PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802881-74.2026.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo H. R. D.
C. A. Advogado(s): JOAO BATISTA ALVES CAVALCANTI
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TEA, em clínica credenciada no município de residência ou, na sua ausência, por profissionais particulares com reembolso integral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a legalidade da imposição de custeio de tratamento fora da rede credenciada; (ii) a possibilidade de reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente diante da vulnerabilidade de menor.
4. A limitação contratual que inviabiliza o acesso ao tratamento adequado configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC.
5. A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, impondo cobertura de tratamentos prescritos com respaldo científico.
6. A regulamentação da ANS assegura a cobertura integral das terapias para TEA, bem como o atendimento no município de residência do beneficiário, admitindo-se a utilização de rede não credenciada na ausência de prestador apto.
7. Não demonstrada a existência de rede credenciada apta no município de residência, mostra-se legítima a determinação de custeio fora da rede, sob pena de esvaziamento da cobertura contratual.
8. O reembolso integral é devido quando evidenciada falha na prestação do serviço, não podendo o consumidor suportar os ônus da deficiência da operadora.
9. O perigo de dano favorece o beneficiário, diante do risco de prejuízo irreversível ao desenvolvimento da criança, sendo eventual dano da operadora meramente patrimonial e reversível.
IV.
DISPOSITIVO
10. Recurso conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51,
IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, AI nº 0810791-89.2025.8.20.0000, Rel. Des. Amilcar Maia, julgado em 21/10/2025; TJRN, AI nº 0811759-56.2024.8.20.0000, Rel. Des. Maria de Lourdes Medeiros de Azevedo, julgado em 05/09/2025; TJRN, AI nº 0806892-83.2025.8.20.0000, Rel. Mag. Roberto Francisco Guedes Lima, julgado em 07/08/2025; TJRN, AI nº 0817104-03.2024.8.20.0000, Rel. Des.
Berenice Capuxu de Araujo Roque, julgado em 25/03/2025.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, nos termos do voto da Relatora, em conhecer e desprover o recurso.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto por UNIMED NATAL – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão (ID 36649125 – feito de origem) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Ceará-Mirim/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência nº 0804338-98.2025.8.20.5102, ajuizada por H. R. D.
C. A., menor impúbere, representado por sua genitora Helenilda Matias Costa Araújo, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré forneça ao autor, de forma gratuita, contínua e por tempo indeterminado, o tratamento necessário conforme prescrição médica, em clínica credenciada localizada na cidade de residência do menor, ou, na ausência de estabelecimento credenciado, em regime de home care, devendo comprovar o início da prestação no prazo máximo de 30 (trinta) dias.
Posteriormente, a decisão foi parcialmente modificada em sede de embargos de declaração de ID 175780629, conforme dispositivo que transcrevo: “DEFIRO, ademais, a pretensão de tutela provisória de urgência requerida na inicial, pelo que determino a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO forneça ao autor, de forma gratuita, contínua e por tempo indeterminado, tudo no quantitativo necessário ao tratamento de acordo com a prescrição médica, em clinica credenciada na cidade do autor, ou, na falta de clínica credenciada, que o requerente indique profissionais particulares com reembolso integral por parte da requerida, devendo comprovar o início d prestação de fazer, ora estipulada no prazo máximo de 30 (trinta) dias, sob pena de bloqueio.” Nas razões recursais (ID 36647418), em síntese, sustenta que possui rede credenciada apta à realização do tratamento indicado, não sendo possível impor o custeio de profissionais particulares por mera preferência da parte beneficiária.
Aduz, ainda, a inexistência de obrigação contratual ou legal de reembolso integral fora da rede credenciada, sobretudo na ausência de situação de urgência ou inexistência de prestadores habilitados. Defende, também, a inadequação da cumulação de determinadas terapias prescritas, bem como a possibilidade de grave desequilíbrio econômico-financeiro da operadora caso mantida a decisão agravada. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo, bem como o provimento do recurso, para reformar a decisão impugnada e afastar a obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada ou, subsidiariamente, limitar eventual reembolso aos valores previstos na tabela do plano de saúde.
Preparo recolhido e comprovado (ID 36647419). Tutela recursal indeferida (ID 37269395). Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID 37943326). Com vistas dos autos, o 17º Procurador de Justiça, Dr. Herbert Pereira Bezerra, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia cinge-se à legalidade da decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a criança com TEA, inclusive fora da rede credenciada, diante da alegada inexistência de prestador apto no município de residência. Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), especialmente quando se trata de menor em condição de vulnerabilidade.
Nesse contexto, revela-se abusiva qualquer limitação contratual que comprometa o acesso ao tratamento adequado, sobretudo quando coloca o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV, do CDC, como bem pontuado no parecer ministerial. Ademais, a Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, impondo às operadoras a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente, desde que respaldados em evidências científicas, o que se verifica no caso concreto.
No que concerne ao tratamento de pacientes com TEA, a regulamentação da ANS (RN nº 539/2022) estabelece a obrigatoriedade de cobertura de todos os métodos terapêuticos prescritos, inclusive com fornecimento ilimitado de sessões, devendo a operadora assegurar atendimento por profissional apto a executar a técnica indicada. Outrossim, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe às operadoras o dever de garantir o atendimento no município de residência do beneficiário.
Apenas na hipótese de indisponibilidade de prestador é que se admite o encaminhamento a municípios limítrofes ou a contratação de prestadores não credenciados. No caso dos autos, conforme bem destacado na decisão agravada e reforçado pelo parecer ministerial, não restou demonstrada, de forma concreta, a existência de rede credenciada apta no município de Ceará-Mirim/RN para atendimento integral das terapias prescritas.
Ao contrário, há indicativos de que o deslocamento até Natal/RN implicaria prejuízo relevante à criança, diante da necessidade de tratamento contínuo e intensivo, bem como da longa duração do trajeto diário, circunstância que compromete a efetividade da terapêutica. Nessas hipóteses, a jurisprudência pátria é firme no sentido de que, inexistindo prestador apto na localidade, deve a operadora garantir o tratamento por meio de profissionais não credenciados, sob pena de esvaziamento da cobertura contratual.
Nesta senda, colaciono julgados desta Corte: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO CONDICIONADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810791-89.2025.8.20.0000, Des.
AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 21/10/2025, PUBLICADO em 22/10/2025).” “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM DISTÚRBIO DO NEURODESENVOLVIMENTO. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
RECURSO DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811759-56.2024.8.20.0000, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/09/2025, PUBLICADO em 08/09/2025).” “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TDAH. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO. AUSÊNCIA DE PRESTADORES CREDENCIADOS NA LOCALIDADE DE RESIDÊNCIA CAPAZES DE OFERTAR A INTEGRALIDADE DAS TERAPIAS RECOMENDADAS.
EXISTÊNCIA DE CLÍNICA NÃO CREDENCIADA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE COM CAPACIDADE TÉCNICA E GEOGRÁFICA PARA ATENDIMENTO. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 566/2022. DEVER DE COBERTURA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL À REDE CREDENCIADA QUE NÃO PODE OBSTAR O ACESSO EFETIVO À SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE DO MENOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806892-83.2025.8.20.0000, Mag.
ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/08/2025, PUBLICADO em 12/08/2025).” “EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA AUTISTA. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO EM CLÍNICA PARTICULAR AUTORIZADO. DESACOLHIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0817104-03.2024.8.20.0000, Des.
BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2025, PUBLICADO em 27/03/2025).” Quanto ao reembolso, embora a agravante sustente a limitação à tabela contratual, verifica-se que, nos casos em que há falha na prestação do serviço, consubstanciada na ausência de rede apta, o entendimento predominante do Superior Tribunal de Justiça é no sentido da possibilidade de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, a fim de não transferir ao consumidor o ônus da deficiência do serviço.
Conforme consignado no parecer ministerial (ID 38075326): “é incontestável que a operadora do plano de saúde tem a obrigação de reembolsar integralmente as despesas realizadas pela autora, em razão da falha na prestação do serviço dentro da rede credenciada. Esse dever de reembolso visa garantir a proteção do direito à saúde e assegurar que o beneficiário não tenha prejuízos financeiros devido à negativa de atendimento, além de reforçar a responsabilidade objetiva das operadoras no cumprimento das obrigações contratuais com os consumidores.” No caso concreto, a determinação de reembolso integral encontra respaldo na necessidade de assegurar a efetividade do tratamento e a proteção do direito fundamental à saúde, sobretudo diante da hipossuficiência da parte agravada.
Por fim, quanto ao perigo de dano, este milita em favor do agravado, uma vez que a interrupção ou inadequação do tratamento pode acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento da criança, ao passo que eventual dano à operadora é de natureza meramente patrimonial e reversível. Dessa forma, a decisão agravada encontra-se em consonância com a legislação aplicável, com a jurisprudência dominante e com o parecer ministerial, não havendo razões para sua reforma.
Ante o exposto, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo integralmente a decisão agravada. É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 26 de Maio de 2026.
