PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0803704-19.2024.8.20.0000 Agravante: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. Advogados: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES e IGOR MACEDO FACO Agravada: B.
L. O. D. C., representada por sua genitora BRUNA DORALICE DE OLIVEIRA Advogada: Dra. Flávia da Câmara Sabino Pinho Marinho Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXÚ
DECISÃO
Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo (Id. 23927401) interposto pela HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão (autos originais Id. 116563393) proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Extremoz/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0803946-46.2023.8.20.5162 movida por B.
L. O. D. C., representada por sua genitora BRUNA DORALICE DE OLIVEIRA, concedeu a gratuidade de justiça e deferiu a liminar, determinando que o plano, no prazo de 5 (cinco) dias autorizasse ou custeasse o exame de sequenciamento completo de Exoma, sob pena de bloqueio do numerário necessário à execução do procedimento. Em suas razões, a parte Agravante discorreu a respeito do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, aduzindo que “a legislação específica não obriga as operadoras a disponibilizar todo e qualquer procedimento, mas APENAS AQUELES PREVISTOS EM SEU ROL.” Sustentou que embora os exames pretendidos pela parte Agravada estejam nesse rol, “o procedimento requerido não está em consonância com a DUT vigente, isto porque a metodologia utilizada não é obrigatória.
Portanto, não há falar-se em ilicitude na negativa do plano Réu, pois o respeito ao Rol da ANS e, por conseguinte, à DUT, é disposto na melhor JURISPRUDÊNCIA:” Ao final, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de instrumento e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso “a fim de que reste definitivamente cassada a decisão interlocutória ora combatida.” Preparo comprovado (Id. 24020818).
É o que importa relatar.
DECIDO. Antes de analisar o feito, destaco que de acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência antecipatória é necessária a presença dos pressupostos da probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Transcrevo: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Bom lembrar, também, que a possibilidade da concessão do efeito suspensivo/ativo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos constantes nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do Código de Processo Civil, sendo condicionada à comprovação, pelos recorrentes, da chance de grave lesão, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Vejamos: Art. 995.
Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão Pois bem. A concessão do efeito suspensivo requerido, então, depende do preenchimento dos seguintes requisitos: perigo da demora e a probabilidade do direito, na forma dos artigos supracitados. Sobre a questão, observo que a relação jurídica existente entre as partes possui natureza consumerista e se adéqua aos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, nos termos do art. 14 do CDC.
Além disto, a Súmula 608 do STJ dispões que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Outrossim, considerando a relação de consumo, mister ressaltar que os artigos 18, §6º, III e 20, §2º, do CDC estabelecem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. Com efeito, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso precise, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao tratamento e restabelecimento da sua saúde.
Feitas essas considerações, saliento que no julgamento dos Embargos de Divergência no REsp nº 1886929/SP, do dia 09/06/2022, pelo Colendo STJ, apesar deste ter estabelecido que o “Rol da ANS” é taxativo, ele não seria limitativo, deixando em aberto a possibilidade de utilização de outros tratamentos, desde que preenchidos os seguintes requisitos: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências”, dentre outros.
Após esse julgamento, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/1998, dada pela Lei nº 14.454/2022, de 21/09/2022, que estabelece em seu art. 10, §13, que na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, há obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Nesses termos, diante da modificação legislativa promovida, verifico que o entendimento firmado pelo Colendo STJ restou superado quanto à taxatividade do rol da ANS.
No entanto, esta mesma norma estabeleceu, em contrapartida, novos requisitos para a obrigatoriedade da cobertura por parte das operadoras de saúde. Portanto, no presente grau de cognição sumária, entendo que a probabilidade do direito pleiteado não restou evidenciada, porquanto não prospera a alegação de que “o procedimento requerido não está em consonância com a DUT vigente, isto porque a metodologia utilizada não é obrigatória.” Eis que, a parte Agravante não faz prova de que a parte Agravada não preenche os requisitos das diretrizes da ANS ou que os referidos exames são desnecessários ao diagnóstico pretendido pelo médico que a assiste.
Ademais, por se tratar de relação consumerista, ocorre a distribuição dinâmica do ônus da prova em favor do consumidor, ora parte Agravada, com base no art. 6º, VIII, do CDC, atribuindo ao Plano de Saúde Agravante a obrigação de provar que o consumido não se adéqua às diretrizes de utilização (DUT) da ANS, em relação ao exame prescrito pelo médico que assiste a paciente. Corroborando com esse entendimento, cito os seguintes julgados: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - EXAME SOLICITADO POR MÉDICO ASSISTENTE - SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA - PREVISÃO NO ROL DE REFERÊNCIA DA ANS - DUT 110 - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
Ausente cláusula contratual excluindo a cobertura do procedimento solicitado pelo autor, presente no rol de procedimentos da ANS, e não comprovado que o segurado não preenche eventual diretriz da ANS, impõe-se o reconhecimento do direito do segurado ao exame indicado por profissional habilitado. Considerando que o exame era imprescindível para diagnóstico da enfermidade do autor, a fim de preservar a saúde do paciente e melhorar sua qualidade de vida, é inviável que a seguradora invoque ausência de atendimento a diretriz da ANS da qual o autor sequer teve conhecimento, mostrando-se tal conduta e eventual cláusula contratual restritiva abusivas, pois incompatíveis com a boa-fé e equidade, além de restringir direitos inerentes à natureza do contrato, em contrariedade com o art. 51, § 1º, II, do CDC.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, foi superado com a publicação da Lei 14.454/2022, a qual estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde. Constatado que o exame de sequenciamento do Exoma é essencial para diagnóstico e indicação do tratamento adequado para a enfermidade do autor, sendo certo que o plano de saúde pode limitar as doenças que terão cobertura, mas não os respectivos tratamentos, notando-se ainda que o procedimento está previsto no rol de referência da ANS em caso de dúvidas acerca da doença do paciente, impõe-se reconhecer que indevida a recusa da operadora de saúde na cobertura do exame.” (TJMG – AC nº 1.0000.22.075677-9/001 (0038440-48.2017.8.13.0223) – Relator Desembargador Rogério Medeiros – 13ª Câmara Cível – j. em 10/11/2022 – destaquei). “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Cobertura assistencial – Recusa da requerida em custear exame de Sequenciamento Completo de Todos os Éxons do Genoma Humano (Exoma) - Alegação de que não foram atendidas as diretrizes de utilização (DUT) do rol da ANS - Sentença que condenou a operadora a providenciar a realização do exame - Inconformismo - Súmulas 96 e 102 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Precedentes recentes de todas as Câmaras da Subseção de Direito Privado I a reconhecer a abusividade da recusa de autorização para exame de sequenciamento genético em pacientes acometidos de doenças cobertas pelo plano de saúde – Sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP – AC nº 1027843-82.2021.8.26.0196 – Relator Desembargador Fernando Reverendo Vidal Akaoui – 7ª Câmara de Direito Privado – j. em 13/04/2023 – destaquei). “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ASMA GRAVE. PACIENTE IDOSA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM IMUNUBIOLÓGICO MEPOLIZUMABE (NUCALA). COBERTURA DE TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA PREVISTA NA LISTAGEM DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NEGATIVA SOB A JUSTIFICATIVA DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE NÃO SE ENQUADRAR NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PROVAS DO ATENDIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS NÃO DESCONSTITUÍDAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADA. INDICAÇÃO EXPRESSA NA BULA PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE E PRESCRIÇÃO DE APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA EM AMBIENTE HOSPITALAR. RECUSA INDEVIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.” (TJPR – AC nº 0000875-08.2022.8.16.0024 – Relatora Desembargadora Ana Claudia Finger – 8ª Câmara Cível – j. em 22/05/2023 – destaquei). Destarte, conforme julgados, uma vez prescrito o exame pelo Médico que assiste o paciente, com a finalidade de diagnóstico de doença coberta pelo Plano de Saúde e indicação do tratamento adequado, para negar a cobertura do exame, sendo hipótese de relação consumerista, caberá ao Plano de Saúde provar que o paciente não atende as diretrizes de utilização (DUT) do exame ou que este é desnecessário ao diagnóstico pretendido pelo médico que assiste o paciente.
Logo, tendo em vista que na origem a parte autora instruiu o feito com a requisição médica (autos originais, Id. 110559316) solicitando o referido procedimento, há uma coadunação aos julgados supracitados, razão pela qual, neste exame superficial de cognição, resta inviável o reconhecimento de qualquer irregularidade na decisão vergastada, sendo direito da criança a realização do procedimento. Por conseguinte, ausente a probabilidade do direito vindicado (fumus boni iuris) depreende-se que fica prejudicada a discussão em torno do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), eis que os pressupostos para a atribuição de efeito suspensivo/ativo ao Agravo de Instrumento devem estar presentes de forma concomitante, o que não se verifica neste caso.
Outrossim, em análise sumária, própria deste momento processual, não há espaço para discussões mais aprofundadas acerca do tema, ficando estas reservadas para a apreciação final do recurso, restando para o presente momento, apenas e tão somente, a análise dos requisitos de admissibilidade e a averiguação dos requisitos aptos a ensejar a suspensão dos efeitos da decisão agravada. Face ao exposto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.
Intime-se a parte Agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de quinze (15) dias, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes (CPC. Art. 1019, II). Isso feito, dê-se vista à douta Procuradoria-Geral de Justiça, para os devidos fins. Por fim, conclusos (CPC. Art. 1.019, III).
Publique-se. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ RELATORA
