PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0803616-44.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: LUCAS RICCELI SILVA DA ROCHA ADVOGADO(A): ANDREIA ARAUJO MUNEMASSA AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A): Relator: Desembargador Dilermando Mota
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por LUCAS RICCELI SILVA DA ROCHA, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Ceará-Mirim, que nos autos de nº 0800674-59.2025.8.20.5102, proposta pelo próprio agravante em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida providenciasse a cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico do autor.
Nas razões de ID 29675547, o agravante alega a necessidade de reforma da decisão agravada para que seja deferida a tutela de urgência, determinando-se à operadora de plano de saúde o custeio integral do procedimento de artroplastia de coluna cervical em dois níveis e procedimentos correlatos, conforme prescrito por seu médico, em razão da ilegalidade da recusa por parte da agravada. O agravante aduz que é portador de transtorno no disco cervical com mielopatia (CID-10 M50.0), gerando hérnias discais em dois níveis (C5-C6 e C6-C7), que evoluíram com cervicobraquialgia à direita, ocasionando dores na coluna cervical que irradiam para o braço e formigamento e/ou dormência na região.
Afirma que seu médico, neurocirurgião Dr. André Corsino (CRM 6546/RN), recomendou procedimento cirúrgico de artroplastia de coluna cervical em dois níveis e procedimentos correlatos, considerando as particularidades do caso. Alega que a operadora de saúde, após instaurar junta médica, negou a cobertura do procedimento indicado pelo médico, autorizando apenas a realização de artrodese cervical, técnica que, segundo seu médico assistente, não oferece o melhor desfecho clínico para o paciente, pois resulta em diminuição da amplitude do movimento de cabeça, o que afetaria sua atividade profissional como policial, além de sobrecarregar os discos intervertebrais adjacentes, predispondo-o a novas cirurgias no futuro.
Assevera que a indicação do médico assistente deve prevalecer sobre a decisão da junta médica do plano de saúde, conforme entendimento jurisprudencial, e que a recusa da agravada viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. Argumenta, ainda, que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano.
Por conseguinte, pugna pela concessão de tutela antecipada recursal, para determinar que a agravada providencie a cobertura integral dos procedimentos e materiais indicados pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). Junta documentos.
É o relatório.
Decido. Conheço do agravo, uma vez preenchidos seus requisitos extrínsecos de admissão. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Na situação em exame, pretende o agravante a concessão de tutela de urgência voltada ao custeio imediato de procedimentos cirúrgicos e garantia dos materiais necessários à realização do tratamento pelo plano de saúde. Mister ressaltar que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.
Em uma análise perfunctória, própria deste momento processual, vislumbro a presença dos requisitos autorizadores da medida de urgência pretendida. Primeiramente, cabe ressaltar que é entendimento pacífico na jurisprudência que compete ao profissional que assiste o paciente a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.
Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Assim, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).
In casu, consta dos autos documentação médica elaborada pelo neurocirurgião Dr. André Corsino, indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade dos procedimentos prescritos. Com base nos documentos anexados, o agravante apresenta diagnóstico de transtorno no disco cervical com mielopatia (CID-10 M50.0), gerando hérnias discais em dois níveis (C5-C6 e C6-C7), que evoluíram com cervicobraquialgia à direita.
O relatório médico do Dr. André Corsino é categórico ao justificar a necessidade da artroplastia ao invés da artrodese, destacando que o paciente é jovem, policial e atlético, possui doença degenerativa da coluna cervical já com compressão medular anterior, e a cirurgia de artroplastia impõe-se como técnica preservadora de movimento, com intuito de diminuir a incidência de doença degenerativa do nível adjacente e a necessidade de reoperação.
O médico enfatiza que uma artrodese ampla poderia comprometer a capacidade laborativa do paciente pela diminuição na amplitude dos movimentos, afetando seu ofício como policial. Dessa forma, não se pode olvidar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõe a qualquer outro interesse, e considerando que o procedimento requerido está amparado por justificativa e requisição de cirurgião bucomaxilofacial, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente.
Some-se, ainda, que a Resolução n° 424/2017 – ANS dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. Em casos como os dos autos, esta Corte de Justiça vem entendendo que a formação da junta médica formada pelo plano de saúde não é vinculante para a decisão sobre o procedimento/tratamento mais adequado ao paciente, em detrimento daquele indicado por seu médico.
Validamente, nada obstante possibilite a discussão em caso de situações de divergência médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, não me parece ser esse o caso dos autos, uma vez que o médico da recorrente afirma a necessidade do tratamento vindicado, na forma prescrita para melhor segurança da paciente. Analisando situação semelhantes, esta Corte já decidiu: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA
SENTENÇA
NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO” (AC 0800019-60.2020.8.20.5103, Rel. Des. Expedito Ferreira, 1ª Câmara Cível, j. 06/05/2021). “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO.
ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. REFORMA DA
SENTENÇA
QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR.” (AC 0806825-68.2016.8.20.5001, Rel. Des. Claudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 09/12/2020). “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ATROFIA MAXILAR SEVERA.
DECISÃO
QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGATIVA RECURSAL DA OPERADORA DEFENDENDO A LEGALIDADE DE PARECER EMITIDO POR JUNTA MÉDICA, NO SENTIDO DE AUTORIZAR APENAS PARCIALMENTE A INTERVENÇÃO E MATERIAIS SOLICITADOS. NÃO ACOLHIMENTO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (AI 0807778-29.2018.8.20.0000, Rel.
Des. Cornélio Alves, 1ª Câmara Cível, j. 07/11/2019). Ademais, entendo caracterizado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante um dano maior à saúde do agravante, caso não seja fornecido o tratamento especializado prescrito, enquanto se discute o mérito da demanda. O laudo médico evidencia que o paciente apresenta quadro de transtorno no disco cervical com mielopatia, com hérnias discais em dois níveis que ocasionam dores na coluna cervical que irradiam para o braço e formigamento e/ou dormência na região, comprometendo sua qualidade de vida e capacidade laborativa, especialmente considerando sua atuação profissional como policial, que exige plena mobilidade.
Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.
Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar que a agravada, no prazo de 05 (cinco) dias, forneça e custeie integralmente os materiais e procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico do agravante, na forma indicada na prescrição acostada aos autos, sob pena de bloqueio do montante correspondente, providência esta a ser eventualmente cumprida pelo Juízo de 1ª Instância.
Intime-se o Agravado para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes. Oficie-se o juízo a quo, enviando-lhe cópia de inteiro teor dessa Decisão para fins de conhecimento. Em seguida, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.
Publique-se. Data registrada digitalmente. Desembargador Dilermando Mota Relator
