PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0803257-57.2025.8.20.5121 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo LUCIANA PEREIRA DA SILVA Advogado(s): DAYSE ELIZABETH DE ARAUJO DUARTE PODER JUDICIÁRIO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS, CRIMINAIS E DA FAZENDA PÚBLICA TERCEIRA TURMA RECURSAL 3º GABINETE RECURSO INOMINADO N° 0803257-57.2025.8.20.5121 ORIGEM: JUIZADO ESPECIAL CIVEL DA COMARCA DE MACAIBA RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RECORRIDA: LUCIANA PEREIRA DA SILVA ADVOGADA: DAYSE ELIZABETH DE ARAUJO DUARTE RELATORA: JUÍZA WELMA MARIA FERREIRA DE MENEZES Ementa: RECURSO INOMINADO.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RECURSO DA PARTE RÉ. EXAME PREVISTO NO ROL DA ANS, COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. DUT Nº 141. INVESTIGAÇÃO DE SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL DE ORIGEM OBSCURA, PERSISTENTE OU RECORRENTE. QUADRO CLÍNICO DE DORES ABDOMINAIS, SANGRAMENTOS, FEZES SANGUINOLENTAS E ANEMIA SEVERA. EXAMES PRÉVIOS SEM DIAGNÓSTICO CONCLUSIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS.
DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 15 DA TUJ/RN. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO.
SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso inominado acima identificado, ACORDAM os Juízes da Terceira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, confirmando a sentença recorrida com os acréscimos desta relatoria, parte integrante deste acórdão. Condenação em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
RELATÓRIO
Trata-se de Recurso Inominado interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida pelo Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Macaíba, nos autos nº 0803257-57.2025.8.20.5121, em ação proposta por LUCIANA PEREIRA DA SILVA. A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos para condenar a recorrente à restituição de R$ 7.175,00, relativos a despesas médicas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00, nos seguintes termos: [...] Trata-se de ação ajuizada por LUCIANA PEREIRA DA SILVA nos autos de n. 0803257-57.2025.8.20.5121 em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, postulando o reembolso das despesas médicas (consultas médicas, exames complementares, honorários médicos e exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica ), totalizando um montante total de R$ 7.175,00 (sete mil cento e setenta e cinco reais) e a condenação da requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
Em síntese, alega a parte autora, que: “é cliente da ré há anos e que devido a dores abdominais, sangramentos permanentes de origem desconhecida, fezes sanguinolentas, exames de sangue alterados, anemia forte, passou-se a investigar junto ao gastroenterologista a razão dos sintomas que estava apresentando. A endoscopia e a colonoscopia tinham alcance limitado, não conseguindo ver todo o intestino, o gastroenterologista que acompanha a autora, qual seja Dr.
Marco Antônio Zerôncio - CRM-RN 3754, solicitou o exame ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA, o qual utiliza uma pequena câmera do tamanho de uma vitamina para visualizar o intestino delgado, o paciente engole a cápsula, que contém uma câmera e um transmissor, e ela percorre o sistema digestivo, transmitindo imagens para um receptor externo, possibilitando assim a análise de todo o intestino e não apenas da parte alta ou baixa, como limita a endoscopia e a colonoscopia.
Mesmo estando justificada a necessidade do exame, a necessidade de diagnosticar a doença que acomete a autora a levando a graves anemias e altas taxas de ferritina, sendo necessário o complemento de ferro na forma injetável, ainda assim, o plano de saúde procedeu à negativa em 12/04/2024. O laudo médico foi refeito e novo pedido protocolado e, mesmo assim, o plano procedeu a novo indeferimento, desta feita em 25/04/2025.
Acometida por doença grave, que àquela altura o gastro já suspeitava da doença de crohn e, com receio, a autora resolveu fazer o exame de forma particular, pagando o importe de R$ 3.900,00 (três mil e novecentos reais) diretamente à Unimed para realização do procedimento e, ainda, o valor de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais) a título de honorários médicos à Dra. Verônica de Sousa Vale, CRM/RN 1831 - Gastroenterologista RQE 2493 – Endoscopia digestiva RQE 2494.
Além disso, teve custos com 3 consultas médicas com médico especialista, conforme comprovantes em anexo, tudo na tentativa de ser diagnosticada, no valor de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais). Após isso, foram necessários a realização de exames complementares para acompanhamento das taxas que se alteram com a doença, tendo de pagar de forma particular os exames no valor de R$ 275,00 (duzentos e setenta e cinco reais)”.
Em contestação a parte requerida arguiu preliminar de impugnação ao pedido de gratuidade da justiça. No mérito, alega que a única negativa expressa atribuída à operadora refere-se exclusivamente ao exame de enteroscopia, não havendo qualquer documento, protocolo de solicitação ou comprovante de negativa que evidencie a recusa de cobertura dos demais atendimentos mencionados. Aduz que a simples afirmação de que os custeou por conta própria não basta para configurar o dever de ressarcimento, pois o sistema de saúde suplementar opera mediante prévia autorização, análise técnica e gestão assistencial, consoante o disposto nas Resoluções Normativas nº 259/2011 e nº 395/2016 da ANS.
Relata que a ausência de comprovação da solicitação prévia e da negativa formal dos procedimentos alegados torna inviável o reconhecimento de qualquer dano material, restringindo a controvérsia, quando muito, à análise da legalidade da negativa da enteroscopia, que, como será demonstrado, ocorreu de forma plenamente legítima e amparada nas normas regulatórias e contratuais vigentes. Acrescenta que nos contratos de plano de saúde, diferentemente do seguro-saúde, a operadora atua mediante rede referenciada e gestão assistencial, de modo que todo e qualquer procedimento deve ser previamente solicitado, submetido à análise técnica e autorizado conforme os critérios clínicos e administrativos estabelecidos nas Resoluções Normativas da ANS (em especial, RN nº 259/2011 e RN nº 465/2021).
Destaca que o exame foi indeferido com base em critérios técnicos e de cobertura previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Página 6 de 20 da ANS, o qual possui caráter vinculante e define as obrigações mínimas das operadoras. Ademais, a própria parte autora optou por realizar o exame no hospital da própria Unimed, de forma particular, circunstância que demonstra a sua ciência inequívoca acerca da ausência de cobertura contratual e a regularidade da conduta da operadora, bem como que o referido procedimento foi negado pela operadora por não atender às Diretrizes de Utilização Técnica – DUT nº 141, constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual regulamenta as hipóteses em que há cobertura obrigatória pelos planos de saúde – ID 169490915.
Réplica à contestação no ID 172094894. É o que importa relatar. Entendo não haver necessidade de produção de provas em audiência, razão pela qual procedo ao julgamento antecipado da lide, com fulcro no art. 355, I, do CPC. Da preliminar de impugnação ao pedido de gratuidade da justiça: A requerida pugna pelo indeferimento da Justiça Gratuita. Contudo, deixo de analisar a preliminar em razão do previsto nos arts. 54 e 55 da Lei 9.099/95, que garantem o acesso ao Juizado Especial, em primeiro grau de jurisdição, independente do pagamento de custas, taxas ou despesas.
Passo ao exame do mérito. Compulsando os autos, entendo assistir razão à autora. Cinge-se o caso vertente à análise de obrigatoriedade ou não da ré em ressarcir tratamentos não abrangidos pelo contrato firmado com a autora e não relacionados no rol mínimo de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS. Inicialmente, cumpre observar que a relação estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, enquadrando-se nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, sendo, portanto, perfeitamente aplicável o art. 6º, VIII, do referido diploma legal, que estabelece a inversão do ônus probatório, desde que verossímil a alegação ou verificada a hipossuficiência do consumidor, hipótese vertente.
Quanto ao pedido de restituição de quantia paga, verifica-se dos autos que a parte autora comprovou ter efetuado o pagamento das despesas médicas (consultas médicas, exames complementares, honorários médicos, exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica), totalizando um montante total de R$ 7.175,00 (sete mil cento e setenta e cinco reais), conforme comprovantes de pagamentos e notas fiscais indicadas nos Ids 159840222,159840223 e 159840225, e ainda, comprovou que o exame foi prescrito por médico especialista (ID 159840217).
Entendo ser indevida a negativa da requerida, tendo em vista que, a previsão de cobertura da doença implica, também, na cobertura dos exames necessários à sua investigação diagnóstica, uma vez que, conforme entendimento do STJ é permitido ao plano de saúde negar a cobertura à doença, não a exames: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. (...) TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS.
SÚMULA N° 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO RECOMENDADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N° 83/STJ.
1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.
2. Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso. (?)
5. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Súmula n° 83/STJ.
6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 973.657/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 03/10/2017). As amplitudes das coberturas legais (coberturas mínimas obrigatórias) são definidas pelas normas editadas pela ANS, conforme art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98. Atualmente, a cobertura assistencial mínima é definida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, listando os procedimentos cobertos e, ocasionalmente, os requisitos clínicos para sua indicação (DUT) pelo médico assistente.
As DUT (Diretrizes de Utilização) são orientações e não têm natureza restritiva. Em verdade, são apenas "critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e especificadamente indicados" no rol de procedimentos. Por meio delas, é possível a análise jurídica quanto ao eventual caráter experimental na indicação de determinado tratamento clínico ou cirúrgico a um problema de saúde específico, fato que ensejaria a exclusão da cobertura legal nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98.
Na hipótese dos autos, a parte ré não trouxe ao processo qualquer prova apta a afastar o direito da parte autora, limitando-se a afirmar que o exame foi negado por não atender às Diretrizes de Utilização Técnica – DUT nº 141, constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Assim, mostra-se legítimo o pedido de restituição das quantias despendidas com despesas médicas (consultas médicas, exames complementares, honorários médicos e exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica), que totalizam R$ 7.175,00 (sete mil, cento e setenta e cinco reais), a título de dano material, uma vez que tais valores decorreram diretamente das sucessivas negativas de cobertura do referido exame.
É certo que cumpre à demandada provar à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos termos do art. 373, II, do CPC. Observo que a requerida não se desincumbiu do ônus que a lei lhe impõe. Quanto às recusas indevidas da ré em autorizar o exame prescrito pelo médico da autora (enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica), restando demonstrada a necessidade de sua realização (ID 159840218), entende-se que não pode a empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir na prescrição médica, obstando a efetivação do tratamento indicado, uma vez que tal conduta visa à preservação da integridade física da contratante e, no caso em tela, da sua saúde, gerando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.
Nesses termos disciplina a Súmula 15 das Turmas de Uniformização de Jurisprudência, in verbis: SÚMULA 15 DA TUJ/RN: ASSUNTO: RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL IN RE IPSA: PRECEDENTE: Pedido de Uniformização de Jurisprudência Nº 0012419-66.2013.820.0001 ENUNCIADO SUMULADO: “A injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa” Portanto, patente o dano moral em razão das sucessivas e injustas recusas de autorização do procedimento pelo plano de saúde réu, circunstância que agrava a aflição psicológica da segurada, ultrapassando os limites do mero desconforto ou aborrecimento, como ocorreu na presente hipótese.
Assim, considerando as circunstâncias acima explicitadas, entendo justa e razoável a fixação dos danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Pelas razões, ancorado na prova dos autos, JULGO PROCEDENTE, os pedidos, para: a) condenar a ré a restituir à parte autora a quantia de R$ 7.175,00 (sete mil, cento e setenta e cinco reais) corresponde às despesas médicas (consultas médicas, exames complementares, honorários médicos e exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica), conforme notas fiscais e comprovantes de pagamentos aos autos e b) condenar a promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), acrescido de juros legais de 1% (um por cento) da data da citação (Art. 405,
CC) e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula n° 362 do STJ), que deverão ser calculados mediante a aplicação da taxa SELIC. O valor a ser restituído deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC desde a data em que ocorreu o pagamento das despesas, e juros legais a partir da citação. Deixo de condenar em custas e honorários com base no art. 55 da Lei n° 9.099/95. [...] Nas razões recursais (Id.
TR 38868519), a recorrente sustentou, em síntese, a regularidade da negativa de cobertura do exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica, sob o argumento de ausência de enquadramento na DUT nº 141 da ANS e de observância ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Alegou, ainda, inexistência de ato ilícito, ausência de dever de reembolso das despesas particulares e não configuração de dano moral indenizável.
Subsidiariamente, requereu a redução da indenização moral. Em contrarrazões (Id. TR 38868673), a recorrida defendeu a manutenção da sentença, sustentando que o exame foi prescrito para investigação diagnóstica de quadro clínico sensível, com sangramento gastrointestinal persistente, anemia severa e exames prévios inconclusivos. Afirmou que a negativa foi abusiva, que as despesas materiais foram comprovadas e que o dano moral decorre das circunstâncias concretas do caso.
Requereu, ao final, o desprovimento do recurso.
É o relatório. PROJETO DE
VOTO
Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade do recurso, e, em sendo assim, dele conheço. Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade, e a regularidade formal. O cerne da presente demanda consiste em avaliar se foi legítima a negativa de cobertura do exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica, indicado à autora para investigação de quadro gastrointestinal persistente, bem como se devem ser mantidas as condenações impostas a título de danos materiais e morais.
Adianta-se que não assiste razão à parte recorrente. Inicialmente, é incontroversa a existência de relação contratual entre as partes, bem como a incidência do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de plano de saúde firmado com sociedade cooperativa de trabalho médico, atraindo a responsabilidade objetiva da fornecedora pela adequada prestação do serviço. No caso dos autos, a parte autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde e ter apresentado quadro clínico de dores abdominais, sangramentos persistentes de origem desconhecida, fezes sanguinolentas, exames laboratoriais alterados e anemia severa, com necessidade de investigação diagnóstica mais aprofundada.
A inicial registra, ainda, que exames prévios, inclusive endoscópicos e colonoscopia, não foram suficientes para a elucidação diagnóstica, razão pela qual o médico assistente solicitou o exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica. A negativa administrativa, por sua vez, foi fundada no suposto não enquadramento do caso à Diretriz de Utilização nº 141 da ANS, relativa ao exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica .
Todavia, a recusa não se sustenta diante do conjunto probatório. A própria diretriz invocada pela recorrente prevê cobertura obrigatória do exame na investigação de sangramento gastrointestinal de origem obscura, persistente ou recorrente, após realização de exames prévios sem identificação da origem do sangramento. No caso, a documentação acostada demonstra quadro compatível com a finalidade da DUT, especialmente diante da persistência dos sintomas, da anemia severa e da ausência de diagnóstico conclusivo após exames anteriormente realizados.
Dessa forma, não se trata de procedimento solicitado de forma aleatória ou desvinculada do quadro clínico da paciente, mas de exame indicado por profissional habilitado como etapa necessária à investigação diagnóstica. A operadora, por sua vez, não apresentou prova técnica individualizada apta a infirmar a indicação médica ou demonstrar, de forma concreta, a inadequação do exame solicitado. Ressalta-se que, embora as diretrizes da ANS possuam relevância regulatória, sua aplicação não pode ocorrer de modo dissociado das particularidades clínicas documentadas nos autos.
Quando o procedimento está previsto no rol e a controvérsia diz respeito ao enquadramento na respectiva DUT, cabe à operadora demonstrar, de forma objetiva e suficiente, a ausência de preenchimento dos requisitos, o que não ocorreu. Assim, comprovada a indicação médica, a existência de sintomas persistentes e a realização de exames prévios sem elucidação diagnóstica suficiente, a negativa de cobertura mostrou-se indevida.
A condenação por danos materiais também deve ser mantida. A autora comprovou o desembolso de R$ 3.900,00 pelo exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica, R$ 1.500,00 referentes aos honorários médicos para realização do exame, R$ 1.500,00 relativos a três consultas médicas com gastroenterologista e R$ 275,00 de exames laboratoriais complementares, totalizando R$ 7.175,00 (Ids. 159840222, 159840223 e 159840225).
Reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, o reembolso da quantia desembolsada é medida de rigor, sob pena de transferir à consumidora o custo de procedimento que deveria ter sido assumido pela operadora. No tocante à reparação extrapatrimonial, a insurgência igualmente não prospera. Aplica-se, nesses casos, a Súmula 15 da TUJ/RN: “A injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa”.
Além disso, a hipótese revela circunstâncias concretas aptas a ultrapassar o mero inadimplemento contratual. A negativa recaiu sobre exame diagnóstico indicado para investigação de quadro sensível, envolvendo sangramentos persistentes, anemia severa, ausência de diagnóstico conclusivo e suspeita de doença intestinal relevante, impondo à beneficiária angústia e insegurança quanto ao seu estado de saúde, além da necessidade de custeio particular do procedimento.
Desse modo, configurado o dano moral, a quantia de R$ 4.000,00 fixada na origem mostra-se adequada às peculiaridades do caso concreto, sem se revelar excessiva ou irrisória, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao caráter pedagógico da medida. Ante ao exposto, o projeto de voto é no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, confirmando a sentença recorrida com os acréscimos contidos no voto da relatora.
Condenação em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Submeto, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95, o presente projeto de acórdão para fins de homologação por parte do Juízo de Direito. DAVID LUCAS LIMA CAVALCANTE Juiz Leigo HOMOLOGAÇÃO Com arrimo no art. 40, da Lei nº 9.099/95, consoante dicção, bem como por nada ter a acrescentar ao entendimento acima exposto, HOMOLOGO, na íntegra, o projeto de voto para que surtam seus efeitos jurídicos e legais.
Natal/RN, data do sistema. WELMA MARIA FERREIRA DE MENEZES Juíza Relatora Natal/RN, 28 de Julho de 2026.
