PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802791-03.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): DAVID SOMBRA PEIXOTO Polo passivo RONER FERREIRA DA COSTA Advogado(s): ABRAAO DIOGENES TAVARES DE OLIVEIRA, CELSO GURGEL registrado(a) civilmente como CELSO DE OLIVEIRA GURGEL Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÍNICA DESACREDITADA DURANTE O TRATAMENTO. MANUTENÇÃO EXCEPCIONAL DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. PROVIMENTO PARCIAL.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que concedeu tutela de urgência para ordenar a manutenção do tratamento do autor na clínica descredenciada pela operadora de plano de saúde, com os profissionais que já o acompanhavam, sob pena de penhora eletrônica do valor correspondente ao tratamento, limitado ao valor de tabela do plano, salvo se a operadora não apresentar os custos. A agravante insurge-se contra a determinação de custeio do tratamento em clínica descredenciada e a inclusão de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é possível compelir o plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar em clínica descredenciada durante o tratamento, com os mesmos profissionais e qual o reembolso aplicável; (ii) determinar se é legítima a exclusão da cobertura do serviço de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do TJRN admite a continuidade excepcional do tratamento com os mesmos profissionais, mesmo após o descredenciamento da clínica, quando houver comprovado vínculo terapêutico e risco à saúde do paciente em caso de interrupção, sobretudo em se tratando de criança com TEA.
4. Não há, contudo, como determinar o custeio integral das despesas, na hipótese de a operadora manter rede credenciada na área de abrangência respectiva, de modo que o reembolso do tratamento prestado por clínica descredenciada deve ser limitado aos valores praticados junto às clínicas credenciadas.
5. A negativa de cobertura de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não se mostra abusiva, por se tratar de atividade de cunho pedagógico e não médica, alheia à finalidade assistencial do contrato de plano de saúde.
IV.
DISPOSITIVO
6. Recurso parcialmente provido.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por JOÃO MATIAS FERREIRA DA COSTA, menor representado por seu genitor RONER FERREIRA DA COSTA (processo nº 0801765-75.2025.8.20.5106), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Mossoró que deferiu o pedido de tutela de urgência “para ordenar que a parte ré mantenha o tratamento do autor na Clínica Sentidos, com os mesmos profissionais que o acompanham há mais de um ano, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), este limitado ao valor de tabela utilizado pelo plano de saúde, porém para garantia do pleno atendimento, a ré deverá demonstrar os custos, sob pena de não o fazendo arcar com o valor integral. até ulterior decisão.”.
Alega que: “se verifica a legalidade da conduta adotada pela Operadora no tocante a aplicação das normas da agencia reguladora, sendo lícita a limitação da cobertura assistencial à rede credenciada ou referenciada da Operadora, uma vez que a Constituição Federal e clara ao dispor que compete ao Estado, e não a Unimed Fortaleza, o fornecimento dos serviços de saúde de forma integral e irrestrita, como já amplamente rebatidos tópicos alhures”; “quando o consumidor contrata um plano de saúde fica ciente de que seus atendimentos se darão junto a rede credenciada, não podendo se eximir de buscar tais profissionais, sob qualquer justificativa, haja vista que estaria ampliando unilateralmente a cobertura do seu plano sem que haja a devida aceitação pela Operadora e a respectiva contraprestação.
Importante destacar o que preleciona a Lei nº 9.656/98 c/c com a Resolução Normativa da ANS nº 465/2021”; “não se pode imputar, principalmente de forma indiscriminada, o custeio de uma atividade de cunho educacional/pedagógico a Operadora de Plano de Saúde em substituição aos pais/responsáveis/família e mesmo a escola na forma da Lei 12.764/2012”; “em nenhum momento a UNIMED FORTALEZA negou o tratamento com PSICOLOGIA (com ABA ou outra abordagem), sendo que a objeção reside, exclusivamente, no fornecimento do Cuidador denominado Assistente Terapêutico ou congênere, por se tratar de acompanhamento pedagógico/cognitivo, não guardando relação direta com o tratamento de saúde do paciente, tratando-se, por via de consequência, de objeto totalmente diverso daquele assumido pelo contrato de assistência a saúde médico-hospitalar firmado entre as partes”.
Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, provimento do recurso. Deferido, em parte, o pedido de efeito suspensivo para afastar a obrigação de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como limitar o pagamento do tratamento multidisciplinar perante a clínica SENTIDOS aos valores praticados junto às clínicas credenciadas, na hipótese de existirem na área de abrangência respectiva.
Sem contrarrazões. Parecer do Ministério Público pelo provimento parcial do recurso para apenas afastar a obrigatoriedade de o Plano de Saúde agravante fornecer Assistente Terapêutico em ambientes extraclínicos. Os elementos indicam que o agravado é portador de Transtorno do Espectro do Autismo e necessita de tratamento ininterrupto. Segundo o relato autoral, o tratamento multidisciplinar pelo método ABA vem sendo realizado na clínica SENTIDOS, até então integrante da rede credenciada da operadora agravante.
A partir da data de 27 de janeiro de 2025, a operadora de plano de saúde cancelou as autorizações na Clínica SENTIDOS, impossibilitando a parte autora de realizar novas autorizações para dar continuidade ao seu tratamento, deixando o menor completamente desamparado. A pretensão inicial é manter os terapeutas que já construíram um vínculo com a criança portadora de TEA, ainda que descredenciados da operadora.
Não só a importância do vínculo, como também o risco que decorre da sua quebra, é atestada no parecer médico do neuropediatra assistente. Para manter o vínculo entre paciente e terapeuta, esta Corte Estadual já entendeu pela continuidade excepcional do tratamento em clínica cujo credenciamento anterior foi rompido pela operadora durante o tratamento. Cito os precedentes:
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PRELIMINAR DE NULIDADE DA
SENTENÇA, POR CERCEAMENTO DA DEFESA, SUSCITADA PELA PARTE APELANTE. REJEIÇÃO. MÉRITO:
SENTENÇA
QUE JULGOU PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL, PARA AUTORIZAR O TRATAMENTO MÉDICO NOS MOLDES INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DENVER. ABORDAGEM REALIZADA POR PROFISSIONAL QUE INTEGRAVA INICIALMENTE A REDE CREDENCIADA DA OPERADORA DE SAÚDE. CESSAÇÃO DE VÍNCULO SUPERVENIENTE NO CURSO DO TRATAMENTO DA INFANTE.
NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DA PRESTAÇÃO DE SAÚDE RESPEITADO O VÍNCULO EMOCIONAL ESTABELECIDO. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE EM RESPEITO AO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA E AS DIFICULDADES DE CONVÍVIO SOCIAL ASSOCIADAS AO QUADRO CLÍNICO QUE LHE ACOMETE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. REEMBOLSO DOS VALORES DE ACORDO COM A TABELA DE REMUNERAÇÃO PRÓPRIA DA APELANTE APLICADA AOS SEUS CREDENCIADOS.
PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0838021-80.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/06/2022, PUBLICADO em 30/06/2022).
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
QUE DEFERIU EM PARTE PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO DO CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM INSTITUIÇÃO CREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO JÁ EM CURSO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. TRANSFERÊNCIA QUE PODE INTERFERIR NO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE DE PERMANÊNCIA NA CLÍNICA. REEMBOLSO COM BASE EM TABELA UTILIZADA PELO PLANO DE SAÚDE. REFORMA DO DECISUM. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807231-18.2020.8.20.0000, Desª.
Judite Nunes, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/02/2021, PUBLICADO em 01/03/2021). Não há, contudo, como determinar o custeio integral das despesas, na hipótese de a operadora manter rede credenciada na área de abrangência respectiva, limitando-se aos valores pagos aos profissionais e clínicas credenciados. Noutra senda, pelo menos nesse momento de cognição sumária, evidencia-se a não abusividade da negativa da cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência e em ambiente escolar, eis que não se trata da hipótese de internação domiciliar (home care).
Não obstante se reconheça a obrigação do plano de saúde de arcar com os tratamentos e terapias prescritas pelo médico assistente do paciente, não podendo estabelecer qual o tipo de terapia adequada para alcançar a cura ou o tratamento, não é plausível obrigá-lo a custear serviços que fogem da finalidade do contrato de plano de saúde, como é o caso do assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, por se tratar de atividade de natureza pedagógica.
À vista do exposto, dou provimento parcial ao recurso para afastar a obrigação de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como limitar o pagamento do tratamento multidisciplinar perante a clínica SENTIDOS aos valores praticados junto às clínicas credenciadas, na hipótese de existirem na área de abrangência respectiva. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.
Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º, do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 12 de Maio de 2025.
