Agravo de Instrumento nº 0803082-37.2024.8.20.0000 Origem: 1ª Vara Cível da Comarca de Natal (0807144-55.2024.8.20.5001) Agravante: ANDRE LUIZ GERMANO DE OLIVEIRA Advogada: Andréa de Fátima Silva de Medeiros Agravada: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogada: Pedro Sotero Bacelar Relator: Juiz Convocado Eduardo Pinheiro
DECISÃO
Trata-se de agravo de Instrumento com suspensividade interposto por ANDRÉ LUIZ GERMANO DE OLIVEIRA contra decisão oriunda do Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer nº 087144-55.2024.8.20.5001, ajuizada contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu a liminar que objetivava a determinação para que a demandada autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos prescritos ao autor, conforme relatórios médicos anexados aos autos, tendo em vista que o referido realizou cirurgia bariátrica.
Em suas razões, o Agravante narra que foi deixado bem claro nos laudos acostados que as cirurgias reparadoras pleiteadas são uma complementariedade do tratamento de obesidade, de modo que se revela ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em cobrir as despesas para o tratamento de obesidade mórbida, observando-se os requisitos previstos nas normas da ANS e CFM, posto que o tratamento é feito por intermédio de gastroplastia (cirurgia bariátrica) ou reeducação alimentar e abrange os procedimentos reparadores que dela decorram diretamente.
Alega que por meio do laudo médico e psicológico, resta comprovado que a agravante vem tendo problemas gravíssimos relativos à aceitação de seu novo corpo, o que vem causando-lhe um sofrimento extremo, baixa autoestima, sentimentos de inadequação social, pensamentos autocríticos, além de afetar suas relações íntimas, o que pode ser agravado caso a Recorrida não realize com urgência todos os procedimentos a ela indicados pelo médico especialista.
Aduz que o fumus boni iuris se mostra presente, haja vista que o STJ afetou os processos que discutem a temática ao rito dos recursos repetitivos, devendo em casos de comprovação de urgência, ser deferida a tutela de urgência. Afirma que a existência do periculum in mora “tendo em vista que a não realização dos procedimentos médicos pode ensejar verossímil dano irreparável ao quadro de saúde do requerente tendo em vista a grave perda de peso decorrente do tratamento anterior, que chegou a 50kg, sem contar seus reflexos no espectro psicológico e dermatológico conforme comprova relatório".
Requer, ao final, a concessão da tutela recursal. No mérito, o conhecimento e provimento do recurso, com a reforma da decisão agravada, para determinar, definitivamente, a realização das cirurgias indicadas nos laudos médicos.
É o relatório. A possibilidade de deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal na via do agravo de instrumento decorre do contido no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil de 2015, situação em que o relator deverá realizar a análise dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória. Com o início da vigência da Lei nº 13.105/2015 (Novo Código de Processo Civil), a matéria recebeu tratamento legal diverso do anteriormente previsto, tendo o legislador nos artigos 294 a 311 disciplinado o tema concernente à análise de pedidos liminares, de modo a apontar a existência de um grande gênero denominado tutela provisória, com duas espécies, a saber: a tutela de urgência e a tutela de evidência.
Nessa linha de pensamento, o artigo 300 do novo CPC disciplina que a concessão da tutela de urgência (nesta compreendida tanto a tutela antecipada, quanto a tutela cautelar) ocorrerá quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Ao exame da controvérsia posta neste recurso, desde logo vislumbro, em sede de cognição inicial, possibilidade de deferimento parcial do pleito postulado.
Como relatado, o agravante ajuizou ação ordinária de obrigação de fazer com o objetivo de ver a agravada compelida a custear, integralmente, procedimentos cirúrgicos reparadores, em função de anterior cirurgia bariátrica realizada para combater obesidade mórbida. Com efeito, o julgar o RESP nº 1870834/SP, em 13/09/2023, sob a sistemática dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023) grifos acrescidos. Desse modo, embora tenha o Superior Tribunal de Justiça entendido que as operadoras de planos de saúde devem custear a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente que se submeteu à bariátrica, ao mesmo tempo possibilitou que as operadoras de plano de saúde utilizem o procedimento da junta médica quando houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica.
Nesse contexto, verifica-se que a questão demanda dilação probatória, máxime diante da discussão acerca do caráter estético das cirurgias pleiteadas, ressalvado o procedimento de abdominoplastia. Com efeito, o procedimento de abdominoplastia consta listado no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021, de modo que deve ser obrigatoriamente coberto por planos de saúde nas situações como a do processo ora examinado, desde que observadas as condições estipuladas em sua Diretriz de Utilização – DUT, que se encontra descrita no item 18, do Anexo II, da mesma norma, a saber: “ABDOMINOPLASTIA Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago)”. (grifos acrescidos).
Nesse contexto, observa-se que a necessidade da realização da abdominoplastia pela parte agravante restou demonstrada, em decorrência de cirurgia bariátrica realizada anteriormente para tratamento de obesidade que a acometia, tendo emagrecido e evoluído com grande perda de peso corporal: 50kg (129Kg → 79Kg), apresentando, por conseguinte, intensa flacidez de pele por diversas áreas do corpo. Importante consignar, ainda, que o deferimento imediato da abdominoplastia leva em conta o teor do laudo médico inserido no Id 23809030, que atesta que o recorrente teve uma grande perda de peso, o que resultou em "quadro clínico de flacidez e excesso de pele com alterações de dobras cutâneas que ocasionam infecções fúngicas e bacterianas de repetição", de modo a concluir que, ao menos em relação às dobras de pele, a intervenção no abdome deve receber atenção terapêutica imediata, restando demonstrada a probabilidade do direito.
Logo, não é cabível a discussão acerca da não obrigatoriedade de cobertura do procedimento em questão (abdominoplastia), na situação em exame, diante da sua previsão expressa no respectivo rol de procedimentos e eventos elencados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, restando evidenciada, mesmo em seara prefacial da lide de origem, a potencial abusividade da negativa de cobertura, por parte da recorrida.
No que tange ao perigo de dano, entendo se tratar de requisito devidamente preenchido, considerada a expressa indicação clínica para realização do procedimento de abdominoplastia prescrito - consoante laudos do médico cirurgião, do dermatologista e do psicólogo anexados - sob pena de agravamento do quadro de saúde do recorrente. Resta evidenciada também a reversibilidade da medida, visto que se porventura, na instrução processual, for comprovado que o agravante não faz jus ao procedimento de abdominoplastia em questão, esta poderá vir a arcar financeiramente com os custos suportados pela agravada, não sendo o seu alto valor empecilho suficiente à concessão da medida, devendo prevalecer, no momento, a proteção do direito à saúde em prol da paciente consumidora.
Por fim, com relação aos demais procedimentos solicitados, destaco que estes devem ser objeto de análise minuciosa durante o decorrer da instrução processual. Nesse sentido, colaciono precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça em caso semelhante ao dos presentes autos:
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
DECISÃO
QUE DEFERIU EM PARTE A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO PARA QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZE E CUSTEIE A REALIZAÇÃO DE DIVERSAS CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA, INDICADAS EM LAUDO MÉDICO. PREVISÃO EXPRESSA APENAS DA ABDOMINOPLASTIA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. FINALIDADE QUE NÃO É MERAMENTE ESTÉTICA. PRESENTES OS REQUISITOS ELENCADOS NO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL SOMENTE QUANTO A ESSE PROCEDIMENTO.
NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA QUANTO ÀS DEMAIS CIRURGIAS SOLICITADAS. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809233-87.2022.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/01/2023, PUBLICADO em 04/04/2023) (grifos acrescidos). Isto posto, DEFIRO EM PARTE a tutela recursal, na forma postulada, para, em consequência, reformar a decisão agravada, para determinar que a agravada autorize e custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, somente a realização da cirurgia reparadora de abdominoplastia, a ser realizada por profissional e em estabelecimentos conveniados, e na sua inexistência, cobrir a cirurgia com o profissional indicado pelo paciente.
Caso não haja cumprimento, a parte autora poderá apresentar orçamento dos custos, para bloqueio de contas para custeio do tratamento, sem prejuízo da incidência de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser revertida em favor da parte autora. Comunique-se, ao MM. Juiz de origem, o inteiro teor desta, para o devido cumprimento.
Intime-se a parte Agravada para responder, querendo, no prazo legal, facultando-lhes juntar cópias e peças que entenderem necessárias.
Publique-se.
Intime-se. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 5
