PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803353-12.2025.8.20.0000 Polo ativo ANA PAULA SPANIOL Advogado(s): ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. HIPERTROFIA MAMÁRIA GRAU
III. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO PARA SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA. PROCEDÊNCIA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por Ana Paula Spaniol contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer e Reparação de Danos ajuizada contra Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, visando a cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora, indicada por profissionais de saúde para correção de alterações anatômicas e morfológicas que lhe causam transtornos físicos e psicológicos severos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a recusa do plano de saúde em custear cirurgia de mamoplastia redutora, prescrita por médico para tratamento de gigantomastia (hipertrofia mamária grau
III) que causa problemas na coluna, complicações dermatológicas e transtornos psicológicos, caracteriza conduta abusiva a justificar a concessão de tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A agravante foi diagnosticada com gigantismo mamário (hipertrofia mamária grau III), apresentando problemas graves na coluna torácica e cervical, complicações dermatológicas e transtornos sociais e psicológicos, conforme comprovado por exames de ressonância e laudos médicos juntados aos autos.
4. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, §13, alterado pela Lei Federal nº 14.454/2022, estabelece que tratamentos não previstos no rol da ANS devem ser autorizados pela operadora quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação de órgãos técnicos competentes.
5. Conforme entendimento do STJ, a doença relatada está incluída na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde e, portanto, está sob a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar do plano contratado, consoante art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
6. A recusa do plano de saúde em disponibilizar o tratamento indispensável, sem indicar qualquer outro procedimento já incorporado à lista que pudesse atender à necessidade da paciente, é indevida, considerando a interpretação contratual regida pelo CDC.
7. O perigo da demora é evidente diante do risco de agravamento das patologias surgidas pelo excesso mamário da paciente, justificando a concessão da tutela nos termos pleiteados.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso provido, julgando prejudicado o agravo interno. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei Federal nº 14.454/2022; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ - AREsp 2537249/RJ, Relatora: Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, publicação: 15.04.2024; TJ/DFT -
ACÓRDÃO
EM APELAÇÃO CÍVEL, 1406747, Desembargadora Sandra Reves, 2ª Turma Cível, ASSINADO em 16/03/2022; TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801585-56.2022.8.20.0000, Des. Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, ASSINADO em 11/10/2022.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento, julgando prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Ana Paula Spaniol contra decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Reparação de Danos nº 0808299-59.2025.8.20.5001, ajuizada em desfavor de Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu o pedido de tutela de urgência, sob o fundamento de inexistência de demonstração de risco efetivo à saúde ou à vida da parte autora, requisito indispensável à concessão da medida pleiteada.
No seu recurso, a agravante narra que ajuizou a ação originária com o objetivo de obter a cobertura de procedimento cirúrgico indicado por diversos profissionais de saúde para a correção de alterações anatômicas e morfológicas que lhe causam transtornos físicos e psicológicos severos. Argumenta que a negativa da operadora do plano de saúde é abusiva, contrariando tanto o Código de Defesa do Consumidor quanto a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a obrigação dos planos de saúde em custear tratamentos médicos necessários à saúde do beneficiário, independentemente de previsão contratual expressa.
Alega a recorrente que a decisão agravada desconsiderou os laudos médicos que comprovam a urgência do procedimento, bem como os danos físicos e emocionais sofridos. Sustenta que a recusa do plano de saúde de arcar com os custos da cirurgia viola o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, constitucionalmente assegurados. Defende que a negativa lhe impõe sofrimento desnecessário, agravando seu estado psicológico e físico, além de ser incompatível com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
Aponta que há precedentes favoráveis ao seu pleito tanto no Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte quanto no Superior Tribunal de Justiça, os quais confirmam que a recusa imotivada do plano de saúde em custear procedimento médico necessário ao restabelecimento da saúde do beneficiário caracteriza conduta abusiva e enseja a concessão da tutela de urgência. Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agravada e determinar a concessão da tutela de urgência, com a imediata cobertura da cirurgia indicada nos laudos médicos anexados.
Foi deferido o pleito liminar (ID 29689141). Agravo Interno no ID 30208385. Nas contrarrazões (ID 30208378), a parte agravada rechaça as teses do recurso, pugnando pelo seu desprovimento. O Ministério Público se manifestou pelo provimento do recurso (ID 31036522).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os pressupostos, conheço do recurso. Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência que objetivava a autorização para realização da cirurgia de mamoplastia redutora. Entendo que o pleito merece acolhimento. O caso trata de Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela antecipada, ajuizada em desfavor da operadora médica, destinada à obtenção de ordem liminar para assegurar o custeio da cirurgia de mastectomia redutora em favor da agravante, diante do seu quadro de saúde urgente, conforme prescrição médica.
A recorrente fora diagnosticada com gigantismo mamário (hipertrofia mamária grau III), apresentando problemas graves na coluna torácica e cervical devido ao peso exagerado das mamas, além de complicações dermatológicas e transtornos sociais e psicológicos, requerendo, assim, o seu fornecimento diante das circunstâncias do caso concreto. Pelos exames de ressonância da coluna cervical, bem como as conclusões apresentadas nos laudos médicos constantes do recurso (IDs 29673172, 29673173, 29673174, 29673175 e 29673176), verifica-se que a agravante é portadora de “gigantomastia” (CID-10:E220), tendo adquirido, ainda, quadro de “Lombalgia crônica” (CID-10:N62,M54,M51), “escoliose” (CID-M41) e “afecções cutâneas nos sulcos sub-mamários” (CID: B35, L73.2, N64.9), havendo a necessidade urgente de realização de tratamento cirúrgico para a remoção do excesso de tecido mamário, inclusive, com impacto até na atividade laboral e qualidade de vida.
No caso, verifica-se a negativa de custeio do citado tratamento por parte do plano demandado (ID 142740922 – ação principal), sob o manto de inexistência de cobertura obrigatória. Cumpre registrar que a necessidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, excepcionalmente, desde que amparada em critérios técnicos. Desse modo, pelos acontecimentos relatados, não há dúvida quanto ao direito da recorrente em receber o tratamento cirúrgico na forma prescrita, com vistas a evitar o agravamento dos problemas de saúde gerados pelo excesso mamário, fartamente demonstrado.
Vejamos o que enuncia o §13 do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterado pela Lei Federal nº 14.454/2022, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar: “Art. 10 (…); §13 - Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. Considerando o quanto prescrito pelo dispositivo acima relacionado, considera-se que a recusa do plano de saúde em disponibilizar o tratamento indispensável e solicitado pela parte autora/agravante, sem indicar qualquer outro procedimento já incorporado à lista que pudesse imprimir eficácia para o atendimento à necessidade do paciente, restou indevida, já que demonstrado o seu êxito, à luz da interpretação contratual, ora regida pelo CDC.
Conforme entendimento do STJ, é relevante anotar que a doença relatada está incluída na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde e, portanto, está sob a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar do plano contratado, consoante art. 10 da Lei nº 9.656/1998. (STJ - AREsp 2537249/RJ, Relatora: Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, publicação: 15.04.2024) Cumpro por transcrever arestos do TJ/DFT, bem como desta Corte de Justiça, em casos idênticos ao tratado sob esta temática: “TJ/DFT – APELAÇÕES.
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM GIGANTOMASTIA, PTOSE MAMÁRIA E HIPERTROFIA DE PAPILA MAMÁRIA. REFLEXOS NA COLUNA VERTEBRAL. INDICAÇÃO PARA CIRURGIA PLÁSTICA NAS MAMAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO PARA SAÚDE DA BENEFICIÁRIA DO SERVIÇO CONTRATADO. RECUSA BASEADA NA EXISTÊNCIA DE PREVISÃO EM ATO NORMATIVO DA ANS. DESCABIMENTO (...)”. (ACÓRDÃO EM APELAÇÃO CÍVEL, 1406747, Desembargadora Sandra Reves, 2ª Turma Cível, ASSINADO em 16/03/2022); “TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO.
JULGAMENTO SIMULTÂNEO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA MEDIDA PREVISTA NO ARTIGO 300 DO CPC. NECESSIDADE E URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE QUE FEZ PROVA QUANTO À NECESSIDADE DO TRATAMENTO REQUERIDO. INDICAÇÃO MÉDICA. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
COMBATIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO”. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801585-56.2022.8.20.0000, Des. Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, ASSINADO em 11/10/2022). Por fim, no que pertine ao perigo da demora, este é evidente diante do risco de agravamento das patologias surgidas pelo excesso mamário da paciente, sendo razoável, ao exame do presente momento processual, que a tutela seja concedida nos termos pleiteados no recurso.
Ante o exposto, dou provimento ao recurso, confirmando a decisão de ID 29689141, para determinar à operadora médica agravada que autorize e custeie à recorrente o tratamento cirúrgico de mastoplastia redutora, na forma preconizada no laudo médico, diante da urgência que o caso reclama, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada ao valor de R$ 20.000,00, em caso de descumprimento, sem prejuízo de eventual bloqueio de ativos para satisfação da ordem liminar correspondente, julgando prejudicado o agravo interno.
É como voto. Desembargador Dilermando Mota Relator L Natal/RN, 9 de Junho de 2025.
