PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803598-23.2025.8.20.0000 Polo ativo U. N. S.
C. D. T. M. Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo A.
L. P.
C. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA BENEFICIÁRIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame - Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie terapia ABA para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudo médico e na quantidade prescrita, no município onde reside a demandante.
II. Questão em discussão - A questão em discussão consiste em saber se: (i) a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento no município de residência da beneficiária, quando disponibiliza o mesmo tratamento em município da mesma região de saúde; e (ii) se a carga horária de terapia prescrita pelo médico assistente pode ser limitada pela operadora.
III. Razões de decidir - A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente para pacientes diagnosticados com transtornos que compõem o CID F84, incorporando a Terapia ABA ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar. - Compete ao médico assistente a escolha do tratamento adequado, incluindo a carga horária necessária para cada terapia, não cabendo à operadora limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do beneficiário. - Submeter uma criança de 6 anos com TEA nível 3 (o mais severo), com ausência de linguagem funcional, a deslocamentos frequentes de aproximadamente 103km (ida e volta) entre municípios mostra-se desarrazoado e potencialmente prejudicial à eficácia do tratamento e à sua própria condição de saúde. - Conforme o art. 4º, I e II, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município de abrangência, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município ou em municípios limítrofes.
IV. Dispositivo e tese - Agravo de instrumento conhecido e desprovido. __________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º, I e
II. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1053810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17/12/2009; STJ, AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03/04/2014; TJRN, Agravo de Instrumento 0804936-03.2023.8.20.0000, Rel. Des. Expedito Ferreira, 1ª Câmara Cível, j. 19/10/2023.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos de nº 0863165-51.2024.8.20.5001, proposta por A.
L. P. C., representada por seu genitor, Sr. FRANCISCO LEONARDO COSTA, deferiu a tutela de urgência, determinando que a Unimed Natal, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie a terapia ABA, conforme laudo médico e na quantidade prescrita, no município onde reside a demandante, sob pena de bloqueio e expedição de ofício à ANS. Nas razões de ID 29730810, o agravante alega, em síntese, que o tratamento requerido pela agravada já está disponível em sua rede credenciada no município de Pau dos Ferros/RN, pertencente à mesma região de saúde do município de residência da agravada (Luís Gomes/RN), o que estaria em conformidade com a Resolução Normativa 566/2022 da ANS.
O agravante aduz que possui capacidade para realizar todo o tratamento da autora em clínica de sua rede credenciada/referenciada e que a distância entre os municípios (cerca de 51,5 km) não justificaria o custeio de tratamento fora da rede. Sustenta que o art. 5º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS prevê expressamente que, na inexistência de prestador no município de domicílio do beneficiário, a operadora deverá garantir atendimento em prestador na região de saúde à qual faz parte o município.
Alega, ainda, que a carga horária do tratamento prescrita (30 horas semanais de terapia ABA, além de outras terapias) é excessiva e prejudicial à criança, comprometendo sua rotina escolar, familiar e social. Argumenta que o custeio de profissionais de forma particular não observa os valores das tabelas do plano de saúde e gera desequilíbrio econômico-financeiro da operadora. Por conseguinte, pugna pela concessão de tutela antecipada recursal, para que seja suspensa a decisão que determinou a autorização e custeio da terapia ABA no município de residência da agravada.
No mérito, requer o provimento do recurso. Foi indeferida a medida liminar (ID 29749435). Nas contrarrazões (ID 30339241), a parte agravada rechaça as teses do recurso, pugnando pelo seu desprovimento. O Ministério Público se manifestou pelo desprovimento do recurso (ID 30668455).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os pressupostos, conheço do recurso. No caso, o agravante se insurge contra decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando que a Unimed Natal, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie a terapia ABA, conforme laudo médico e na quantidade prescrita, no município onde reside a demandante, sob pena de bloqueio e expedição de ofício à ANS. Analisando os autos, entendo que o pleito não merece acolhimento.
Inicialmente, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).
Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA/Denver” (Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.
De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.
Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).
No caso em exame, verifica-se que a agravada, A.
L. P. C., menor de 6 anos, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 3 de suporte, com ausência de linguagem funcional, conforme atesta o laudo médico emitido pelo Dr. Hálamo Figueirêdo Lima Abrantes (CRM-PB 8230). O referido laudo indica a necessidade de diversas intervenções terapêuticas, incluindo Analista do comportamento com acompanhante terapêutico por 30 horas semanais, Psicólogo com ABA (2x semana), Terapia ocupacional com ABA (2x semana), Fonoaudiólogo com ABA (3x semana), entre outras terapias, todas com abordagem baseada na Análise do Comportamento Aplicada (ABA).
Nesse contexto, observado que o tratamento requerido pela autora está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente. No que se refere à carga horária de terapias cuja liberação seria devida pelo plano de saúde, importa ressaltar que a jurisprudência deste colegiado vem há muito caminhando no sentido de que não é dado ao plano de saúde estabelecer qual a quantidade de sessões necessárias à salvaguarda da saúde da agravada, competindo ao profissional médico que a acompanha o estabelecimento do tratamento adequado, incluído aí a carga horária necessária a ser observada em cada terapia.
Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
QUE CONCEDEU PARCIALMENTE A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. SESSÕES COM TERAPIA ALIMENTAR. CONSUMIDORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO.
DECISÃO
DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ NO ÂMBITO DOS ERESP 1886929 E ERESP 1889704 QUE NÃO POSSUI NATUREZA VINCULANTE. ADVENTO DA LEI Nº 14.454/2022 QUE ALTEROU A LEI Nº 9.656/1998 QUE DISPÕE SOBRE OS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, PARA ESTABELECER CRITÉRIOS QUE PERMITAM A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. NECESSIDADE DE GARANTIR O TRATAMENTO DA PARTE AGRAVADA.
NEGATIVA ILEGAL. PRETENSÃO DE LIMITAR A CARGA HORÁRIA DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUE SE IMPÕE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804936-03.2023.8.20.0000, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/10/2023, PUBLICADO em 20/10/2023) Quanto à controvérsia central do recurso - a obrigatoriedade de prestação do serviço no município de residência da beneficiária e a possibilidade de prestação em município da mesma região de saúde - observo que o caso apresenta peculiaridades que não podem ser desconsideradas.
A agravada é uma criança de 6 anos, com diagnóstico de TEA nível 3 (o mais severo), com ausência de linguagem funcional e diversas dificuldades comportamentais e sensoriais, conforme detalhado no laudo médico. Para seu tratamento, foi prescrita uma série de terapias intensivas, com destaque para a terapia ABA por 30 horas semanais. Dito isso, entendo que submeter uma criança com esse perfil clínico a deslocamentos frequentes de aproximadamente 103km (ida e volta) entre Luís Gomes e Pau dos Ferros mostra-se desarrazoado e potencialmente prejudicial à eficácia do tratamento e à sua própria condição de saúde.
Pessoas com TEA frequentemente apresentam hipersensibilidade sensorial e dificuldades com mudanças na rotina, o que torna viagens constantes especialmente desafiadoras e estressantes. Nesse sentido, se o Plano de Saúde contratado tem abrangência estadual, penso que para que lhe fosse deferida a suspensividade requestada, haveria que ter ele comprovado a existência de profissionais habilitados, dentro de sua rede credenciada, que atendessem na cidade de Luís Gomes/RN, local de residência do beneficiário, ou ao menos em “municípios limítrofes”, tidos como “Polos de Atendimento”, ônus do qual não se desincumbiu.
Com efeito, não me parece razoável exigir que o menor se desloque de Luís Gomes a Pau dos Ferros várias vezes por semana, senão diariamente, percorrendo trajeto considerável (considerado o trecho de ida e volta), sob pena de, praticamente, inviabilizar a assiduidade e continuidade do tratamento que lhe foi prescrito. A esse respeito, assenta o art. 4º, I e II, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS: “Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”. Nesse norte, sopesados os interesses em jogo, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC prevêem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da apelante de custear a terapêutica na forma indicada pelo Juízo de Origem.
Assim, em se tratando de juízo precário, mostra-se acertado o entendimento adotado em primeiro grau de jurisdição, o qual deve ser mantido.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso. É como voto. Desembargador Dilermando Mota Relator L Natal/RN, 20 de Maio de 2025.
