0803380-29.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Agravo de Instrumento n° 0803380-29.2024.8.20.0000 Agravante: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado: Marcus Vinicius de Albuquerque Barreto Agravada: ANA CRISTINA TAVARES Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXÚ

DECISÃO

HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA interpôs agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo (ID 23915733) em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (ID 23915748) que na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência de nº 0812307-16.2024.8.20.5001, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando que a ré, no prazo de 15 (quinze) dias, autorize e/ou custeie a realização dos procedimentos cirúrgicos, a saber: OSTEOPLASTIAS DE MAXILA, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM EXERTO ÓSSEO E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MAXILA COM EXERTO ÓSSEO, assim como a internação, anestesia, os materiais necessários e exigidos para o ato e demais elementos que vierem a serem utilizados durante a intervenção cirúrgica a ser realizada em hospital credenciado, nos exatos termos descritos na solicitação do médico que acompanha a autora, ressalvado os honorários do profissional médico responsável por conduzir o procedimento, acaso o mesmo não esteja credenciado junto ao plano de saúde.

Em suas razões recursais aduziu: a) existir error in judicando ante a inobservância dos requisitos para concessão das tutelas de urgência e da fundamentação genérica em violação ao artigo 489 do CPC, pois a conclusão da Junta Médica realizada com arrimo na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS concluiu não haver obrigatoriedade de cobertura para os procedimentos solicitados, entendendo não serem os mais indicados para o quadro clínico da parte agravada, além de não cobrir assistência odontológica conforme expressa previsão contratual; b) o profissional assistente faz exigências vedadas pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO) ao requisitar uma marca/fabricante específico para alguns materiais listados, em evidente afronta à Resolução nº 115/2012 do CFO, bem como os mesmos não estão abrangidos pelo contrato e tampouco estão relacionados no rol mínimo de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS, de modo que inexiste qualquer obrigação legal e/ou contratual da agravante de oferecer a respectiva cobertura, sobretudo quando existe, para cura da paciente, outro procedimento eficaz e seguro já incorporado ao rol, conforme tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos embargos de divergência em REsp nº 1886929/SP; c) “Com base no art. 4º e art. 10, inciso II, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n.º 424/2027, a qual dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde”, sendo uma garantia que visa proteger o próprio direito do beneficiário e o parecer do Desempatador foi no sentido de não ser possível concluir: c.i) pela existência de atrofia/reabsorção severa dos maxilares; c.2) procedimento passível de ser realizado em consultório odontológico sob anestesia local; c.3) “não há previsão de uso de enxerto autógeno.

Dessa forma, não contamos com existência de leito doador, o qual é o responsável por maior morbidade cirúrgica”; c.4) “Não há impeditivo clínico ou doença de base que justifique a realização deste procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral”; c.5) as reconstruções ósseas da maxila e mandíbula, com finalidade de posterior reabilitação com implantes dentários, são considerados procedimentos odontológicos, com previsão em tabela específica (TUSS ODONTOLOGIA), sem apresentar cobertura pela segmentação hospitalar; d) o artigo 20 da RN 424/2017 determina que o parecer desfavorável à realização do procedimento não é caracterização de negativa indevida e que a conduta da operadora se tratou de mero exercício regular de direito previsto no contrato e nas normas que regem o serviço de assistência suplementar à saúde; e e) existe periculum in mora reverso, sendo a medida irreversível diante o altíssimo custo dos materiais solicitados, eis que envolve a fabricação de itens sob medida, com confecção individual e que não podem ser reaproveitados posteriormente caso não haja reconhecimento do direito da agravada, sendo necessário a atribuição de efeito suspensivo.

Ao final, requereu o provimento do recurso. Preparo recolhido (ID 23918414).

É o relatório.

Decido. A possibilidade de deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal na via do agravo de instrumento decorre do contido no art. 1019, inciso I, do Novo Código de Processo Civil de 2015 (NCPC), situação em que o relator deverá realizar a análise dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência. Com a vigência do NCPC, a matéria recebeu tratamento legal diverso do anteriormente previsto, tendo o legislador nos arts. 294 a 311 disciplinado o tema concernente à análise de pedidos liminares, de modo a apontar a existência de um grande gênero denominado tutela provisória, com duas espécies, a saber: de urgência e de evidência.

Nesse raciocínio, o art. 300 do NCPC disciplina que a concessão da tutela de urgência (nesta compreendida tanto a antecipada, quanto a cautelar) ocorrerá quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. No caso em estudo, ANA CRISTINA TAVARES ajuizou demanda judicial em face da HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA postulando a realização de procedimento cirúrgico, com urgência, a fim de reverter o quadro da requerente e desenvolver sua saúde e qualidade de vida, tendo sido recomendados os “PROCEDIMENTOS PARA OSTEOPLASTIAS DE MAXILA, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MAXILA COM ENXERTO ÓSSEO”.

Anexou, entre outros, os seguintes documentos:

1) Laudo Médico (ID 23915741) consta que “No momento do exame clínico foi possível observar um quadro de reabsorção óssea extensa/severa maxilar e mandibular. As condições da maxila e mandíbula se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso. O exame tomográfico revela uma atrofia maxilar e mandibular o que impossibilita sua reabilitação (CID K 08.2)”, tendo requerido os seguintes procedimentos: -30209021 – Osteoplastia de maxila; - 30209021 – Osteoplastia de mandíbula; - 30208106 – Reconstrução parcial de Mandíbula com enxerto ósseo; - 30208106 – Reconstrução parcial de Maxila com enxerto ósseo.

2) Guia de Solicitação de Internação (ID 23915741) A Operadora de Saúde demandada juntou Parecer de Junta Médica ou Odontológica (ID 116318347) onde o “Profissional Desempatador” foi favorável ao parecer daquela alegando, em suma, “trata-se de procedimento odontológico, com cobertura específica pela segmentação odontológica, sem apresentar cobertura pela segmentação hospitalar”. A Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN deferiu o pleito liminar empregando os fundamentos transcritos abaixo (ID 23915746): “Pois bem.

Na hipótese dos autos, enxergo configurada a probabilidade do direito autoral, notadamente porque os procedimentos cirúrgicos de natureza buco-maxilo-facial estão previstos no Rol de procedimentos básicos da ANS, segundo se extrai da Resolução Normativa n° 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que possuem a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde (...) Ora, se a Resolução da ANS garante cobertura para os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais para a segmentação hospitalar, inclusive garantindo o fornecimento dos insumos, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico, entendo, ao menos nessa fase de análise perfunctória, que a requerida não poderia deixar de autorizar as cirurgias indicadas à autora, por médico especialista. (...) Nesse cotejo, verificada a existência de cobertura contratual para o tratamento da doença, deve a Prestadora de serviços ofertar todas as condições necessárias para a melhora da condição clínica do consumidor, notadamente porque a escolha do tratamento para o paciente não compete à Operadora de saúde, mas ao médico assistente que o acompanha.

Nessa ótica, se o cirurgião-dentista assistente afirma que o procedimento cirúrgico indicado à autora precisa ser realizado em ambiente hospitalar, visando evitar maiores complicações ao quadro geral de saúde do assistido, não cabe ao Plano de Saúde, tampouco aos seus auditores, ou à Junta Médica questionar tal decisão, mas apenas atender à solicitação e prestar o serviço respectivo. Quanto ao perigo de risco ou dano ao resultado útil do processo, entendo que tal requisito também resta demonstrado nos autos, vez que o Laudo Médico de ID 115760732 - Pág. 1, atesta o quadro clínico da autora, assim como a urgência do caso, pontuando que “o fato de não realizar este procedimento cirúrgico, a paciente pode apresentar um agravamento da situação clínica atual, com quadro intenso de dores […]”.

Por outro lado, entendo que o caso posto não traduz hipótese de irreversibilidade da medida, posto que, acaso fique comprovado, ao final do processo, que o autor não possuía o direito invocado, advém a clara possibilidade da promovida recuperar, através da via própria, o capital dispendido com o custeio do procedimento”. Pois bem. O tema é regulado pela Resolução Normativa nº 428/2017, que estabelece: Art.

24. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta RN para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. § 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos. § 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema.

No grau de superficialidade da cognição sumária que ora me é permitido, entendo que o fumus boni iuris restou evidenciado a favor da agravada. A prescrição do cirurgião dentista que acompanha a recorrida, acerca do tratamento, goza da presunção de necessidade, em tese, de forma que a eventual ausência de previsão no rol da ANS não é suficiente a ilidir a responsabilidade da agravante, sobretudo quando as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor e o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, devem preponderar sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento ou mesmo em contrato.

Destaco, ainda, que a agravada demonstrou a relação contratual com a agravante, e a eventual técnica, acessórios ou medicamentos a serem prescritos não podem se limitar, em tese, ao exigido pelo Plano de Saúde. Ressalto, ainda, que o procedimento cirúrgico ao qual se submeterá a parte recorrida (Osteoplastia de Maxila, Reconstrução parcial de Maxila com Enxerto Ósseo e Osteotomia Alvéolo Palatina) tem previsão expressa no anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 (ANS), que regulamenta a Lei nº 9.656/98, conforme transcrevo: "Art.

19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...)

VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar.

Anexo I PROCEDIMENTO - ROL 2021 SUBGRUPO - ROL 2021 GRUPO - ROL 2021 CAPÍTULO - ROL 2021 OD AMB HCO HSO REF PAC DUT Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2021 (RN 465/2021) (...) OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA PARA LATEROGNATISMO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF OSTEOTOMIA DA MANDÍBULA E/OU MAXILA COM APLICAÇÃO DE OSTEODISTRATOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF DUT Nº 144" Sobre o tema, há julgados desta Corte de Justiça em casos análogos:

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE.

RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. REFORMA DA

SENTENÇA

QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, Dr. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível, ASSINADO em 09/12/2020)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (CIRURGIA DE “OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS, SINUSECTOMIA MAXILAR VIA ORAL E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO). OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECER MATERIAIS SOLICITADOS PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. SUBMISSÃO ÀS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ART. 3°, § 2° DO CDC.

ENUNCIADO N° 469 DA SÚMULA DO STJ. NECESSIDADE, QUANTIDADE E INDICAÇÃO DOS MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NA CIRURGIA DE “OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA, SINUSECTOMIA MAXILAR VIA ORAL E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO DEVIDAMENTE COMPROVADAS POR MEIO DO LAUDO MÉDICO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804268-08.2018.8.20.0000, Dr. IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab.

Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 23/08/2018)

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. LIMITAÇÃO FUNCIONAL DA MAXILA E DA MANDÍBULA E ATROFIA ÓSSEA. TUTELA ANTECIPADA PARA PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO NEGADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE DESOBRIGAÇÃO DA COOPERATIVA EM OFERECER TRATAMENTO NÃO PREVISTO EM LISTA DA ANS. TESE INSUBSISTENTE. DEMONSTRADOS OS REQUISITOS DE BENEFICIÁRIA E DE COBERTURA DA ENFERMIDADE PELO CONTRATO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROFISSIONAL ASSISTENTE COMPROVANDO A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS PLEITEADOS. OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER COBERTURA INTEGRAL INDEPENDENTEMENTE DA LISTAGEM OU NÃO DO PROCEDIMENTO. INDICAÇÃO ERRÔNEA DO CORRETO TRATAMENTO QUE NÃO DESVINCULA A RESPONSABILIDADE DO ENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802866-18.2020.8.20.0000, Dr. MARIA ZENEIDE BEZERRA, Gab.

Desª. Maria Zeneide na Câmara Cível, ASSINADO em 20/08/2020) Com efeito, estão presentes o fumus boni iuris e o periculum in mora, conforme explicitados acima favoravelmente à agravada. Ao ser assim, indefiro a suspensividade.

Intime-se a parte agravada para responder ao agravo de instrumento, querendo, no prazo legal, facultando-lhe juntar cópias e peças que entender necessárias (art. 1.019, inciso II, do NCPC). Em seguida, ao Ministério Público para parecer de estilo (art. 1.019, inciso III, do NCPC). Ultrapassadas as diligências, à conclusão. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora