PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803407-75.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo R. F. D. M. N. Advogado(s): ERIJESSICA PEREIRA DA SILVA ARAUJO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize ou custeie a realização do exame Vídeo-Eletroencefalograma (VEEG) de 12 horas, conforme prescrição médica, seja por meio de credenciados ou mediante reembolso.
2. A decisão agravada fundamentou-se na obrigatoriedade de cobertura do exame, por constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e na impossibilidade de o plano de saúde limitar ou substituir a indicação médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode recusar a cobertura de exame diagnóstico prescrito pelo médico assistente com base em avaliação de junta médica própria.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 469 do STJ, devendo o contrato ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.
5. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é considerado exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para negar cobertura de exame prescrito pelo médico assistente, especialmente quando necessário para diagnóstico e tratamento do paciente.
6. A jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais Pátrios reconhece a abusividade de cláusulas contratuais que limitem procedimentos médicos essenciais, contrariando a boa-fé objetiva e frustrando a legítima expectativa do consumidor.
7. No caso concreto, restaram demonstrados os requisitos para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC/2015, considerando a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano (periculum in mora.
8. A decisão agravada não apresenta risco de irreversibilidade, uma vez que eventual ressarcimento poderá ser exigido caso se comprove a inexistência do direito pleiteado.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado para justificar a negativa de cobertura de exame prescrito pelo médico assistente, especialmente quando necessário para diagnóstico e tratamento do paciente.
2. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde impõe a interpretação mais favorável ao consumidor, vedando cláusulas abusivas que limitem o acesso a procedimentos essenciais." Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; CDC, art.
47. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJRN, AgInt no AI 0812928-49.2022.8.20.0000, Rel. Des. Amaury de Souza Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 14.03.2023; TJRN, ApCiv 0840379-18.2021.8.20.5001, Rel. Dra. Martha Danyelle Barbosa, 3ª Câmara Cível, j. 16.12.2022. ACORDÃO Acordam os Desembargadores da 2ª Turma da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em harmonia com o parecer ministerial, conhecer e julgar desprovido o recurso, nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. em face de decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, nos atos do processo nº 0801383-82.2025.8.20.5106, que concede a tutela de urgência, para determinar à demandada, que, no prazo de 24 horas, autorize/custeie a realização do exame realização do Vídeo-Eletroencefalograma (VEEG) de 12 horas, conforme prescrição médica apresentada, através de seus credenciados, ou mediante reembolso dos valores despendidos pelo autor, se for o caso.
O recorrente defende a taxatividade do rol da ANS, pontuando que o exame solicitado pela parte agravada não é de cobertura obrigatória, registrando, ainda, que a negativa questionada resta amparada em parecer de junta médica do planto de saúde. Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso. Pugna, no mérito, pelo provimento do agravo de instrumento. Em decisão de Id 30068060, foi indeferida a suspensividade.
Nas contrarrazões de Id 30645581, diz que a operadora de saúde não pode substituir a indicação médica especializada pelo parecer de seus auditores, cujas conclusões desconsideram o agravamento do quadro do paciente e a necessidade de exames mais detalhados. Alega que o exame solicitado é crucial para avaliar a eficácia do tratamento prescrito, descartar a persistência de hipsarritmia e evitar danos irreversíveis ao neurodesenvolvimento.
Por fim, requer o desprovimento do recurso. Instado a se pronunciar, o Ministério Público, por sua 6ª Procuradoria de Justiça, opina pelo conhecimento e desprovimento do agravo (Id 30752146).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, voto pelo conhecimento do presente recurso. Insurge-se a recorrente contra decisão do juízo de origem que concedeu a tutela de urgência, para determinar à demandada, que, no prazo de 24 horas, autorize/custeie a realização do exame realização do Vídeo-Eletroencefalograma (VEEG) de 12 horas, conforme prescrição médica apresentada, através de seus credenciados, ou mediante reembolso dos valores despendidos pelo autor, se for o caso.
Dos autos, verifico que o pleito do agravante não merece prosperar.
Registre-se que os planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante dispõe a Súmula 469 do STJ, razão pela qual este diploma protetivo deve ser observado quando da confecção e interpretação do pacto negocial. A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." In casu, observa-se que restaram demonstrados os requisitos necessários à tutela de urgência vindicada pela parte autora. O Julgador a quo, conforme decisão agravada, deferiu a tutela de urgência, por entender que “Em situações como a que aqui se analisa, é pacífico o entendimento de que incumbe exclusivamente ao profissional médico que acompanha o enfermo a indicação do tratamento de saúde que se afigura mais exitoso – o que inclui o exame a ser realizado – não podendo a demandada limitar ou substituir a indicação médica considerada mais adequada pelo médico assistente. (...) Além disso, no presente caso, destaca-se que o exame solicitado consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo obrigatória a cobertura contratual pelo plano de saúde.” (Id 142819801 dos autos da ação principal).
O plano de saúde recorrente se insurge quanto à autorização do procedimento vindicado pelo agravado, ao argumento de que após submetida a junta médica indicada pelo plano de saúde, o procedimento foi desaconselhado ao caso. Contudo, a questão posta em análise já foi enfrentada por esta Corte de Justiça, por ocasião de julgamento da matéria, nas três Câmaras Cíveis, restando firmado o entendimento de que em sendo indicado pelo médico do paciente o procedimento solicitado como a melhor opção para diagnóstico, com a finalidade de orientar o tratamento a ser adotado e, considerando que o rol da ANS, bem como as diretrizes de utilização (DUT) são meramente exemplificativas, não há como a operadora impedir a realização dos procedimentos necessário ao paciente e prescritos pelo médico assistente.
Em casos similares os Tribunais Pátrios tem decidido que cláusulas contratuais introduzidas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado. Cumpre destacar que o Superior Tribunal de Justiça, ao analisar casos análogos, tem firmado entendimento quanto à abusividade das cláusulas que imponham limitações ao custeio de meios e materiais indispensáveis ao adequado desempenho do tratamento clínico, do procedimento cirúrgico coberto ou da internação hospitalar, sendo vedada a imposição de restrições aos métodos, exames ou tratamentos necessários para esse fim.
Da análise dos documentos anexados aos autos, em sede de agravo de instrumento, quanto ao fumus boni iuris, vislumbro que resta demonstrada a plausibilidade do direito da parte autora. Nesse sentido, há precedentes desta Corte de Justiça no sentido de obrigar os planos de saúde a custear exames diagnósticos quando a postura da operadora frustrar a expectativa legítima da prestação dos serviços contratados, vejamos:
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO, SUSCITADA PELA AGRAVADA. RETÓRICA EM VIRTUDE DA REALIZAÇÃO DO EXAME. PREJUDICIAL REJEITADA. MÉRITO. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS COM SCORE DE CÁLCIO.
NEGATIVA DE COBERTURA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812928-49.2022.8.20.0000, Des. AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 14/03/2023, PUBLICADO em 14/03/2023)
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SÚMULA Nº 608 DO STJ. CONDENAÇÃO PARA REALIZAR E CUSTEAR O EXAME DE PAINEL NGS PARA DOENÇA DE NIEMANN-PICK, PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO. DEVER DE FORNECIMENTO DE TODO O PROCEDIMENTO PRESCRITO. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.
DANO MORAL CONFIGURADO. NEXO DE CAUSALIDADE DEMONSTRADO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. INDENIZAÇÃO DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0840379-18.2021.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/12/2022, PUBLICADO em 19/12/2022)
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO EXAME ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA PARA PROGRAMAÇÃO DE TAVI (TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA). INAPLICABILIDADE DAS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608 DO STJ. OBRIGAÇÃO DA ENTIDADE PRIVADA RESPEITAR AS REGRAS DO CONTRATO E A BOA-FÉ OBJETIVA. IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA DO TRATAMENTO QUE IRÁ FRANQUEAR AO ASSOCIADO.
ATIVIDADE MÉDICA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. EXAME NECESSÁRIO Á SALVAGUARDA DA VIDA DE PESSOA IDOSA COM DIAGNÓSTICO DE RISCO DE MORTE. MULTA FIXADA EM EXTENSÃO SUFICIENTE AO IMEDIATO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801873-72.2020.8.20.0000, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/10/2020, PUBLICADO em 29/10/2020) Considerando que o caso dos autos se trata de relação de consumo e, assim, deve ser aplicada as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 STJ), de tal forma que o contrato firmado entre as partes deve ser interpretado do modo mais favorável ao beneficiário, conforme preceitua o art. 47 de referido Diploma Legal.
Ademais, não tem o plano de saúde legitimidade para prescrever o procedimento mais indicado ao paciente, cabendo esta prerrogativa ao médico que o assiste. Nestes termos, sendo evidente a necessidade dos procedimentos descritos nos autos, não pode o plano de saúde limitá-los pelo fato de entender não ser o procedimento adequado, contrariando, dessa forma, prescrição do médico que assiste à parte agravada/beneficiária.
Igualmente, no que se refere ao perigo de dano, o mesmo se apresenta consubstanciado, tendo em vista que a não realização do procedimento como indicado pelo médico assistente poderá acarretar piora no quadro clínico do autor, vez que há indicativos no sentido da gravidade do seu estado de saúde, gerando risco à saúde do mesmo. Acresça-se que não há perigo de irreversibilidade da medida, vez que acaso restar comprovado que o autor não possui direito ao que vindica, poderá a ré ser ressarcida.
Desta feita, resta demonstrado, através de prova documental a imprescindibilidade dos procedimentos deferidos na decisão agravada para o resguardo da saúde e vida do paciente/agravado, além da urgência de sua realização, o que é indicado pelo médico que assiste o agravado. Assim, presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, a decisão agravada deve ser mantida.
Ante o exposto, em harmonia com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento do agravo, para, no mérito, julgá-lo desprovido. É como voto. Natal/RN, 18 de Agosto de 2025.
