PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802789-33.2025.8.20.0000 Polo ativo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO Polo passivo
I. G. J. M. D. S. e outros Advogado(s): TALIZY CRISTINA THOMAS DE ARAUJO Ementa: DIREITO À SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão da 1ª Vara da Comarca de Areia Branca/RN que, nos autos da ação ordinária nº 0800084-49.2025.8.20.5113, concedeu tutela antecipada para determinar o fornecimento de terapias multidisciplinares prescritas a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), seja por meio de rede credenciada ou, na sua ausência, por prestador não credenciado localizado no Município de residência do paciente.
Foi fixada multa diária para o caso de descumprimento. A agravante alegou, em síntese, não ser obrigatória a cobertura de determinadas terapias, existência de rede credenciada e inadequação da multa imposta.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, mesmo fora da rede credenciada; (ii) verificar se há abusividade na limitação contratual do tipo e local de prestação do tratamento indicado; (iii) avaliar a razoabilidade da multa cominatória fixada na decisão agravada.
III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12.764/2012 garante atendimento multiprofissional às pessoas com TEA como direito básico, reforçado pela RN nº 539/2022 da ANS, que assegura cobertura obrigatória das terapias prescritas por profissional habilitado. Conforme entendimento consolidado pelo STJ (REsp 1979792/RN), o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo vedada a restrição de tratamentos clinicamente indicados, sob pena de violação à boa-fé contratual e ao direito à saúde.
A operadora é obrigada a disponibilizar prestador habilitado para realizar os tratamentos prescritos. Na ausência de rede credenciada apta, é legítima a determinação judicial para atendimento por prestador não credenciado no município de residência do beneficiário. A multa cominatória de R$ 500,00 por dia, limitada a R$ 10.000,00, mostra-se proporcional e necessária para garantir a efetividade da medida judicial, frente ao risco de dano irreversível ao desenvolvimento do menor.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, caso não existam profissionais habilitados na localidade de residência do beneficiário. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo vedada a negativa de cobertura de tratamento indicado clinicamente para doenças abrangidas pelo contrato.
A imposição de multa cominatória moderada é válida para assegurar o cumprimento de obrigação de fazer em casos de urgência médica, especialmente quando se trata de tratamento infantojuvenil com potencial irreversível de dano.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em consonância com o opinamento ministerial, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de suspensividade, movido pela BRADESCO SAÚDE S/A em face da decisão proferida pela Juíza da Vara Única da Comarca de Areia Branca/RN que, nos autos da ação ordinária nº 0800084-49.2025.8.20.5113, na qual contende com
I. G. J. M. D. S., representado por sua genitora, concedeu a tutela antecipada de urgência, nos seguintes termos: “Ante o exposto, com arrimo no art. 330, caput, CPC, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA NA INICIAL para determinar que a ré forneça, no prazo de 10 (dez) dias úteis, as terapias indicadas no Id n° 140054593, seja através da rede credenciada ou através de prestador não credenciado, e, neste último caso, as terapias devem ser feitas no Município de residência do paciente, de sob pena de incidência de multa cominatória, no valor diário de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, desde já, a R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.
O BRADESCO SAÚDE S/A, agrava essa decisão, alegando, em suma, que: a) (...) a exclusão da obrigatoriedade da Bradesco Saúde em custear a psicopedagogia no ambiente escolar é medida coerente com a distinção entre educação e saúde, com as normas regulatórias da ANS e com os princípios contratuais dos planos de saúde; b) (...) a Agravante possui rede credenciada, apta a fornecer o tratamento integral, cujo custeio é feito diretamente entre prestadora e Bradesco, logo, se o autor opta por realizar o tratamento em local particular, deverá respeitar o contrato, ou seja, o reembolso deverá ser realizado mediante documentação completa, dentro do prazo prescricional anual; c) para que as sessões de Musicoterapia, Psicopedagogia e Psicomotricidade sejam passiveis de cobertura, precisam ser realizadas por profissionais de saúde habilitados (psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta); d) (...) “resta evidente que a Agravante cumpriu suas premissas conforme o contrato, sendo certo que os reembolsos foram negados pois havia expirado o prazo prescricional”; e) (...) “ao estipular a pesada multa em caso de descumprimento da tutela antecipada, o MM.
Juízo “a quo” pretendeu garantir o cumprimento, pela agravante, da obrigação imposta. Porém, não adequou um prazo razoável para seu cumprimento. Porquanto, as razões expostas ao longo deste recurso demonstraram que, se mantida a multa no valor atual, ocorrerá enriquecimento ilícito por parte da agravada”. Ao final, requer o conhecimento do presente recurso para suspender os efeitos da decisão agravada ante a possibilidade de prejuízos irreparáveis à agravante.
No mérito, pugna pela reforma integral da decisão. Conclusos os autos, esse relator decidiu pelo indeferimento do pedido de suspensão da decisão (id 29501276). A parte agravada apresentou contrarrazões ao recurso (id 30358047). Com vista dos autos, a 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento (id 30428635). É o que importa relatar.
VOTO
Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Compulsando novamente os autos, agora de modo exauriente, chego à conclusão de que o presente recurso não merece ser provido. Com efeito, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assevera, em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores da patologia, como diretriz e direito básico do paciente.
O Transtorno do Espectro Autista é um distúrbio do desenvolvimento cerebral, de causa multifatorial e só as terapias com estimulação adequadas, de início imediato e intensivo, podem mudar favoravelmente, inclusive, o prognóstico de manias. Sobre essa temática, a Resolução Normativa n. 539 da ANS atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentando a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outros transtornos do desenvolvimento.
O art. 3º da aludida norma deu nova redação ao art. 6º da RN n.º 465/2021, acrescentando o § 4º ao citado dispositivo, com o seguinte teor: § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Importa destacar que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente e pela segunda vez, reafirmando a jurisprudência da 3ª Turma no sentido do caráter exemplificativo do rol de procedimento, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06.05.2022, no REsp 1979792/RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.
Esse entendimento foi reforçado com o advento da Lei n.º 14.454, de 21 de dezembro de 2022, que estabeleceu critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, consagrando, assim, a natureza exemplificativa da listagem oficial. Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil.
Ademais, a Lei Federal n.º 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID
10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. Além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela ANS, sendo certo que as diretrizes desta se destinam exclusivamente a estabelecer cobertura obrigatória mínima, não possuindo caráter taxativo, até porque uma listagem emitida pelo órgão regulador não pode se sobrepor à Lei nº 9.656/1998, ou seja, não pode limitar o que a lei não restringiu.
Em recente decisão, a Ministra Nancy Andrighi relatou processo, julgado na Terceira Turma do STJ, por unanimidade, publicado no DJEN 14/2/2025, determinando o seguinte (informativo 845 – STJ): É obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), especificadamente musicoterapia, equoterapia e hidroterapia.
Percebe-se que o rol de terapias a serem ofertadas aos pacientes diagnosticados com o Transtorno do Espectro Autista (TEA) foi ampliada pela referida decisão. No caso em apreço, a decisão agravada especificou que o tratamento deverá ser realizado por profissionais credenciados no plano de saúde ou, caso inexistentes, por outros prestadores não credenciados localizados no Município de residência do paciente.
Além disso, foram acolhidos os embargos de declaração do agravante pela decisão de id 143455352 (pje 1º grau – proc. nº 0800084-49.2025.8.20.5113), excluindo da obrigatoriedade de prestação as terapias realizadas ao âmbito doméstico e escolar, a exemplo da psicopedagogia e educação física. A Lei n.º 12.764/2012 assegura o atendimento multiprofissional como um direito básico das pessoas com TEA, e a Resolução Normativa n.º 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de cobertura de terapias destinadas ao tratamento dessa condição.
Por outro lado, como disposto na decisão recorrida, é permitido que a operadora realize o tratamento na rede credenciada, desde que comprove a existência de profissionais aptos a atender às especificidades do caso nas condições especificadas pelo médico assistente do paciente. A determinação de reembolso está condicionada à ausência de rede credenciada habilitada, preservando o equilíbrio contratual e evitando prejuízos desproporcionais à empresa.
Quanto à alegada irreversibilidade dos efeitos da decisão, entendo que os danos à saúde do agravado, caso o tratamento seja negado, superam eventual prejuízo financeiro da agravante, especialmente considerando-se que a ausência das terapias adequadas pode comprometer o desenvolvimento da criança de forma irreparável. Por fim, sobre a multa cominatória fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia, limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), revela-se razoável e adequada para assegurar o cumprimento da ordem judicial, considerando a natureza da obrigação imposta e a urgência inerente ao tratamento médico de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A cominação de multa diária visa compelir a operadora de saúde ao adimplemento tempestivo da obrigação, especialmente diante da gravidade do risco à saúde e ao desenvolvimento do menor, sendo certo que eventual descumprimento pode ocasionar prejuízos irreparáveis. Ademais, a estipulação de teto para o valor da penalidade confere equilíbrio e proporcionalidade à medida, evitando enriquecimento sem causa e assegurando que a multa tenha caráter coercitivo e não meramente punitivo, em consonância com o disposto no art. 536, § 1º, do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, em harmonia com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento. É como voto. Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 12 de Maio de 2025.
