PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803258-16.2024.8.20.0000 Polo ativo MARIA MARCLEIDE DA CUNHA OLIVEIRA Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo HAPVIDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDIDA LIMINAR DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (ENOXAPARINA SÓDICA) SOB A ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO DOMICILIAR. GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIAR (CID – 10 D68.8) DO TIPO PROTEÍNA S FUNCIONAL BAIXA E FAN POSITIVO.
QUADRO CLÍNICO QUE EVIDENCIA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE NO SENTIDO DE PRESERVAR A SAÚDE DA MÃE E DO NASCITURO, DADO O ALTO RISCO DE ABORTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONTRATADO DADAS AS PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO. DIREITO A SAÚDE E A VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE À PESSOA HUMANA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, e, diante do desprovimento deste, julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por MARIA MARCLEIDE DA CUNHA OLIVEIRA contra decisão oriunda do Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer nº 0818012-92.2024.8.20.5001ajuizada pela Agravante em desfavor de HAPVIDA, indeferiu o pedido de tutela provisória, negando o fornecimento de medicamento solicitado (enoxaparina sódica).
A Agravante narra que, estando grávida e sendo portadora de Trombofilia (CID -10 D68.8) do tipo proteína S funcional baixa e FAN positivo, postulou o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica. Afirma que: “No tocante à comprovação da necessidade ou imprescindibilidade do tratamento com a enoxaparina sódica devidamente atestada por relatório médico, tem-se que EXISTE NOS AUTOS no ID 117204630, o qual ATESTA DE FORMA INEQUÍVOCA DE QUE O USO DO MEDICAMENTO DEVE SER REALIZADO DURANTE TODA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO, SENDO ATESTADO QUE O USO DEVE SER IMEDIATO E URGENTE, E QUE A NÃO UTILIZAÇÃO ACARRETA EM ALTO RISCO DE NOVA PERDA GESTACIONAL E DE COMPLICAÇÕES A SAÚDE MATERNA.
REGISTRE-SE QUE O MÉDICO, TOMOU O CUIDADO DE ADUZIR QUE A MEDICAÇÃO É ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA AUTORA, ESTANDO, ALI ATESTADO.” Assevera que: “ACOSTADO AOS AUTOS EXISTEM VÁRIOS DOCUMENTOS ACERCA DA DOENÇA DA AGRAVANTE, QUAIS SEJAM: RELATÓRIOS MÉDICOS, FICHAS, FORMULÁRIO PARA REQUERIMENTO DE MEDICAMENTO E ETC., OS QUAIS, AO CONTRÁRIO DO QUE ENTENDEU O DOUTO JUÍZO A QUO, SÃO CAPAZES DE DEMONSTRAR O PREENCHIMENTO DE TODOS OS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA PLEITEADA.” Após reforçar a essencialidade do medicamento para o êxito do tratamento prescrito, acrescenta que “a dosagem de 60mg também foi devidamente incorporada, por meio da Portaria de nº 35, datada de 12 de julho de 2021 (portarias anexas).” Indica julgados desta Corte de Justiça em favor de sua tese, ou seja, que o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento clínico prescrito pelo(a) médico(a), desde que a patologia não tenha sido EXPRESSAMENTE EXCLUÍDA DA COBERTURA CONTRATUAL, não podendo, sob nenhuma hipótese limitar ou diminuir o tratamento de doença acobertada pelo plano.
Enfatiza ser dever do plano de saúde deve prestar, em casos de urgência e emergência, o tratamento necessário para a manutenção da gravidez. Tece considerações acerca do preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC e requer a concessão da tutela recursal, “determinando que os entes Agravados forneçam o fármaco da enoxaparina sódica, da forma prescrita na receita, isto é durante toda gestação e puerpério.” Ao final, pede: “Liminarmente, que seja reformada a decisão interlocutória, proferida pelo juízo a quo para fornecer o total de 297 (duzentos e noventa e sete) unidades do medicamento Enoxaparina Sódica, em dosagem inicial de 60 mg, a ocorrer de forma trimestral (30 seringas por mês, como de praxe), devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia 30 (trinta) de cada mês, sob pena sob pena de imediato bloqueio das contas da empresa no valor de R$ R$ 22.335,10 (vinte dois mil, trezentos e trinta e cinco e dez centavos), e aplicação de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento.
No mérito, pede o provimento do recurso, com a integral reforma da decisão que concedeu a tutela provisória. O efeito suspensivo foi deferido. (id 23911562) Foi interposto agravo interno. (id 24485221) Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. (id 24484902)
É o relatório. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Considerando que a matéria discutida no agravo interno é a mesma aventada no agravo de instrumento e estando este devidamente instruído, ambos os recursos podem ser julgados na mesma assentada, com vistas a privilegiar a celeridade, a economia processual e a duração razoável do processo (art.5º, inciso LXXVIII, CF; art. 4º, CPC/2015).
Quando do exame do pedido de concessão do efeito suspensivo, o entendimento foi pela presença dos requisitos necessários para o deferimento parcial do pleito, apresentando argumentos totalmente aplicáveis a este momento. Assim, mantidas as razões expostas naquele momento e ausente qualquer fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as razões para o provimento deste recurso.
Transcrevo-as: ... “A possibilidade de deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal na via do agravo de instrumento decorre do contido no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil de 2015, situação em que o relator deverá realizar a análise dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória (artigos 294 a 311 do CPC que apontam a existência de um grande gênero denominado tutela provisória, com duas espécies, a saber: a tutela de urgência – tutela antecipada e tutela cautelar – e a tutela de evidência).
Nessa linha de pensamento, o artigo 300 do Código de Processo Civil registra que além da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, a antecipação da medida de urgência não pode ser deferida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (§3º). Ao exame da controvérsia posta neste recurso, vislumbro, em sede de cognição inicial, possível equívoco da decisão recorrida.
Desde logo, registro a total aplicação ao caso concreto do teor da Súmula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de sáude.” Com esta anotação, de acordo com o caderno processual na origem, observo ser a Agravante usuária da operadora de plano de saúde demandada, que se encontra grávida e foi diagnosticada com trombofilia. Assim, considerando a evolução do seu quadro de saúde e o histórico de duas perdas gestacionais, a médica assistente que a acompanha indicou o tratamento com o medicamento enoxaparina sódica de 60mg, com início imediato e urgente, durante toda a gestação, totalizando 297 (duzentos e noventa e sete) injeções (Relatório Médico de id 117204630 - Pág. 1 Pág.
Total -
47 – autos na origem). Pois bem, na hipótese, é incontroverso que a usuária necessita do tratamento indicado, vez que solicitado pela médica assistente. Nesse contexto, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde. A questão controversa reside, portanto, na possibilidade de obrigar o plano de saúde a custear o fornecimento/tratamento da recorrida com o medicamento solicitado, mesmo que isso não conste expressamente do rol de procedimentos da ANS.
Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão. Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, devem-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente, consoante o previsto no artigo 47 do CDC.
Por oportuno, destaco não desconhecer o entendimento no STJ acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS, notadamente a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Portanto, diante do quadro clínico da agravada, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pela médica assistente, a saúde da recorrida e do nascituro será afetada, com alto risco de aborto, em razão da comprovada necessidade do fármaco indicado. Em casos bastante semelhantes, vem decidindo reiteradamente esta Corte de Justiça:
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.
SENTENÇA
DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELANTE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA). NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.
TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS (ART. 14 DO CÓDIGO CONSUMERISTA). NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
SENTENÇA
REFORMADA. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL 0815508-84.2022.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/06/2023, PUBLICADO em 13/06/2023) Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência em seu favor.
Pelo exposto, defiro o pedido de antecipação da tutela recursal, para determinar que a HAPVIDA - Assistência Médica Ltda, ora recorrida, que, no prazo de 48 horas, autorize e custeie o tratamento solicitado pela Agravante – 297 (duzentos e noventa e sete) unidades do medicamento Enoxaparina Sódica, em dosagem inicial de 60 mg, a ocorrer de forma trimestral (30 seringas por mês, como de praxe), devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia 30 (trinta) de cada mês, sob pena sob pena de imediato bloqueio das contas da empresa no valor de R$ R$ 22.335,10 (vinte dois mil, trezentos e trinta e cinco e dez centavos), sob pena de aplicação de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).” (id 23911562) Com efeito, o STJ proferiu entendimento acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS, notadamente a conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Contudo, posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Conforme já esposado na decisão embargada, destaco não desconhecer a possibilidade de exclusão de cobertura pelas operadoras de saúde em relação a medicamentos para tratamento domiciliar, conforme disposto no art. 10 da Lei nº 9.656/98, contudo, há de ser ressalvada a urgência atinente ao caso em específico. De acordo com os documentos dos autos, a agravante é segurada da demandada encontra-se grávida e é portadora de Trombofilia (CID -10 D68.8) do tipo proteína S funcional baixa e FAN positivo, sendo esta a razão da prescrição da medicação Enoxaparina sódica.
Portanto, diante do quadro clínico da agravada, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pelo médico assistente, a saúde da recorrida e do nascituro será afetada, com alto risco de aborto, em razão da comprovada necessidade do fármaco indicado. Com isso, configurada a situação de urgência no caso da agravante, deve ser considerada a obrigatoriedade da cobertura do atendimento, conforme disposto no art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/98: Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar. Grifos acrescidos Restou evidenciado que a usuária necessita do tratamento indicado. O Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde. No mesmo sentido, o foi proferida Decisão no Agravo de Instrumento nº 0806098-96.2024.8.20.0000, da Relatoria deste Relator, em substituição ao Desembargador Amaury Moura Sobrinho.
Pelo exposto, conheço e dou provimento ao recurso interposto, confirmando a decisão que deferiu a tutela recursal, para determinar que a HAPVIDA - Assistência Médica Ltda, ora recorrida, que, no prazo de 48 horas, autorize e custeie o tratamento solicitado pela Agravante – 297 (duzentos e noventa e sete) unidades do medicamento Enoxaparina Sódica, em dosagem inicial de 60 mg, a ocorrer de forma trimestral (30 seringas por mês, como de praxe), devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia 30 (trinta) de cada mês, sob pena sob pena de imediato bloqueio das contas da empresa no valor de R$ R$ 22.335,10 (vinte dois mil, trezentos e trinta e cinco e dez centavos), sob pena de aplicação de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Diante do julgamento do agravo de instrumento, resta prejudicado o Agravo Interno interposto pelo ora recorrente. É como voto. Natal, data da sessão. Juiz convocado Eduardo Pinheiro Relator 4
VOTO
VENCIDO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Considerando que a matéria discutida no agravo interno é a mesma aventada no agravo de instrumento e estando este devidamente instruído, ambos os recursos podem ser julgados na mesma assentada, com vistas a privilegiar a celeridade, a economia processual e a duração razoável do processo (art.5º, inciso LXXVIII, CF; art. 4º, CPC/2015).
Quando do exame do pedido de concessão do efeito suspensivo, o entendimento foi pela presença dos requisitos necessários para o deferimento parcial do pleito, apresentando argumentos totalmente aplicáveis a este momento. Assim, mantidas as razões expostas naquele momento e ausente qualquer fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as razões para o provimento deste recurso.
Transcrevo-as: ... “A possibilidade de deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal na via do agravo de instrumento decorre do contido no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil de 2015, situação em que o relator deverá realizar a análise dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória (artigos 294 a 311 do CPC que apontam a existência de um grande gênero denominado tutela provisória, com duas espécies, a saber: a tutela de urgência – tutela antecipada e tutela cautelar – e a tutela de evidência).
Nessa linha de pensamento, o artigo 300 do Código de Processo Civil registra que além da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, a antecipação da medida de urgência não pode ser deferida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (§3º). Ao exame da controvérsia posta neste recurso, vislumbro, em sede de cognição inicial, possível equívoco da decisão recorrida.
Desde logo, registro a total aplicação ao caso concreto do teor da Súmula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de sáude.” Com esta anotação, de acordo com o caderno processual na origem, observo ser a Agravante usuária da operadora de plano de saúde demandada, que se encontra grávida e foi diagnosticada com trombofilia. Assim, considerando a evolução do seu quadro de saúde e o histórico de duas perdas gestacionais, a médica assistente que a acompanha indicou o tratamento com o medicamento enoxaparina sódica de 60mg, com início imediato e urgente, durante toda a gestação, totalizando 297 (duzentos e noventa e sete) injeções (Relatório Médico de id 117204630 - Pág. 1 Pág.
Total -
47 – autos na origem). Pois bem, na hipótese, é incontroverso que a usuária necessita do tratamento indicado, vez que solicitado pela médica assistente. Nesse contexto, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde. A questão controversa reside, portanto, na possibilidade de obrigar o plano de saúde a custear o fornecimento/tratamento da recorrida com o medicamento solicitado, mesmo que isso não conste expressamente do rol de procedimentos da ANS.
Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão. Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, devem-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente, consoante o previsto no artigo 47 do CDC.
Por oportuno, destaco não desconhecer o entendimento no STJ acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS, notadamente a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Portanto, diante do quadro clínico da agravada, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pela médica assistente, a saúde da recorrida e do nascituro será afetada, com alto risco de aborto, em razão da comprovada necessidade do fármaco indicado. Em casos bastante semelhantes, vem decidindo reiteradamente esta Corte de Justiça:
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.
SENTENÇA
DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELANTE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA). NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.
TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS (ART. 14 DO CÓDIGO CONSUMERISTA). NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
SENTENÇA
REFORMADA. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL 0815508-84.2022.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/06/2023, PUBLICADO em 13/06/2023) Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência em seu favor.
Pelo exposto, defiro o pedido de antecipação da tutela recursal, para determinar que a HAPVIDA - Assistência Médica Ltda, ora recorrida, que, no prazo de 48 horas, autorize e custeie o tratamento solicitado pela Agravante – 297 (duzentos e noventa e sete) unidades do medicamento Enoxaparina Sódica, em dosagem inicial de 60 mg, a ocorrer de forma trimestral (30 seringas por mês, como de praxe), devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia 30 (trinta) de cada mês, sob pena sob pena de imediato bloqueio das contas da empresa no valor de R$ R$ 22.335,10 (vinte dois mil, trezentos e trinta e cinco e dez centavos), sob pena de aplicação de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).” (id 23911562) Com efeito, o STJ proferiu entendimento acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS, notadamente a conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Contudo, posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Conforme já esposado na decisão embargada, destaco não desconhecer a possibilidade de exclusão de cobertura pelas operadoras de saúde em relação a medicamentos para tratamento domiciliar, conforme disposto no art. 10 da Lei nº 9.656/98, contudo, há de ser ressalvada a urgência atinente ao caso em específico. De acordo com os documentos dos autos, a agravante é segurada da demandada encontra-se grávida e é portadora de Trombofilia (CID -10 D68.8) do tipo proteína S funcional baixa e FAN positivo, sendo esta a razão da prescrição da medicação Enoxaparina sódica.
Portanto, diante do quadro clínico da agravada, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pelo médico assistente, a saúde da recorrida e do nascituro será afetada, com alto risco de aborto, em razão da comprovada necessidade do fármaco indicado. Com isso, configurada a situação de urgência no caso da agravante, deve ser considerada a obrigatoriedade da cobertura do atendimento, conforme disposto no art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/98: Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar. Grifos acrescidos Restou evidenciado que a usuária necessita do tratamento indicado. O Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde. No mesmo sentido, o foi proferida Decisão no Agravo de Instrumento nº 0806098-96.2024.8.20.0000, da Relatoria deste Relator, em substituição ao Desembargador Amaury Moura Sobrinho.
Pelo exposto, conheço e dou provimento ao recurso interposto, confirmando a decisão que deferiu a tutela recursal, para determinar que a HAPVIDA - Assistência Médica Ltda, ora recorrida, que, no prazo de 48 horas, autorize e custeie o tratamento solicitado pela Agravante – 297 (duzentos e noventa e sete) unidades do medicamento Enoxaparina Sódica, em dosagem inicial de 60 mg, a ocorrer de forma trimestral (30 seringas por mês, como de praxe), devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia 30 (trinta) de cada mês, sob pena sob pena de imediato bloqueio das contas da empresa no valor de R$ R$ 22.335,10 (vinte dois mil, trezentos e trinta e cinco e dez centavos), sob pena de aplicação de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Diante do julgamento do agravo de instrumento, resta prejudicado o Agravo Interno interposto pelo ora recorrente. É como voto. Natal, data da sessão. Juiz convocado Eduardo Pinheiro Relator 4 Natal/RN, 5 de Agosto de 2024.
