PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Agravo de Instrumento nº 0803022-64.2024.8.20.0000 Agravante: UNIMED Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara (OAB/RN 4909) Agravado: A.S.T.A., representada por seu genitor S. de A. N. Advogado: Bruno Henrique Saldanha Farias (OAB/RN 7305) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo D E C I S Ã O Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação Ordinária registrada sob o nº 0803607-51.2024.8.20.5001, proposta pelo ora agravado, deferiu a tutela antecipada requerida, determinando a ora recorrente “autorize e custeie as terapias prescritas para o demandante, excetuando-se apenas a natação terapêutica (ID 113814472 – página 66), no prazo de 5 (cinco) dias, a contar de sua intimação, sob pena de adoção das medidas cabíveis para garantir a efetividade da Decisão.
As terapias deverão ser realizadas na cidade de Currais Novos/RN, através da rede credenciada da demandada, desde que reste comprovado que possui profissionais habilitados para a realização das terapias prescritas pelo médico do demandante. Do contrário deverá ser realizado em Currais Novos/RN, por profissionais habilitados, às expensas da demandada. O prazo para cumprimento da medida será de 5 (cinco) dias, a contar da intimação da parte demandada, que deverá ser feita através de Oficial de Justiça, sob pena de serem adotadas por este Juízo as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento da presente ordem judicial (CPC, art. 139, IV, c/c 297), inclusive bloqueio de valores para efetividade da medida ora deferida.” Em suas razões recursais, a empresa alega que: a) “Nesse mesmo sentido, ao ser questionada acerca da obrigatoriedade de custeio de tratamento intensivo pelo método PEDIASUIT/THERASUIT, a ANS emitiu o Ofício nº 54, de 07 de julho de 2023, no qual deixa claro que não é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde”; b) “Não podemos deixar de lado o fato de não ser o PediaSuit/Therasuit método promissor, pois nada poder ser atestado quanto à sua eficiência”; c) “a patologia do beneficiário pode ser tratada por meio de diversos outros tipos de terapias, constantes do Rol de Procedimentos da ANS, sem a necessidade do uso de Pediasuit, Therasuit ou qualquer outro não englobado no rol”; d) “O método pretendido, distancia-se de um dever previsto em contrato, afinal, trata-se de uma abordagem de tratamento, algo eleito entre paciente e profissional, não sendo crível que todo e qualquer ajuste entre terceiros seja repassado ao plano de saúde”; e) “a recusa do plano de saúde fundada no Rol da ANS é exercício regular de direito”; “no julgamento do EREsp 1.886.929, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol de procedimentos preparado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo”; f) “o cálculo atuarial não foi feito com base nos valores de tratamentos realizados da forma como pleiteada”; “mesmo com o advento da Lei nº 14.454/2022, não há que se falar em deferimento do tratamento pleiteado, visto que a comprovação de eficácia do tratamento pleiteado é condicionante expressa para a aplicação de exceção ao Rol da ANS, o que não restou comprovado pelo demandante”.
Ao final, pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada.
Decido. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, o relator do agravo poderá atribuir-lhe efeito suspensivo ou “deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz a sua decisão”, estando condicionado à demonstração, pelo recorrente, dos requisitos contidos no artigo 300 do diploma processual, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Para a concessão da tutela antecipatória recursal, deve o magistrado se convencer da plausibilidade das alegações do recorrente, ou seja, o julgador deve, desde logo, incutir-se em juízo de valor positivo acerca da probabilidade de êxito do recurso. In casu, ao menos neste momento processual, cujo exame é perfunctório, verifica-se que a agravante não cuidou em demonstrar satisfatoriamente a existência dos requisitos necessários ao pleito antecipatório.
Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. A necessidade e a indicação de tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit estão devidamente comprovadas por meio do laudo médico acostado aos autos (ID 23787356 pag.68), o qual consiga que o agravado, paciente com apenas cinco anos de idade, é portador de tetraparesia flácida, com disartria, hipotonia global, déficit na coordenação motora fina e grossa, decorrente de sequela de neoplasia do sistema nervoso central, localizado em fosso posterior (CID 10 D33.0, G91.0, R26.2– GMFCS-II).
A Resolução Normativa Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o artigo 6º da Resolução Normativa nº 465, de 2021, para acrescentar o § 4º com a seguinte redação: “§ 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Assim, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno globais de desenvolvimento, como ocorre no caso específico.
Ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: “(...)
10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […]
11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
O art. 10, § 13 passou a estabelecer: "§ 13 Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada e evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e do precedente representativo de controvérsia do Superior Tribunal de Justiça.
O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo acostado, que a terapia indicada é imprescindível para a paciente. A parte agravante não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre o possível êxito de tratamentos alternativos que pudessem ser utilizados pela parte agravada e substituir os procedimentos prescritos. Ressalto ser desnecessário o prévio envio dos autos para consulta na Câmara Técnica em Saúde constituída perante o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, como condição para o deferimento da tutela de urgência, tendo em vista a suficiência dos laudos e exames para atestar a condição clínica da parte agravada e a necessidade do procedimento pleiteado.
Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a agravante está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde. Cumpre esclarecer que já foi excluída da decisão de primeiro grau a natação terapêutica. Desse modo, não há razão, ao menos em sede recursal antecipatória, que recomende a reforma da decisão impugnada, na ausência de fundamentação relevante, elemento prejudicial em relação ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Diante do exposto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado pelo agravante.
Intime-se a parte agravada para oferecer resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, sendo-lhe facultado juntar os documentos que entender pertinentes. Em seguida, remeter os autos à Procuradoria de Justiça para os fins que entender de direito, retornando conclusos logo após.
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Natal, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora
