PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0802965-46.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: IVANILDA DA SILVA Advogado(s): Relator: JUIZ CONVOCADO EDUARDO PINHEIRO
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, em face de decisão do Juízo de Direito da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0812277-78.2024.8.20.5001, ajuizada por IVANILDA DA SILVA, deferiu a tutela antecipada pleiteada, “para determinar a ré, Sul América Companhia de Seguros Saúde S.A, no prazo de 48 (quarenta e oito horas) que autorize e proceda à cobertura do procedimento cirúrgico de revisão de artroplastia no joelho da autora, Ivanilda da Silva, com seus devidos custos, inclusive os de materiais (conforme discriminação supra e laudo ID. 115757389), a internação, medicamentos e honorários médicos dos envolvidos, sob pena de aplicação de multa diária para cada dia de descumprimento no valor de R$1.000,00 (mil reais) até o valor máximo de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)”.
Nas razões recursais, a agravante alega, em suma, que “a RÉ jamais afirmou que o procedimento prescrito pelo médico assistente da autora fosse incorreto ou se imiscuiu na competência daquele para interferir no tratamento indicado. Todavia, por se tratar de relação contratual de saúde suplementar, a operadora está adstrita a cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais NÃO se encontra o custeio procedimento/materiais solicitados pelo autor”.
Acrescenta que “a ANS estabelece um rol atualizado de coberturas obrigatórias pela operadora. Assim sendo, o tratamento pleiteado encontra respaldo e/ou guarida no rol e na Resolução em questão, contudo, apenas aos planos NOVOS ou ANTIGOS ADAPTADOS À LEI 9.656/98”, que não o caso do agravado, que possui contrato “antigo”, não adaptado. Diz que “a agência reguladora restringe a cobertura para tratamentos aos contratos antigos e não adaptados, caso dos autos, através da RN 465 e do Parecer 45”.
Defende que “a fonte mediata da obrigação alegada é o próprio contrato celebrado entre as partes (negócio jurídico) e, como tal, é o que eventualmente constituiria o direito da autora, mormente porque celebrado em 09/09/1994, antes, pois, do início da vigência da Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência complementar à saúde”. Ao final, pleiteia a concessão do efeito suspensivo a fim de suspender os efeitos da decisão proferida e, no mérito, a procedência do presente agravo, dando-lhe total provimento para reformar a decisão agravada no sentido de reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da medida antecipatória de tutela, revogando a decisão de piso.
É o relatório. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Novo Código de Processo Civil, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
De outra banda, conforme redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, em sede de cognição sumária, entendo que o Réu, ora agravante, não comprovou a presença dos requisitos para a concessão da suspensividade requerida, de forma que não há, pelo menos neste momento processual, razões para reformar a decisão de primeiro grau, como passo a expor a seguir.
De acordo com o caderno processual, a agravada tem 75 anos de idade, é segurada da empresa ré, e foi diagnosticada como portadora de Artrose Bilateral dos Joelhos (M17.0), motivo pelo qual lhe foi indicada o tratamento de Revisão de Artroplastia do Joelho, utilizando-se Prótese de Revisão LCCK constricta. A seguradora agravante negou a solicitação, sob a alegação de que os materiais solicitados para a realização do procedimento não possuem cobertura contratual, considerando que o contrato da segurada não é adaptado à Lei nº 9.656/98.
Na hipótese, é incontroverso que a usuária necessita do procedimento indicado, vez que solicitado pelo médico assistente, especialmente considerando que, conforme Laudo médico (Id. 115757386), em razão da soltura asséptica da prótese de procedimento anterior, apresenta “fortes dores com importante limitação funcional, incapacidade para deambular, deformidade e instabilidade do joelho”, sendo o tratamento indicado a “única alternativa para melhorar a qualidade de vida da paciente”, pelo que, nesse contexto, o Poder Judiciário, ante as peculiaridades do caso concreto, não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.
Como sabido, os contratos de plano e seguro saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão. Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados, pelo que, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.
Outrossim, embora os contratos celebrados antes da Lei nº 9.656/1998 não estejam sob o seu amparo legal, estes se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do STJ, de modo que, nos termos do art. 51, IV e XV, do CDC, são consideradas abusivas e incompatíveis com a boa-fé e a equidade as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem e ponham a sua vida em risco.
Ainda, de acordo com a jurisprudência do STJ "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ" (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 4/12/2017)”. (AgInt no AgInt no AREsp 1161415/SP, Relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17.04.2018).
Nesse rumo, laborou com acerto o juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a operadora de plano de saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.
Intime-se a parte agravada para que responda o agravo de instrumento no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015).
Publique-se.
Intime-se. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz convocado Eduardo Pinheiro Relator 6
