PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803633-80.2025.8.20.0000 Polo ativo M. F. D. M. Advogado(s): ALEXSANDRA DAS GRACAS DE MORAIS FERREIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. AGRAVO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal, que indeferiu pedido de tutela de urgência formulado em ação ordinária. O agravante, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pleiteou a concessão de tutela para compelir a operadora de plano de saúde (UNIMED Natal) a custear, de forma integral, tratamento multidisciplinar especializado, incluindo terapia ABA em ambiente escolar, terapia nutricional e terapia aquática, conforme prescrição médica.
A operadora recusou a cobertura sob a justificativa de que os tratamentos indicados ocorreriam em ambiente não clínico, o que não estaria previsto contratualmente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares, prescritas para criança com TEA, quando realizadas fora do ambiente clínico, notadamente no ambiente escolar e domiciliar.
III. RAZÕES DE DECIDIR O pedido de tutela de urgência não encontra amparo em elementos suficientes de probabilidade do direito, pois a jurisprudência dominante no Tribunal de origem afasta a obrigatoriedade de custeio de terapias realizadas fora do ambiente clínico por extrapolarem a cobertura contratual. A negativa da operadora de plano de saúde em relação ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e à terapia aquática não configura, em princípio, conduta abusiva, uma vez que tais intervenções não se inserem na finalidade assistencial típica da saúde suplementar contratada.
Os precedentes do TJRN demonstram entendimento consolidado no sentido de que, embora o tratamento multidisciplinar de pessoas com TEA seja reconhecido como necessário, a cobertura obrigatória se limita ao ambiente clínico, podendo a negativa em relação aos ambientes escolar e domiciliar ser considerada legítima.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear terapias realizadas fora do ambiente clínico, ainda que prescritas para tratamento de paciente com TEA, quando ausente previsão contratual e sem caracterização de abusividade na negativa. A recusa da operadora ao fornecimento de tratamento multidisciplinar fora do ambiente clínico não configura, por si só, violação ao direito à saúde ou à dignidade da pessoa humana.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, sem harmonia com o opinamento ministerial, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M. F. D. M. contra a decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação ordinária, indeferiu o pedido de tutela de urgência. Alegou, em suma, que: a) diante do diagnóstico de autismo (TEA) necessita obter a cobertura de
01- Terapia ABA escolar (com total de 30 horas semanais, sendo 20 horas semanais a ser aplicada na escola),
02 - terapia nutricional (2x/semana),
03 - terapia aquática (2x/semana), conforme laudo médico; b) teve sua solicitação negada pelo plano de saúde sob justificativa de “ausência de cobertura a tratamento realizado em ambiente não clínico/ambulatorial”; c) a negativa do plano é abusiva. Requereu, ao final, a concessão de “TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, para determinar que seja a empresa Agravada (UNIMED NATAL) seja compelida a CUSTEAR A IMEDIATA DA COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO PRESCRITO AO AGRAVANTE, INCLUSIVE AO PROFISSIONAL “ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO – AT – EM AMBIENTE ESCOLAR, TERAPIA AQUÁTICA E TERAPIA ALIMENTAR, nos moldes do LAUDO MÉDICO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA no montante de R$ 1.000,00 (mil reais) EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL, assim como tudo que vier a necessitar a mesma até o total restabelecimento de sua saúde, sem qualquer restrição limitação ou exclusão”. “No mérito, nos precisos termos do inciso IV do artigo 1015 e ss. do Código de Processo Civil, requer o Agravante que a decisão proferida em sede de primeiro grau seja reformada pela Câmara que este Ilustre Desembargador Relator integra, nos termos dos tópicos antecedentes, mormente para autorizar o custeio e cobertura do Tratamento Multidisciplinar especializado, indicado ao menor, com os profissionais especializados apontados nos autos, de forma integral e nos moldes do laudo médico”.
Efeito suspensivo/ativo indeferido. Contrarrazões. A Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Compulsando os autos, tendo em vista a ausência de fundamentos novos capazes de modificar a decisão pela qual indeferi o efeito ativo/suspensivo pretendido no agravo de instrumento, mantenho o decisum nos seus mais exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por esta 3ª Câmara Cível: “Na hipótese dos autos, em uma análise perfunctória, não reputo que o agravante faz jus ao pleito de antecipação de tutela recursal.
Com efeito, em princípio, verifico que não se evidenciou a fumaça do bom direito da pretensão recursal do agravante, tendo em conta que não obstante a prescrição médica e a suposta relevância dos tratamentos indicados, entendo que a decisão recorrida se encontra em consonância com a jurisprudência desta Corte de Justiça que entende pela não obrigatoriedade do plano de saúde custear terapias em ambiente além do clínico nesses casos de TEA, por extrapolar as obrigações contratuais relativas à saúde.
Nesse sentido: “DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM RESIDÊNCIA E NO AMBIENTE ESCOLAR. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA PELOS MÉTODOS ABA E DENVER.
CONTINUIDADE MANTIDA PELO PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E NA ESCOLA. ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA. DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805051-58.2022.8.20.0000, Dr. IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab. Des. Ibanez Monteiro na 2ª Câmara Cível, ASSINADO em 19/07/2022). “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO POR FALTA DE DIALETICIDADE SUSCITADA PELA PARTE APELADA. POSSIBILIDADE DE IDENTIFICAÇÃO DO INCONFORMISMO RECURSAL. REJEIÇÃO. MÉRITO: OPERADORA DE SEGURO SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO. LEGALIDADE DA RECUSA NESTE PONTO. REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA APÓLICE CONTRATADA.
IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL. APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0857801-06.2021.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2022)
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SÁUDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. PROVA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO. RECUSA DA PRESTADORA. ABUSIVIDADE DO PRECEITO EXCLUDENTE DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO DA PATOLOGIA QUE ACOMETEU O PACIENTE.
NATAÇÃO TERAPÊUTICA QUE, NO ENTANTO, DEVE SER EXCLUÍDA DO DEVER IMPOSTO À OPERADORA. MEIO ALTERNATIVO E COMPLEMENTAR QUE NÃO INTEGRA A ÁREA DA SAÚDE. REFORMA PARCIAL DO DECISUM. CONHECIMENTO E PROVIMENTO EM PARTE DO RECURSO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813353-13.2021.8.20.0000, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 26/04/2022, PUBLICADO em 28/04/2022) – [Grifei]”.
Ante o exposto, nego provimento ao agravo de instrumento. É como voto. Natal/RN, 2 de Junho de 2025.
