PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Érika de Paiva Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 0802985-03.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): TARCY GOMES ALVARES NETO AGRAVADO: NATAL HOSPITAL CENTER S.A. Advogado(s): Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte
DECISÃO
Agravo de Instrumento interposto por HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor de NATAL HOSPITAL CENTER S.A. (processo nº 0804617-96.2025.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 16ª Vara Cível de Natal, que deferiu em parte o pedido de tutela de urgência para determinar que o agravado “restabeleça imediatamente a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários da autora pelo prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 50.000,00, com limite máximo de R$ 500.000,00”.
Alega que: “a referida medida se mostrou a única alternativa após o HOSPITAL, abruptamente, de forma unilateral e sob a justificativa de hipotético e inexistente inadimplemento contratual SUSPENDER a prestação dos serviços aos beneficiários da HUMANA, deixando os segurados da Operadora de saúde desassistidos, já que não há outro prestador credenciado e habilitado para realização de procedimentos obstetrícios na região de Natal”; “os valores ‘em aberto’ reivindicados pelo HOSPITAL cor respondiam a faturas glosadas, ou seja, recusadas pela HUMANA”; “o CONTRATO firmado entre as partes não prevê a hipótese de suspensão da prestação dos serviços pelo HOSPITAL, seja motivado em hipotética e inexistente inadimplência ou em qualquer outra razão”; “a única alternativa ao HOSPITAL para interromper a prestação dos serviços seria a realização da rescisão contratual”; “a decisão em questão merece reparos, a fim de que sejam restaurados os termos da decisão que deferiu a tutela de urgência sem qualquer limitação temporal”; “ao impor tal modulação temporal, autorizou o HOSPITAL a suspender a prestação dos serviços, em 30 dias, caso a HUMANA não ceda a indevida, coercitiva e ilícita cobrança dos valores”; “NÃO há qualquer inadimplemento contratual por parte da HUMANA”; “há uma controvérsia negocial instaurada entre as partes, diretamente ligada ao modelo de pagamento denominado capitation, que, sob hipótese alguma, pode servir como fundamento para autorizar a suspensão da prestação dos serviços pelo HOSPITAL em 30 dias”; “não se referem a valores inadimplidos, mas sim faturas glosadas, ou seja, recusadas pela HUMANA devido à divergência entre o lançamento realizado pelo HOSPITAL e os termos previstos na cláusula 2.3 do 9º aditivo contratual, que prevê o modelo de remuneração denominado capitation”; “o contrato estabelece um mecanismo específico para contestação de glosas e eventual regularização dos paga mentos, inexistindo qualquer previsão que autorize o HOSPITAL a suspender unilateralmente a prestação dos serviços como forma de compelir a Operadora a efetuar pagamentos contestados”; “caso o HOSPITAL estivesse insatisfeito com o procedimento de faturamento adotado, caberia a ele, tão somente, notificar a OPERADORA acerca de seu interesse em rescindir o contrato, observando o prazo mínimo de 30 dias de antecedência”; “como maneira de revelar a boa-fé da HUMANA e para que não haja qualquer risco de irreversibilidade da medida, a HUMANA, no afã de obter a revogação da modulação temporal deferida pelo juízo a quo, se compromete a anexar aos autos apólice de seguro garantia contrata do especificamente para a presente ação, a fim de caucionar a quantia controvertida”.
Pugna pela antecipação da tutela recursal e, no mérito, pelo provimento do recurso para, mediante formalização de seguro-garantia, afastar a limitação de 30 dias estabelecida para a prestação de serviços liminarmente determinada. Relatado.
Decido. Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A controvérsia trazida ao exame recursal gira em torno da continuidade da prestação do serviço hospitalar pelo agravado aos beneficiários do plano de saúde operado pela agravante, diante de alegada inadimplência.
Inicialmente o juiz havia deferido integralmente a tutela de urgência para determinar a reativação dos atendimentos suspensos pelo hospital em 27/01/2025. O agravado apresentou pedido de reconsideração, argumentando que apenas os pagamentos contratuais relativos ao modelo capitation estavam sendo honrados, porém, inadimplida a contraprestação dos atendimentos realizados fora da previsão de cobertura (embora abarcados pelo aditivo 04 e autorizados pela operadora).
Com base nisso, juiz limitou os efeitos da liminar ao período de 30 dias, sendo esse o ponto de insurgência da operadora. Segundo a agravante não há qualquer inadimplência, pois os valores reclamados pelo hospital e que teriam gerado a suspensão dos atendimentos seriam decorrentes de faturas glosadas, ou seja, recusadas pela operadora em razão de alguma inconsistência. O contrato de credenciamento prevê o procedimento a ser adotado em tais casos: CLÁUSULA QUINTA – DOS PRAZOS, PROCEDIMENTOS PARA FATURAMENTO E DA FORMA DE PAGAMENTO
5. A HUMANA SAÚDE será responsável pelo pagamento dos serviços e/ou procedimentos autorizados previamente ao CRE DENCIADO, desde que utilizados exclusivamente pelos beneficiários ativos devidamente cadastrados. 5.1. A definição dos valores e serviços contratados e eventuais insumos utilizados estão descritos no Anexo
IV. Para os serviços não previstos no referido Anexo, a HUMANA SAÚDE e o CRE DENCIADO adotarão valores de remuneração que serão defini dos por comum acordo, através de negociação entre as partes. 5.2. O CREDENCIADO deverá encaminhar as contas para processamento e pagamento obedecendo aos seguintes critérios: [...]
V – a HUMANA SAÚDE poderá glosar as faturas recebidas, desde que com base nos seguintes critérios: a) cobrança fora do prazo; b) erros nos cálculos operacionais; c) divergências entre os valores lançados pelo CREDENCIADO e os existentes nas tabelas e acordos de preços referenciados neste contrato e em seus Anexos, ou; d) discordância sobre a quantidade de OPME´s, medicamentos e/ou outros insumos utilizados no tratamento, e/ou aplicabilidade dos mesmos ao caso do paciente; [...]
VII - na hipótese de ocorrência de glosas, os valores apurados no mês de competência serão descontados na próxima fatura. O CREDENCIADO poderá recorrer da glosa num prazo de 30 dias a partir da data do recebimento desta. A HUMANA SAÚDE terá um prazo de até 30 dias para análise e para o pagamento da glosa reconsiderada; VIIII - não ocorrendo entrega do recurso, dentro do prazo estabelecido no inciso VII, a glosa será julgada como aceita pelo CREDENCIADO, restando, portanto, definitivamente preclusa qual quer apreciação do tema por parte da HUMANA SAÚDE;
IX - o valor correspondente ao recurso procedente será pago quando do vencimento da fatura subseqüente à decisão que apreciou a glosa. Somente serão analisados os recursos apresentados tempestivamente e por escrito à HUMANA SAÚDE. Não se pode obrigar uma parte a cumprir as obrigações contratuais se a parte contrária também não o fizer, em respeito à exceção do contrato não cumprido, previsto no art. 476 do Código Civil: “Nos contratos bilaterais, nenhum dos contratantes, antes de cumprida a sua obrigação, pode exigir o implemento da do outro”.
No entanto, a glosa das faturas não enseja a suspensão imediata da prestação dos serviços contratados, porquanto devem ser antes observados os procedimentos de reanálise e recurso administrativo. Nesse momento de cognição sumária, apenas é possível verificar que os pagamentos pendentes são decorrentes de faturas glosadas e, portanto, ainda controversas. Por isso, é medida de cautela manter plena a prestação de serviços pactuada, sem interrupção nem prazo determinado, sobretudo a considerar que, nas palavras da agravante, “não há outro prestador credenciado e habilitado para realização de procedimentos obstetrícios na região de Natal”.
Nos termos do art. 300, § 1º, do CPC: “Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la”. Buscando resguardar o hospital de sofrer prejuízo financeiro, na hipótese de serem as faturas ao final consideradas devidas, impõe-se condicionar a efetividade da tutela à prestação de caução idônea, seja ela real ou fidejussória, incluído o seguro-garantia, como sugerido pela própria agravante.
Demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, bem como o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, eis que a interrupção da prestação dos serviços hospitalares implica riscos à saúde e à vida dos usuários do plano de saúde, além de potencial prejuízo financeiro à agravante. À vista do exposto, defiro o pedido de antecipação da tutela recursal para manter a efetividade da tutela liminar até o julgamento do feito em primeira instância, mantendo-se a prestação de serviços entre as partes, condicionada à prestação, perante o juízo de origem, de caução real ou fidejussória idônea suficiente para cobrir o valor da dívida, incluído o seguro-garantia.
Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 16ª Vara Cível de Natal. Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal. A seguir, vista à Procuradoria de Justiça. Conclusos na sequência.
Publique-se. Natal, 24 de fevereiro de 2025. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora
