PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803435-77.2024.8.20.0000 Polo ativo P. A. D. D. O. F. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO
EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.
DECISÃO
A QUO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DOMICÍLIO DO AUTOR. DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE QUE OFERECE O TRATAMENTO EM OUTRO MUNICÍPIO. DISTÂNCIA SIGNIFICATIVA. FATO IMPEDITIVO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVIDO. ROTINA DE LOCOMOÇÃO PREJUDICIAL.
OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA DE ACORDO COM A TABELA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por maioria de votos, em conhecer e deu provimento ao agravo de instrumento. Parcialmente vencido o Relator, que votou pelo reembolso no valor previsto na tabela do Plano de Saúde agravado. Foi lido o acórdão e aprovado.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por P. A. D. D. O. F., menor impúbere representada por sua genitora Audilene Dantas, em face de decisão proferida pelo Juízo 13ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da ação ordinária de nº 0813462-54.2024.8.20.5001, a qual indefere o pedido de tutela de urgência. Em suas razões recursais, o recorrente aduz que firmou contrato de prestação de serviços assistenciais à saúde, estando as cidades de Pendências, Mossoró, Auto do Rodrigues e Assu estão dentro da área de abrangência do contrato.
Informa que foi diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID
11 – 6A02, antigo CID10 F84, sendo-lhe prescritas as seguintes terapêuticas: análise do comportamento aplicada (ABA), 30 horas semanais; Fonoaudiologia (linguagem), no mínimo 3 sessões semanais; Terapia ocupacional com integração sensorial, 2 sessões semanais. Relata que “foi surpreendido ao ser informado que não haveria profissionais credenciados na cidade de Pendências/RN, onde o autor reside, sendo a maior parte do seu tratamento direcionado para a cidade de Mossoró/RN”.
Aduz que deu início ao tratamento na cidade de Mossoró, porém, encontra-se sem conseguir comparecer de forma regular em vista das dificuldades com o deslocamento e a distância entre Pendências e Mossoró, que somam 200 km por viagem. Anota que na “cidade de Pendências, há profissionais especializados aptos a oferecer a Terapia ABA, porém fora da sua rede credenciada, enquanto na cidade de Assu/RN, distante 47Km, haveria profissional fora da rede credenciada para oferecer a Terapia Ocupacional”.
Infere sobre a obrigatoriedade do custeio integral diante a inexistência de prestador da rede credenciada. Requer a atribuição do efeito suspensivo e pugna pelo pelo provimento do agravo de instrumento. Em decisão de ID 24674246, foi deferida parcialmente o pedido de antecipação de tutela recursal. Intimada, a agravada apresentou contrarrazões de ID. 25121400, arguindo não ter a obrigação, legal ou contratual, de custear honorários médicos quando a parte beneficiária opta por realização de consultas/sessões de tratamento com profissional não credenciado ao plano de saúde.
Aduz ausência de probabilidade do direito e por fim, pugna pelo desprovimento do recurso. A agravante apresentou agravo interno no ID 25261989, em face da decisão deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela recursal, pugnando pelo reembolso integral das terapias realizadas fora da rede credenciada. Instada a se manifestar, o Ministério Público, por meio da 16ª Procuradoria de Justiça, apresentou parecer no ID 25528199, opinando pelo conhecimento e provimento do recurso.
Intimada, a agravada apresentou contrarrazões ao agravo interno de ID. 25729012, em face da decisão que deferida parcialmente o pedido de antecipação de tutela recursal.
É o relatório.
VOTO
De início, destaco que a apreciação do agravo interno interposto resta prejudicada, na medida em que o agravo de instrumento encontra-se apto ao julgamento de mérito, não havendo sentido em discutir-se a decisão internamente agravada quando possível a análise do recurso principal. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente agravo de instrumento. O cerne processual repousa na análise dos requisitos da antecipação dos efeitos da tutela para autorizar e custear o tratamento da criança portadora do espectro autista, nos exatos termos da prescrição médica, pela inexistência de prestador credenciado no Município de Pendências/RN.
No que compete ao tratamento prescrito, a autora tem que se deslocar de Pendências para Mossoró, percorrendo aproximadamente 200 km (considerado o trecho de ida e volta), sob pena de, praticamente, inviabilizar a assiduidade e continuidade do tratamento que lhe foi prescrito. Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos imprescindíveis a concessão da antecipação dos efeitos da tutela sem, contudo, adentrar à questão de fundo da matéria.
Nesse ponto, importa destacar que a tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." É importante salientar que é legítima a cláusula contratual restritiva de cobertura à circunscrição geográfica de abrangência do plano de saúde aos municípios do Estado do Rio Grande do Norte, nos termos do que autoriza o art. 16, X,da Lei n. 9.656/98 – legislação que regulamenta os planos de saúde e seguros de natureza privada.
Mas, excepcionalmente, o artigo 12, inc. VI, do referido diploma legal, impõe às operadoras de plano de saúde o reembolso de despesas custeadas diretamente pelo beneficiário somente em situações excepcionais, como nos casos de urgência e emergência, ou quando não for possível a utilização dos serviços credenciados. “Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Nesse diapasão, tem-se o comando trazido pela Lei nº 12.764/12, que trata da Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (…)
III – o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; Acerca do tema, o art. 4º, I e II, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, firma o seguinte entendimento: “Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”. Neste sentido, é o precedente do Superior Tribunal de Justiça: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.
1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021).
2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual.
3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022) Cabe aferir se a operadora de saúde dispõe, dentro da delimitação geográfica do plano, de profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento pretendido. No caso, como o plano de saúde apenas disponibilizou a assistência na rede credenciada no Município de Mossoró, enquanto o agravante que é uma criança portadora do espectro autista e mora no Município de Pendências/RN, não me parece razoável exigir que o menor percorra uma distância de aproximadamente 200 km (considerado o trecho de ida e volta), sob pena de, praticamente, inviabilizar a assiduidade e continuidade do tratamento que lhe foi prescrito.
Nesse norte, sopesados os interesses, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da operadora do plano de saúde de custear a terapêutica na forma indicada, cujo reembolso deverá ser feito de acordo com a tabela contratada, ficando o excedente a cargo do beneficiário do plano de saúde (REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023).
Nesse sentir: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADA PORTADORA DE AUTISMO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE PSICOPEDAGOGIA SEMANAL. INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA, CONTUDO, EM MUNICÍPIO DIVERSO AO DA RESIDÊNCIA DA INFANTE E DE DISTÂNCIA SIGNIFICATIVA. FATO IMPEDITIVO NO CASO CONCRETO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVIDO FORA DO LOCAL DE DOMICILIO DA CRIANÇA.
ROTINA DE LOCOMOÇÃO PREJUDICIAL ÀS SUAS ATIVIDADES ESCOLARES. INTELIGÊNCIA DO ART. 5º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/2011 DA ANS.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802435-76.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 31/05/2023)
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e provimento parcial do agravo de instrumento interposto, para determinar que a agravada HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA promova a imediata autorização e custeio das terapias prescritas, nos exatos termos da prescrição médica, especialmente em relação a Terapia ABA e Terapia Ocupacional, fora da rede credenciada, em razão de inexistir prestador credenciado na cidade de Pendências, na forma da RN 566/2022, através pagamento direto ao fornecedor, devendo o reembolso, contudo, ser feito no valor previsto na tabela do Plano de Saúde agravado.
É como voto. Natal/RN, 24 de Setembro de 2024.
