PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803619-96.2025.8.20.0000 Polo ativo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): LETICIA CAMPOS MARQUES Polo passivo B. G.
C. Advogado(s): VIVIANE CARLA DE OLIVEIRA RIOS Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PLANO DE AUTOGESTÃO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. AFASTAMENTO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, em ação ordinária ajuizada por B. G. C., representado por sua genitora, concedeu parcialmente tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, sem limitação de sessões.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão está obrigada a custear tratamento multidisciplinar para TEA sem limitação de sessões, conforme prescrição médica; e (ii) definir se as normas do Código de Defesa do Consumidor são aplicáveis ao caso.
III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação aplicável aos planos de saúde, em especial a Lei nº 9.656/1998, obriga a cobertura de doenças classificadas na CID-10, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo vedada a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento. A Resolução ANS nº 469/2021 eliminou a limitação do número de sessões para terapias destinadas a pacientes com TEA, reforçando a obrigatoriedade da cobertura integral.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolida o entendimento de que planos de saúde devem custear de maneira ampla o tratamento multidisciplinar para TEA, sendo abusiva qualquer limitação imposta ao número de sessões. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na modalidade de autogestão, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ. No entanto, a boa-fé contratual e a vedação à restrição indevida de tratamentos essenciais permanecem aplicáveis, conforme previsão da Lei nº 9.656/1998 e do Código Civil.
Presentes os requisitos da tutela de urgência – probabilidade do direito e perigo de dano –, não há fundamento para modificar a decisão recorrida.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Planos de saúde, incluindo os de autogestão, devem custear integralmente o tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões, conforme prescrição médica. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor a planos de autogestão não exime a operadora do dever de respeitar a boa-fé contratual e a legislação específica sobre cobertura de tratamentos médicos.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em consonância com o opinamento ministerial, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator, que fica fazendo parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de suspensividade, movido pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face da decisão proferida pela 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da ação ordinária nº 0807471-63.2025.8.20.5001, na qual contende com B. G. C., representado por sua genitora, concedeu parcialmente a tutela antecipada de urgência, nos seguintes termos: “Ante o exposto, defiro parcialmente a tutela de urgência requerida, por reconhecer presentes os requisitos previstos no art. 300 do CPC, motivo pelo qual, determino que o plano de saúde réu, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, autorize e custeie o tratamento do infante na forma prescrita por seu médico assistente ao Id 142375000 (laudo), preferencialmente em sua rede credenciada, isto é, terapias: terapia ocupacional com Especialização em Integração Sensorial 2x/ semana; Fonoaudiologia: PAZ, PECS, LINGUAGEM, PADOVAN, PROMPT 3x/semana; terapia ABA (Applied Behavior Analysis) 30h/semanais; Psicopedagogia Clínica 2x/semana; e Psicomotricista 2x/semana, ficando excluída a obrigatoriedade do plano em fornecer a natação terpêutica/hidroterapia e o auxiliar de sala de aula, tudo isso por tempo indeterminado e sob pena de multa diária equivalente ao valor necessário para cobertura do tratamento, para o caso de descumprimento, limitada inicialmente ao patamar e sem prejuízo da adoção de medidas mais enérgicas para o cumprimento da tutela (art. 139, IV, CPC).”.
A GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, agrava essa decisão, alegando, em suma, que: a) “Sem possuir finalidade lucrativa, a GEAP administra planos assistenciais voltados ao universo fechado e restrito de beneficiários na persecução do único objetivo comum: prestação de assistência à saúde aos empregados e servidores dos órgãos públicos patrocinadores, sendo certo que os próprios beneficiários dos planos de saúde são seus cogestores”; b) (...) “a GEAP não pode ser examinada da mesma maneira como se faria com os demais planos de saúde que não são na modalidade autogestão, tendo em vista que os valores que recebe a título de mensalidade são investidos em sua própria estrutura e sustentabilidade e, ainda, por praticar valores de mensalidades bem mais baixos que os demais planos”; c) (...) “o Código de Defesa do Consumidor, e consequentemente, o instituto da inversão do ônus da prova, e demais institutos consumeristas, não se aplicam à GEAP”; d) (...) “as exigências feitas pela médica assistente se revelam totalmente descabidas, uma vez que não compete ao médico assistente estabelecer a formação técnica ou acadêmica de quaisquer profissionais”; e) (...) “a GEAP cumpriu com a obrigação a que estava adstrita por força contratual, não podendo lhe ser imputada qualquer conduta que sugira eventual descumprimento de obrigação pela negativa na autorização do procedimento/materiais sem a devida justificativa para utilização em excesso”.
Ao final, requer o conhecimento do presente recurso para suspender os efeitos da decisão agravada ante a possibilidade de prejuízos irreparáveis à agravante. No mérito, pugna pela reforma integral da decisão. Efeito suspensivo não concedido, id. 29744152. Contrarrazões não apresentadas, id 30631703. A Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, id 30734319.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Compulsando os autos, tendo em vista a ausência de fundamentos novos capazes de modificar a decisão pela qual indeferi o efeito ativo/suspensivo pretendido no agravo de instrumento, mantenho o decisum nos seus exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por esta 3ª Câmara Cível: “A GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE pretende suspender os efeitos da decisão que determinou que autorize e custeie o tratamento requerido pela parte autora e prescrito expressamente pelo profissional médico que a assiste.
É cediço que ao relator do agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou conceder-lhe efeito ativo, antecipando a própria tutela recursal (CPC/2015, art. 1.019, I). Compulsando os autos, verifico que não deva ser concedido o efeito suspensivo almejado pela parte agravante, eis que ausente o fumus boni iuris e o perigo da demora na pretensão recursal. O menor B. G.
C. é beneficiário do plano de saúde oferecido pela GEAP e, conforme anotações no Laudo Médico juntado aos autos de primeiro grau nº 0807471-63.2025.8.20.5001 (id 142375000), foi diagnosticado pela Médica Psiquiatra, Taís Santana de Pinho – CRM-RN 10749, com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista “CID-10 F84.0, CID11 6A02”. Nesse laudo foram especificadas todas as terapias necessárias ao restabelecimento do infante, bem como a quantidade e duração das sessões.
Apura-se que a GEAP indeferiu parte das terapias solicitadas, tendo autorizado 44h de tratamentos (no denominado “pacote de sessão de psicologia – exclusivo para autismo), enquanto solicitadas 120h, sem indicar a justificativa para a recusa. Com base na negativa acima, o interessado ingressou com a ação ordinária requerendo ao juízo que obrigasse a GEAP, em sede de liminar, a autorizar e manter o tratamento já iniciado com a equipe multidisciplinar, tendo a pretensão sido acolhida.
Pois bem, a princípio, não vislumbro equívoco no julgado. Com efeito, especificamente quanto ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade de os planos de saúde realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar. Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID
10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento. Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento.
A obrigação de arcar com o serviço e a metodologia a ser aplicada não é de escolha do plano de saúde, mas sim do médico que acompanha o paciente. Ademais, nas razões recursais, a operadora de saúde alega que não poderiam ser especificadas as formações dos profissionais que atenderão a criança. Na verdade, o laudo médico e o Juízo de primeiro grau, ao proferir sua decisão, apenas especificaram quais terapias devem ser custeadas, tendo em vista a diversidade de tratamentos aplicáveis ao caso, não existindo excesso em tal descrição.”.
Em outro aspecto, assiste razão à Agravante ao sustentar que as disposições do Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis ao caso, uma vez que a parte Agravada ajuizou a presente demanda em face de Operadora de Saúde que administra plano sob a modalidade de autogestão, conforme estabelece a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” No entanto, ainda que se afastem as normas consumeristas, verifica-se o pleno acerto da decisão impugnada.
Tanto a Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde) como o Código Civil, nos artigos 113 e 422, asseguram o direito pleiteado pela parte Agravada, ao vedar a limitação do número de consultas e tratamentos a serem realizados, devendo ser o contrato regido pela boa-fé e probidade. Dessa forma, considerando que estão presentes ambos os requisitos exigidos pelo artigo 300 do Código de Processo Civil – a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo –, não há qualquer fundamento para modificar a decisão recorrida.
Por fim, cumpre salientar que o dever dos planos de saúde em custear e fornecer tratamento a pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA) já se encontra consolidado na jurisprudência desta Corte, inexistindo, assim, qualquer alegação válida sobre a irreversibilidade da medida concedida. A decisão recorrida citou o posicionamento do STJ e da Agência Nacional de Saúde (ANS) em trecho que merece ser transcrito: “Na hipótese vertente, chamo atenção para o fato de que o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento cristalizado no sentido de que “o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde, sobretudo para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.” (REsp 2043003).
Ou seja, a limitação do número de sessões de terapia é incompatível com os princípios constitucionais estampados na carta magna de 1988, porquanto a restrição do número de sessões promovida pelo plano de saúde é abusiva, uma vez que a terapia é essencial para o tratamento do autismo. No mesmo norte, a Resolução ANS nº 469 /2021 eliminou a limitação do número de sessões de terapias para tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista.” Nesse contexto, a manutenção integral da decisão atacada se impõe.
Diante da ausência do requisito da plausibilidade jurídica do direito, torna-se desnecessária a análise do periculum in mora, não havendo razão para qualquer modificação no entendimento adotado.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
É o relatório. Desembargados Amílcar Maia Relator Natal/RN, 12 de Maio de 2025.
