PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802895-92.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo JOSE LUIZ DO NASCIMENTO Advogado(s): CARLOS EDUARDO CAMPELLO DA SILVA
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. DEVER DE GARANTIA DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, para determinar a cobertura de tratamento domiciliar em regime de home care a paciente idoso, portador de demência e tetraplegia, com quadro agravado, mediante prescrição médica. A agravante alegou ausência de previsão contratual, falta de alta hospitalar e desnecessidade do tratamento.
Requereu a suspensão da decisão e, ao final, o provimento do recurso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a determinação judicial de cobertura de tratamento domiciliar (home care) por operadora de plano de saúde, com base em prescrição médica, ainda que tal cobertura não esteja expressamente prevista no contrato e nem conste no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O direito à saúde, previsto nos arts. 6º e 196 da CF, impõe às operadoras de planos de saúde o dever de assegurar tratamentos médicos indispensáveis à preservação da vida e da dignidade do paciente, quando prescritos por profissional habilitado.
4. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode restringir o acesso do paciente a tratamento clinicamente necessário, sendo abusiva a negativa de cobertura com base apenas na ausência de previsão contratual ou no referido rol.
5. A negativa de custeio do home care, prescrito como substitutivo à internação hospitalar, configura prática abusiva vedada pelo art. 51, IV e § 1º, I, do CDC, especialmente quando aplicada a paciente em condição de extrema vulnerabilidade.
6. A decisão agravada limitou-se a assegurar os serviços essenciais ao tratamento, excluindo itens não cobertos contratualmente, demonstrando razoabilidade e proporcionalidade na concessão da tutela.
7. Ausente qualquer elemento novo ou documento apto a infirmar o entendimento anteriormente firmado, inclusive em processo anterior envolvendo as mesmas partes e situação análoga.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente como substitutivo à internação hospitalar, ainda que não previsto no rol da ANS ou no contrato.
2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo e não pode se sobrepor à indicação médica fundamentada.
3. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial à preservação da vida e da dignidade do paciente, especialmente em casos de vulnerabilidade extrema. Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º e 196; CDC, art. 51, IV e § 1º,
I.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do agravo de instrumento e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência para tratamento de paciente via home care c/c reparação por danos morais n. 0802895-92.2025.8.20.0000 ajuizada por JOSÉ LUIZ DO NASCIMENTO, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que, no prazo de 5 (cinco) dias, a requerida autorize a cobertura integral das despesas de home care para a parte autora, de acordo com a prescrição médica expedida (Id 141036692), profissionais de enfermagem 1x por semana, técnicos de enfermagem 12 horas por dia no turno diurno, atendimentos regulares com médicos 1x por semana, nutricionistas 1 x mês, fisioterapia motora e respiratória diariamente, de segunda a sexta e fonoaudiólogos 3X por semana, fornecimento de medicamentos relacionados a uma internação hospitalar, excluídos os fármacos de uso domiciliar, Suplementos nutricionais, Cama hospitalar + colchão pneumático, aspirador de vias aéreas, nebulizador, oxímetro, esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, cilindro de oxigênio, dispositivo bolsa – válvula – máscara, cateter nasal, máscara não reinalante.
De insumos: Gaze não estéril e gaze estéril, luva de procedimento e luva estéril, espátula, soro fisiológico, álcool 70%, água destilada, 02 unidades sonda vesical de demora n. 18, 02 unidades de sistema fechado urinário, caso necessite. Materiais de curativo conforme prescrição médica e indeferiu o pedido de fornecimento de fraldas geriátricas, medicamentos de uso domiciliar, materiais de higiene e água potável.
Pelo não cumprimento, fixou multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Afirmou a agravante que a decisão deve ser reformada, pois o agravado ainda se encontra internado em ambiente hospitalar, sem previsão de alta, não estando caracterizada a necessidade do serviço domiciliar no momento. Asseverou que o home care somente deve ser autorizado quando há indicação médica expressa de que se trata de substituto da internação hospitalar, o que, no seu entendimento, não ocorre no caso concreto.
Alegou que a cobertura do atendimento domiciliar não está prevista no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sustentando que não pode ser compelida a custear um serviço não abrangido pelo contrato firmado entre as partes. Apontou que a decisão recorrida impõe um ônus desproporcional à operadora do plano de saúde, violando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e contrariando entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça.
Requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso, com a suspensão da decisão agravada até o julgamento do mérito do presente agravo de instrumento, e, ao final, pugnou pelo provimento do recurso, com a revogação da decisão que concedeu a tutela de urgência. Decisão de indeferimento do pedido de efeito suspensivo (Id 29635048). Sem contrarrazões, conforme certidão no Id 30456708. Instada a se pronunciar, a Décima Sexta Procuradoria de Justiça deixou de opinar no feito por não ser hipótese de intervenção do Ministério Público (Id 30496762).
É o relatório.
VOTO
Conheço do recurso. Conforme relatado, a parte agravante pugnou pela suspensão da decisão que deferiu parcialmente o pedido liminar para determinar que a operadora de saúde agravante autorizasse e custeasse, no prazo de cinco dias, o tratamento domiciliar do agravado em regime de home care, conforme prescrição médica. A agravante alegou que o agravado ainda se encontra internado, sem previsão de alta, não sendo possível a implementação do regime domiciliar nesse momento.
Sustentou que o serviço de home care não integra o rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o contrato firmado entre as partes não prevê tal obrigação. Argumentou, ainda, que o cumprimento da decisão impugnada implicaria em ônus desproporcional e em desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. No entanto, razão não assiste à parte recorrente. A controvérsia posta nos autos diz respeito à obrigação de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, do tratamento domiciliar prescrito por profissional médico para o agravado, pessoa idosa, portadora de demência e tetraplegia, com quadro de saúde agravado por espondilite anquilosante e quedas recentes, o que demandou internações reiteradas.
Constata-se que o Juízo de origem, diante de relatório médico minucioso e atual, proferiu decisão fundamentada, deferindo, de modo proporcional e razoável, o pedido de tutela de urgência, para garantir ao paciente o atendimento multiprofissional essencial ao seu quadro clínico, ressalvando expressamente a exclusão de itens não cobertos contratualmente, como fraldas geriátricas, medicamentos de uso domiciliar e materiais de higiene pessoal.
O direito à saúde, garantido como direito fundamental pela Constituição Federal em seu art. 6º e art. 196, não se restringe à assistência pública, mas alcança também as relações privadas em que há compromisso contratual com cobertura de tratamentos médicos, sendo dever das operadoras de plano de saúde assegurar os procedimentos necessários à manutenção da vida e da dignidade do paciente, nos moldes da prescrição técnica.
A tese da recorrente de que o home care não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS não subsiste, pois, consoante reiterados julgados dos tribunais superiores, o referido rol é meramente exemplificativo e não pode se sobrepor às necessidades clínicas efetivamente atestadas por médico assistente. Nesse sentido, a recusa à cobertura do tratamento em regime de home care, quando expressamente indicado por profissional habilitado como medida substitutiva da internação hospitalar, caracteriza conduta abusiva, vedada pelo art. 51, IV e § 1º, I, do Código de Defesa do Consumidor, notadamente quando se está diante de pessoa em situação de vulnerabilidade extrema, como no presente caso.
A decisão agravada, inclusive, não é inovadora. Ao contrário, guarda coerência com entendimento adotado anteriormente por este relator no agravo de instrumento n. 0802911-46.2025.8.20.0000, envolvendo o mesmo paciente e a mesma operadora de saúde, confirmando a necessidade do tratamento multiprofissional contínuo em ambiente domiciliar, conforme prescrição médica juntada aos autos. Assim, considerando a ausência de novos elementos que justifiquem a alteração do entendimento anteriormente firmado e diante da robusta documentação médica que respalda a medida deferida, impõe-se a manutenção da decisão de primeiro grau.
Por todo o exposto, conheço do agravo de instrumento e nego-lhe provimento. Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 9 de Junho de 2025.
