0803540-83.2026.8.20.0000

4. Os documentos médicos juntados aos autos demonstram que a beneficiária apresenta quadro de gigantomastia com dores e alterações estruturais na coluna cervical e torácica, em razão do excesso de peso mamário, o que evidencia a necessidade terapêutica do procedimento indicado.

5. O procedimento prescrito não possui natureza meramente estética. Trata-se de tratamento voltado à recuperação da saúde da paciente e à prevenção do agravamento das patologias associadas à condição clínica apresentada.

6. Após a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022 na Lei nº 9.656/1998, o rol da ANS passou a ter caráter não exaustivo, admitindo-se a cobertura de tratamento não previsto expressamente, desde que presentes os requisitos legais.

7. No caso, há indicação médica fundamentada e comprovação da necessidade terapêutica do procedimento, sem demonstração de que se trate de técnica experimental ou desprovida de respaldo técnico-científico.

8. A relação entre beneficiária e operadora submete-se ao CDC. Por isso, não se admite interpretação contratual que restrinja de forma desproporcional o acesso do consumidor a tratamento indispensável para enfermidade coberta.

9. A jurisprudência do STJ orienta que, havendo cobertura da doença, não cabe à operadora limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente, salvo hipótese excepcional devidamente justificada, o que não ocorreu nos autos.

10. A decisão agravada observou os parâmetros legais aplicáveis e assegurou tratamento necessário à preservação da saúde da beneficiária. Por isso, deve ser mantida.

11. Julga-se prejudicado o agravo interno, diante da apreciação do mérito recursal no agravo de instrumento.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

12. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS possui caráter não exaustivo, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

2. A mastoplastia redutora bilateral indicada para tratamento de gigantomastia com repercussões clínicas relevantes possui natureza terapêutica, e não meramente estética.

3. Havendo cobertura da enfermidade e indicação médica fundamentada, é abusiva a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde com base exclusiva na ausência de previsão expressa no rol da ANS. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, inc. LXXVIII; CPC, art. 4º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; CDC. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp nº 2537249/RJ, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, publ. 15.04.2024; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0801585-56.2022.8.20.0000, Rel.

Des. Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 11.10.2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores integrantes da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer do Agravo de Instrumento e negar-lhe provimento, mantendo integralmente a decisão agravada, bem como em julgar prejudicado o Agravo Interno interposto, diante do julgamento definitivo do recurso principal, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido liminar interposto em face de decisão proferida pelo M. Juiz de Direito da 1ª Vara da Comarca de Goianinha (RN), que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar aforada contra a operadora médica, deferiu o pleito quanto ao custeio do tratamento cirúrgico de mamoplastia redutora, para correção de hipertrofia mamária da recorrida. A operadora de saúde alega, em síntese, que: preliminarmente, não estão presentes os requisitos da concessão de tutela recursal, haja vista a ausência do perigo da demora, ressaltando outrossim a inexistência de pretensão resistida; no mérito, deve ser respeitado o rol taxativo da ANS, ponderando a não cobertura de procedimentos estéticos; a utilização da rede particular não credenciada deve ser reembolsada nos limites contratuais, por cautela; observa-se o mutualismo e preservação do equilíbrio econômico-financeiro contratual.

Por fim, pugnou: “A imediata concessão de efeito suspensivo, a fim de suspender em face da agravante os efeitos da decisão vergastada tendo em vista a relevância da fundamentação esposada e o risco que representa a decisão para a agravante. Por fim, que seja determinado que toda e qualquer intimação seja levada a efeito em nome do advogado Thiago Pessoa Rocha, OAB/PE 29650, sob pena de nulidade.” Juntou documentos.

A tutela recursal foi indeferida, conforme decisão monocrática no id. 36980333. Devidamente intimada, a parte agravada deixou transcorrer o prazo sem apresentar contrarrazões. A parte agravante apresentou agravo interno no id.37722012. Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões ao agravo interno. Sem intervenção ministerial.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental interposto. Inicialmente, registro que, embora pendente de apreciação o Agravo Interno eventualmente manejado, encontram-se superadas as providências processuais preliminares necessárias ao julgamento do mérito recursal, uma vez que o feito se apresenta devidamente instruído e apto à apreciação da controvérsia. Tal providência prestigia, inclusive, os princípios da duração razoável do processo e da primazia do julgamento de mérito, consagrados no art. 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal, bem como no art. 4º do Código de Processo Civil, segundo o qual as partes têm direito à obtenção, em prazo razoável, da solução integral do mérito, incluída a atividade satisfativa.

Passo, portanto, ao exame da controvérsia. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela de urgência, que deferiu a medida postulada pela parte autora, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse procedimento cirúrgico consistente em mastoplastia redutora bilateral, diante da indicação médica e do quadro clínico apresentado pela beneficiária.

A controvérsia cinge-se à análise da obrigatoriedade de cobertura do procedimento prescrito, sob o argumento da operadora agravante de ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A insurgência, contudo, não merece prosperar. Com efeito, restou demonstrado nos autos que a agravada apresenta quadro de gigantomastia, com repercussões clínicas relevantes, especialmente dores e alterações estruturais na coluna cervical e torácica em razão do excesso de peso mamário, circunstâncias que comprometem sua qualidade de vida e capacidade funcional.

Os documentos médicos acostados ao processo evidenciam a necessidade do procedimento cirúrgico indicado, não se tratando de intervenção meramente estética, mas de tratamento destinado à recuperação da saúde da paciente e à prevenção do agravamento das patologias decorrentes da condição apresentada. Nesse contexto, a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS não se revela suficiente para afastar a obrigação contratual da operadora.

Isso porque, após a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022 na Lei nº 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS passou a possuir caráter não exaustivo, admitindo-se a cobertura de tratamentos não incorporados quando preenchidos os requisitos legais. Dispõe o art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998: “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional (...)”. No caso concreto, verifica-se que a indicação médica está devidamente fundamentada, havendo comprovação da necessidade terapêutica do procedimento para o tratamento das limitações físicas suportadas pela beneficiária.

Não se evidencia, portanto, hipótese de procedimento experimental ou desprovido de respaldo técnico-científico, mas de tratamento cirúrgico indicado por profissional habilitado como necessário à preservação da saúde da paciente. Ademais, é importante destacar que a relação jurídica estabelecida entre beneficiária e operadora de plano de saúde encontra-se submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, sendo vedada a interpretação contratual que restrinja, de forma desproporcional, o acesso do consumidor ao tratamento indispensável para a enfermidade coberta.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que, havendo cobertura da doença pelo plano de saúde, não cabe à operadora limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente, salvo hipóteses excepcionais devidamente justificadas. A propósito: “A doença relatada está incluída na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde e, portanto, está sob a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar do plano contratado, consoante art. 10 da Lei nº 9.656/1998.” (STJ – AREsp nº 2537249/RJ, Rel.

Ministra Maria Thereza de Assis Moura, publicação em 15/04/2024). No mesmo sentido, esta Corte Estadual já decidiu em hipóteses semelhantes: “AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE QUE FEZ PROVA QUANTO À NECESSIDADE DO TRATAMENTO REQUERIDO. INDICAÇÃO MÉDICA. MANUTENÇÃO DA

DECISÃO

COMBATIDA.” (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0801585-56.2022.8.20.0000, Rel. Des. Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, julgado em 11/10/2022). De igual modo, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios já reconheceu que a cirurgia redutora das mamas, quando indicada em razão de quadro de gigantomastia e repercussões na coluna vertebral, possui natureza terapêutica, não podendo ser negada sob fundamento exclusivamente administrativo.

Assim, diante do conjunto probatório constante dos autos, verifica-se que a decisão agravada observou corretamente os parâmetros legais aplicáveis, assegurando à beneficiária tratamento indispensável à preservação de sua saúde. Dessa forma, não merece acolhimento a pretensão recursal da operadora, devendo ser mantida integralmente a decisão agravada.

Ante o exposto, sem intervenção do Ministério Público, julgo prejudicado o Agravo Interno, e conheço do Agravo de Instrumento e nego-lhe provimento, mantendo incólume a decisão agravada por seus próprios fundamentos. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes Relator 14 Natal/RN, 27 de Julho de 2026.

Órgão

Gab. do Juiz Convocado Dr. Ricardo Tinôco na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, EDIANE LOPES DE LIMA ROCHA MARQUES

Advogados

EDILSON CIPRIANO DE LIMA JUNIOR (OAB 14322/RN), THIAGO PESSOA ROCHA (OAB 29650/PE)

Órgão

Gab. do Juiz Convocado Dr. Ricardo Tinôco na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

EDIANE LOPES DE LIMA ROCHA MARQUES

Advogado

EDILSON CIPRIANO DE LIMA JUNIOR (OAB 14322/RN)

Órgão

Gab. do Juiz Convocado Dr. Ricardo Tinôco na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, EDIANE LOPES DE LIMA ROCHA MARQUES

Advogados

EDILSON CIPRIANO DE LIMA JUNIOR (OAB 14322/RN), THIAGO PESSOA ROCHA (OAB 29650/PE)