do objeto da demanda.
Outrossim, apesar de relatar o integral cumprimento em sede administrativa, a ré, ora recorrente, não provou nos autos a autorização das terapias de forma integral na rede credenciada. Dessa maneira, resta incontroverso que o demandante é portador de autismo, patologia não excluída da cobertura contratual, e necessita de tratamento multidisciplinar, conforme recomendação médica, a fim de facilitar a sua comunicação e desenvolvimento, possibilitando uma melhor interação social e capacidade de aprendizagem, não podendo a parte agravante negar a realização dos procedimentos solicitados pelo médico assistente ou direcioná-lo à profissional sem especialização no tratamento prescrito.
Cumpre registrar que cabe ao médico indicar o tratamento necessário para a recuperação do estado de saúde do paciente, sendo indevida a interferência da operadora de saúde a respeito do método prescrito, especialmente para justificar a negativa de cobertura. Portanto, demonstrada a indicação precisa do médico assistente e as razões para a aplicação das referidas terapias, especialmente diante do quadro de persistência dos déficits tratados, mostra-se abusiva a negativa da operadora do plano de saúde, sob o pretexto de que já teria cumprido a sua obrigação contratual.
Noutro turno, impende destacar que não prospera a alegação de ausência de cobertura pela falta de previsão das terapias no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Isto porque, não obstante o Superior Tribunal ter fixado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS detém, em regra, caráter taxativo (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP), o que, em tese, afastaria a obrigação da cooperativa demandada em disponibilizar cobertura para o tratamento médico vindicado pelo postulante, a Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução nº 539/2022, de 23 de junho de 2022, determinou a cobertura obrigatória de todos os métodos prescritos para tratamentos para pacientes diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento (CID F84) e de fornecimento ilimitado de sessões, de maneira que todos os métodos passaram a ser de fornecimentos obrigatórios do plano de saúde, conforme previsto em seu art. 6º, § 4º, abaixo transcrito: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Frise-se que a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade do plano de saúde de realizar as terapias em discussão, quando devidamente prescrito pelo seu médico assistente, consoante os julgados a seguir:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO
QUE DEFERIU TUTELA ANTECIPADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AGRAVADO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.
PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
2. A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na Súmula nº 469 do STJ, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.
3. Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016) e do TJRN (Ag nº 0803492-08.2018.8.20.0000, Rel. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, j. 21/03/2019; Ag nº 0802813-08.2018.8.20.0000, Rel. Des. Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, j. em 25/07/2018; AC nº 0804052-26.2016.8.20.5106, Rel.
Juíz Convocado Dr. João Afonso Pordeus, Terceira Câmara Cível, j. 21/06/2018; Ag nº 2017.010682-3, Rel. Des. Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017).
4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811534-07.2022.8.20.0000, Des. Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 06/03/2023).
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA. ALEGATIVA DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO.
DECISÃO
DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ NO ÂMBITO DOS ERESP 1886929 E ERESP 1889704 QUE NÃO POSSUI NATUREZA VINCULANTE. ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 QUE ESTABELECE COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL. GARANTIA ESTABELECIDA NA LEI FEDERAL Nº 12.764/12, QUE INSTITUI A POLÍTICA NACIONAL DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO QUANDO DO PLEITO DO AUTOR. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832617-48.2021.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 09/03/2023).
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM AUTISMO. PRESCRIÇÃO FEITA PELA MÉDICA ASSISTENTE. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. ARGUMENTO RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL POR NÃO CONSTAREM OS SERVIÇOS POSTULADOS NO ROL ANS. RECUSA INDEVIDA. TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO EREsp 1.889.704/SP.
INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA. EXCLUSÃO DA OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO E SUPERVISOR PROFISSIONAL. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0808386-85.2022.8.20.0000, Rel. Des. AMAURY MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, julgado em 27/10/2022).
Assim sendo, resta evidenciado que tem direito o usuário do plano de saúde ao tratamento apontado, se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade, a fim de prontamente recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso sob análise, restando injustificada a recusa de cobertura do tratamento médico almejado. Mister destacar que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.
Adite-se que o Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento no sentido de os planos de saúde oferecerem cobertura obrigatória para os portadores do TEA. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES.
IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.
1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.
2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) Como senão bastasse, após o advento da Lei 12.764/2012, ao paciente com diagnóstico de autismo, deve ser disponibilizada uma maior proteção e garantia a tratamentos multidisciplinares, com vistas à melhora do quadro geral de saúde do portador de aludido transtorno.
De mais a mais, é de se destacar que a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporando a “Terapia ABA/Denver” (Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar. Neste ponto, enfatiza-se, mais uma vez, que o plano de saúde pode, a qualquer momento, prestar o referido serviço a que foi imposto, comprovando a qualificação adequada dos profissionais da sua rede, já que a decisão determinou que o tratamento fosse feito em rede credenciada.
No mais, corroboro os termos consignados pelo órgão Ministerial, quando pondera que “(...) a recusa em fornecer o tratamento nos moldes e na quantidade de sessões prescritas pelo médico, considerados os mais apropriados para assegurar a saúde e o bem-estar do paciente beneficiário, configura-se como prática ilegal e abusiva. (...) noutro aspecto, tem-se que os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são, também, contratos de adesão, de modo que diante da existência de dúvidas, imprecisões e ambiguidades no conteúdo do negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente. (...) desse modo, entendo que não há que ser questionada a decisão interlocutória combatida, uma vez que ela está em consonância com jurisprudência firmada pelo STJ, pelo que se reputa configurada a probabilidade do direito da autora.”
Do exposto, em consonância com o parecer da 10ª Procuradoria de Justiça, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 9 de Junho de 2025.
