0803429-36.2025.8.20.0000

4. A documentação médica constante nos autos principais comprova o estado de urgência da autora, que apresenta risco concreto à saúde e à vida, evidenciando a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano irreparável, aptos a justificar a concessão da tutela de urgência.

5. A negativa de cobertura pelo plano, fundada exclusivamente no período de carência, mostra-se abusiva quando se trata de situação de emergência médica, sendo irrelevante a cláusula contratual limitadora.

6. A jurisprudência consolidada admite que, na ausência de vagas na rede credenciada, é legítima a determinação judicial para custeio do tratamento em unidade não conveniada, sem prejuízo de posterior reembolso pela operadora, como forma de garantir o direito à saúde.

7. A recusa injustificada de cobertura, em hipóteses como a dos autos, afronta os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva, que regem as relações de consumo na saúde suplementar.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

8. Recurso desprovido. Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura à internação psiquiátrica de urgência com fundamento em cláusula de carência, após ultrapassado o prazo legal de 24 horas previsto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98.

2. Diante da inexistência de vaga na rede credenciada, é legítima a determinação judicial para que a operadora custeie a internação em unidade não conveniada, a fim de garantir o direito à saúde e à vida do beneficiário.

3. A negativa de cobertura em situações de urgência configura conduta abusiva, ainda que amparada em cláusula contratual, quando contraria normas de ordem pública e princípios fundamentais do direito à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 199, § 1º; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, “c”; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI nº 0801105-44.2023.8.20.0000, Rel. Des. Virgílio Macêdo, 2ª Câmara Cível, j. 28.04.2023; TJMG, Apelação Cível nº 1.0000.22.247234-2/002, Rel.

Des. Fernando Lins, 20ª Câmara Cível, j. 08.04.2024. A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, em Turma, sem parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, mantida a decisão agravada, nos termos do voto da relatora, parte integrante deste. R E L A T Ó R I O Agravo de Instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto pela Humana Assistência Médica LTDA, em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Provisória de Urgência de Natureza Antecipada nº 0807938-42.2025.8.20.5001, ajuizada por Carla Yasmin da Silva Simão em seu desfavor, deferiu a tutela de urgência requerida à exordial, proferindo decisão nos seguintes termos: (…)

Ante o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência, pelo que determino ao plano de saúde, ora réu, que autorize, imediatamente, a contar da intimação da presente, a internação do autor em leito psiquiátrico, conforme solicitação médica de ID n.º 142566918, devendo se abster de realizar qualquer cobrança relacionada aos procedimentos realizados até ulterior decisão do Juízo competente. A internação deverá ser fornecida na rede credenciada do plano de saúde demandado.

Não havendo lito disponível na rede credenciada, deverá a requerida providenciar a internação em instituição não credenciada. Desde já esclareço que, no caso de improcedência, a sentença valerá como título para ressarcimento dos valores arcados pela parte RÉ. (...)”. (Id 143114079 dos autos principais). Em suas razões recursais (id 29699120), o plano de saúde sustenta, em síntese, que garantiu o atendimento emergencial necessário à paciente, que recebeu atendimento de urgência/emergência dentro do prazo legal de carência.

Aduz que, não obstante a obrigatoriedade de atendimentos emergenciais durante o período de carência, não está o plano obrigado a cobrir internação, por expressa previsão contratual, tendo sido a parte autora cientificada acerca dos prazos de carência quando da contratação do plano de saúde. Destaca que não há comprovação médica de que a agravada se encontra em estado de urgência que justifique a autorização e realização de internação às expensas do plano de saúde.

Ressalta, ainda, que a decisão recorrida impõe grave risco ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Ao final, requer a concessão do efeito suspensivo para suspender a obrigação imposta pelo juízo a quo e, no mérito, pelo acolhimento e reforma total da decisão. O pedido de atribuição de efeito ativo restou indeferido. (Id 29744514). Sem contrarrazões pela parte adversa. (Id 30328474). Com vista dos autos, a 7ª Procuradora de Justiça preferiu não opinar acerca da matéria dos autos, por entender ausente o interesse ministerial. (Id 30400727).

É o relatório. V O T O Presentes seus requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. O presente recurso versa sobre a irresignação do recorrente acerca da decisão proferida em primeira instância, que deferiu pedido de tutela de urgência que visava a realização de procedimento de internação psiquiátrica da paciente, ora agravada, e o custeio dos procedimentos necessários indicados pelo médico responsável consoante laudo médico ao id 143114079 dos autos principais.

Nesse contexto, deve-se analisar, com cautela redobrada, a partir da atenta leitura do que consta documentado nos autos, aliado à jurisprudência aplicada ao tema, se o caso presente se amolda entre os que comportam e exigem o deferimento de tutela de urgência. É cediço que a antecipação de tutela está condicionada à existência simultânea da probabilidade do direito, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como da reversibilidade da medida.

Veja-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1 o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Acerca do tema, leciona Luiz Guilherme Marinoni (In Novo Código de Processo Civil Comentado, 2015, p.312/313): "Probabilidade do Direito. (...) A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica - que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.

O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória. Perigo na demora. (...) A tutela provisória é necessária simplesmente porque não é possível esperar, sob pena de o ilícito ocorrer, continuar ocorrendo, ocorrer novamente, não ser removido ou de dano não ser reparado ou reparável no futuro. Assim, é preciso ler as expressões perigo de dano e risco ao resultado útil do processo como alusões ao perigo na demora.

Vale dizer: há urgência quando a demora pode comprometer a realização imediata ou futura do direito." In casu, após um juízo perfunctório do feito, entendo não assistir razão à parte agravante. Sabe-se que o direito pleiteado pela demandante, que firmou contrato de plano de saúde junto ao demandado, encontra respaldo legal no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, cuja transcrição é a seguinte: Art.

12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). (...)

V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência;. (Grifos acrescidos). Desta feita, tendo em vista que a legislação de regência limita o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, deve ser mantida a decisão interlocutória agravada, que vislumbrou a ilegalidade da negativa de autorização por parte da demandada/recorrente, no tocante ao custeio da internação prescrita à paciente, necessária aos cuidados de sua saúde, ante a alegação de que se encontrava em período de carência contratual.

Isso porque consta dos autos principais documentação médica que comprova a necessidade de a paciente/recorrida ser submetida à internação psiquiátrica, sob pena de sofrer prejuízos irreparáveis à sua saúde e vida. (Ids 142566906, 142566918 e 142566920 dos autos principais). Diante da comprovação da necessidade de ser submetida à internação com a urgência e brevidade, a recusa da empresa recorrente em realizar a internação da paciente, ora agravada, para que recebesse atendimento e cuidados imprescindíveis à melhora de seu quadro clínico não encontra suporte na legislação nacional, notadamente considerando-se que, para procedimentos de urgência/emergência, não poderia haver limitação contratual, sendo este o caso dos autos.

Nesse esteio, confira-se a jurisprudência ora colacionada:

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO

QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAR E CUSTEAR TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE QUE A PARTE AGRAVADA ESTARIA NO PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL INAPLICABILIDADE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Tendo em vista que a legislação de regência limita o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, deve ser mantida a decisão interlocutória agravada, que vislumbrou a ilegalidade da negativa de autorização por parte da demandada/recorrente, no tocante ao custeio da internação e procedimentos, ante a alegação de que se encontrava em período de carência contratual.

2. O direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pelo paciente são destinados ao restabelecimento de sua saúde.

3. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJRN, AI n° 0801105-44.2023.8.20.0000, Relator: Desembargador Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível. Julgado em 28/04/2023).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE DA SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DA USUÁRIA - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA - COBERTURA NEGADA AO FUNDAMENTO DE QUE ESTAVA EM CURSO PRAZO CONTRATUAL DE CARÊNCIA DE 180 DIAS - CARÊNCIA PARA URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS LIMITADA PELA LEI AO PRAZO DE 24 HORAS - PRAZO JÁ EXPIRADO QUANDO DA SOLICITAÇÃO DA COBERTURA - ILEGALIDADE DO ARTIGO 3º, §1º, DA RESOLUÇÃO N. 13 DO CONSU - ILICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA - PAGAMENTO DO VALOR DA INTERNAÇÃO PELA PRÓPRIA AUTORA - DANOS MATERIAIS - REPARAÇÃO DEVIDA - DANOS MORAIS - INSUFICIÊNCIA DE PROVAS INDICATIVAS DE LESÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE - É incompatível com o Código de Defesa do Consumidor e com a Lei 9.656/98 a norma da resolução n. 13 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU - que, em relação às coberturas de emergências, estende aos planos de saúde do segmento hospitalar as mesmas limitações estabelecidas para os planos do segmento ambulatorial: exclusão da cobertura de internações (limitação material) e restrição da cobertura dos procedimentos ambulatoriais às primeiras 12 horas do atendimento (limitação temporal). - Não é lícito à operadora de plano de saúde da segmentação hospitalar negar a cobertura de internação de urgência ou emergência alegando que está em curso prazo de carência, quando já transcorrido o lapso temporal de 24 horas estabelecido pelo artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98. - Se, em razão de ilícita negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, a usuária vê-se compelida a pagar, com os próprios recursos, os custos de internação emergencial, assiste-lhe o direito de ser indenizada pelo prejuízo material experimentado. - Superando a tese de que se produzem in re ipsa os danos morais decorrentes da injusta recusa de cobertura securitária pela operadora de plano de saúde, a jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no AREsp 1757460/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021). - Faltando elementos para concluir que a ilícita negativa de cobertura securitária expôs a saúde ou outro direito da personalidade da autora a impacto lesivo transcendente do plano dos meros aborrecimentos não indenizáveis, é de julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.247234-2/002, Relator(a): Des.(a) Fernando Lins , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/04/2024, publicação da súmula em 09/04/2024) É certo, portanto, que a saúde da recorrida reclama imediata assistência médica que deve, legalmente, ser assegurada pelo plano de saúde contratado, através da realização da internação requerida em hospital da rede credenciada, como forma de resguardar seu direito à saúde e à vida.

Além disso, deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. Por todo exposto, conheço nego provimento ao recurso, mantida a decisão agravada.

É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 19 de Maio de 2025.

Órgão

Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, CARLA YASMIN DA SILVA SIMAO

Advogados

MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN), LUCIO DE OLIVEIRA SILVA (OAB 2287/RN)

Órgão

Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, CARLA YASMIN DA SILVA SIMAO

Advogados

MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN), LUCIO DE OLIVEIRA SILVA (OAB 2287/RN)