PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803741-12.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo MARIA DA CONCEICAO Advogado(s): IKARO BRUNO FERNANDES FREITAS registrado(a) civilmente como IKARO BRUNO FERNANDES FREITAS Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA ABUSIVA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento domiciliar (home care) a paciente idosa, em estado grave de saúde, com múltiplas comorbidades, nos moldes prescritos por seu médico assistente. A operadora negou o pedido sob o argumento de ausência de previsão contratual para internação domiciliar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer tratamento domiciliar indicado por profissional médico sob a justificativa de ausência de cobertura contratual; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência, a fim de obrigar o custeio do referido tratamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A concessão de efeito suspensivo a agravo de instrumento, nos termos dos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC, depende da demonstração cumulativa de probabilidade de provimento do recurso e risco de dano grave ou de difícil reparação, o que não restou evidenciado pelo agravante.
4. A decisão agravada encontra amparo no art. 300 do CPC, considerando-se a presença simultânea da probabilidade do direito, consubstanciada na prescrição médica detalhada do home care, e o perigo de dano à saúde e à vida da paciente em caso de não prestação imediata do serviço.
5. A recusa do plano de saúde é abusiva, por restringir tratamento prescrito por profissional habilitado, o que afronta os princípios do Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência consolidada do STJ sobre a abusividade de cláusulas que excluem o home care quando indicado como substituto da internação hospitalar.
6. A internação domiciliar deve ser compreendida como desdobramento da cobertura hospitalar contratualmente prevista, conforme já reconhecido pela Súmula 29 do TJRN, pela Resolução Normativa nº 338/2013 da ANS, e por precedentes do STJ (REsp 1662103/SP; AgInt no AREsp 1185766/MS).
7. A relativização da taxatividade do rol da ANS é admitida pelo STJ, quando presentes, como no caso, a indicação médica, inexistência de substituto terapêutico no rol e comprovação da eficácia do tratamento prescrito (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).
8. A jurisprudência do TJRN e de outros tribunais reforça o entendimento de que o fornecimento de home care é obrigatório diante de necessidade médica comprovada e da vulnerabilidade do consumidor.
9. Também é devida a cobertura dos medicamentos necessários à execução do tratamento home care, conforme o entendimento do STJ no REsp 1.692.938/SP.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde comete prática abusiva ao recusar a cobertura de tratamento domiciliar prescrito por médico, sob o fundamento de ausência de previsão contratual.
2. O serviço de home care constitui desdobramento da cobertura hospitalar prevista em contrato de plano de saúde, devendo ser garantido ao segurado quando indicado como necessário para a sua recuperação.
3. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível a concessão de tutela de urgência para garantir o custeio do home care pela operadora, a fim de preservar o direito à saúde e à vida do paciente.
4. A taxatividade do rol da ANS é mitigada nas hipóteses em que demonstrada a necessidade do procedimento, inexistência de substituto no rol e eficácia comprovada.
5. É devida a cobertura de medicamentos associados ao tratamento home care prescrito, conforme entendimento do STJ. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I; CDC, arts. 6º, I e III; CC, arts. 423 e 424. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1662103/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.12.2018; STJ, AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 12.06.2018; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel.
Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27.04.2021; TJRN, Súmula 29; TJRN, AI 0808143-49.2019.8.20.0000; TJRN, AI 0807210-76.2019.8.20.0000; TJMG, AI 1.0000.19.073609-0/001, Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier, 18ª Câmara Cível, j. 10.12.2019.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao presente agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA - PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS LTDA, em face de Decisão da 2ª Vara da Comarca de Extremoz/RN, proferida na ação de obrigação de fazer de nº 0800259-98.2024.8.20.5300, que deferiu a tutela provisória de urgência para: “determinar que a parte ré, no prazo de 72 (setenta e duas) horas autorize a realização do serviço de home care em benefício da paciente, nos moldes estabelecidos pelo relatório médico.” Nas razões recursais, a agravante narra que está descaracterizada a emergência.
Afirma a operadora que é sensível com o quadro de saúde do paciente, porém a conduta adotada pela RÉ não guarda nenhuma irregularidade, sobretudo se analisada do ponto de vista do entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Aduz que: “os planos de saúde NÃO são obrigados a custear procedimentos que não esteja previsto no Rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde – ANS.” Assevera que cuidador não desempenha funções de um profissional da área da saúde.
Aduz que: “não restaram atendidos os requisitos de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como a probabilidade de direito ou irreversibilidade dos efeitos da decisão.” Ressalta que: “a manutenção da decisão ora agravada trará grave prejuízo à Hapvida, pois terá que custear por um serviço do qual não é obrigada a cobrir e de custo imensurável, configurando, assim, o periculum in mora, além da sanção aplicada.” Requer, ao final, a concessão do efeito suspensivo ao recurso.
Subsidiariamente, “caso a liminar não seja revogada, que seja limitado o atendimento aos serviços de atenção a saúde, tal qual médico, enfermeiro, terapeutas, dentre outros, excluindo todo e qualquer material, produtos de higiene, fraldas, dentre outros, que fazem parte da obrigatoriedade familiar. No mérito, requer o conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar a decisão agravada. Efeito suspensivo indeferido (id 29820418).
Contrarrazões ausentes. (id 30679521) A 17ª Procuradoria de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso. (id. 30777317)
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Quando do exame do pedido de concessão do efeito suspensivo, entendi pela ausência dos requisitos necessários para o deferimento do pleito, apresentando razões totalmente aplicáveis a este momento. Assim, mantidas as razões expostas naquele momento e ausente qualquer fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as justificativas para o desprovimento deste recurso.
Transcrevo-as: ... A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
Nessa linha de pensamento, o artigo 300 do novo CPC disciplina que a concessão da tutela de urgência (nesta compreendida tanto a tutela antecipada, quanto a tutela cautelar) ocorrerá quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. No caso sob exame, presente o pedido de suspensividade, observo que a parte ré/agravante não cuidou, satisfatoriamente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar parcialmente o pleito.
De acordo com o caderno processual, a agravada, “é idosa com 82 anos de idade, portadora de MÚLTIPLAS COMORBIDADES – estando atualmente: ALZHEIMER, HIDROCEFALIA, ERISIPELA, SÍNDROME DEMENCIAL – INVALIDEZ PERMANENTE – MICROANGIOPATIA SUPRATENTORIAL, ACAMADA E ESTADO GRAVE DE SAÚDE, sem uma assistência devida do plano Demandado” (id 142017169 – autos de origem), tendo o médico assistente indicado o serviço de home care (id 142020882 – autos de origem), sendo que o plano de saúde réu/agravante negou a solicitação, sob o argumento de o contrato firmado entre as partes não prevê a cobertura da internação domiciliar (id 29761441 - Pág. 1 Pág.
Total - 63). Nesse contexto, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde. Ainda neste ponto, é importante esclarecer que o médico assistente solicitou expressamente o serviço de home care, e não de assistência domiciliar, consoante consta nos laudo médico, com timbre da própria HAPVIDA, já mencionado de id 142020882 – dos autos de origem.
Assim, laborou com acerto o Juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a operadora de plano de saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.
Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão. Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.
Com base nas normas de proteção ao consumidor, o Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que é “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente” (STJ, AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 18/06/2018). No entender da Corte Cidadã, portanto, o serviço de tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde (STJ, REsp 1662103/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018).
Por sua vez, a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde nº 338, de 21 de outubro de 2013, prevê em seu artigo 13, a obrigatoriedade de fornecimento de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual, sempre que esse serviço for oferecido pela prestadora. A esse propósito, esta Corte de Justiça autoriza, reiteradamente, interpretação mais razoável das cláusulas dos contratos de assistência médico-hospitalar em favor dos segurados e beneficiários, conforme se verifica nos seguintes precedentes: AI 2017.004229-9, Terceira Câmara Cível, Relator Des.
AMAURY MOURA SOBRINHO, DJe 19.07.2018; AI 2017.019138-9, Primeira Câmara Cível, Relatora Juíza MARIA DO SOCORRO PINTO DE OLIVEIRA (convocada), DJe 03.07.2018); AI 2016.004089-9, Segunda Câmara Cível, Relator Des. IBANEZ MONTEIRO, DJe 17.05.2018). Por essa razão, esta Corte de Justiça editou a Súmula 29, que orienta no sentido de que “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.
Portanto, diante do quadro clínico da parte agravada, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o serviço de atendimento domiciliar, conforme prescrito pelo médico assistente, a saúde desta será afetada, em razão da comprovada necessidade de acompanhamento integral por profissionais da área de saúde nos termos em que alhures especificado. Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela parte autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência em seu favor.
Por sua vez, o provimento almejado não se mostra irreversível, eis que, em caso de improcedência do pedido autoral, pode o agravante buscar as medidas judiciais cabíveis à satisfação do eventual direito. Desta feita, como o deslinde da questão é precisamente o evitar do dano e salvaguardar o bem da vida e da saúde tutelados, mais prudente é a conduta de manter a decisão liminar proferida em favor da parte agravada, notadamente porque presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil.
No tocante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS. Entretanto, o referido julgado igualmente estabeleceu a “possibilidade de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Portanto, o STJ estabeleceu a possibilidade de relativização da taxatividade do Rol da ANS, orientação já seguida pelas três câmaras cíveis desta Corte de Justiça, conforme se verifica nos seguintes precedentes: AI 0808143-49.2019.8.20.0000, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator Desembargador Cornélio Alves de Azevedo Neto, assinado em 19/02/2020; AI 0807210-76.2019.8.20.0000, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Relatora Desembargadora Judite de Miranda Monte Nunes, assinado em 19/02/2020; AI 0806630-46.2019.8.20.0000, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator Desembargador Vivaldo Otavio Pinheiro, assinado em 19/02/2020.
Noutro giro, entendo que o serviço de home care em favor da parte autora foi prescrito mediante relatório médico consistente (id 142020882 e id 142020888 – autos de origem), que descreve pormenorizadamente o seu grave estado de saúde - corroborado pelas fotografias juntadas aos autos, justificando com rigor a necessidade do tratamento domiciliar. Isso porque, o estado de saúde da parte demandante certamente necessita dos cuidados prescritos, sendo difícil de imaginar que seus familiares, sozinhos, sejam capazes de realizar o adequado manuseio dos equipamentos médicos fornecidos, a administração dos remédios prescritos, ou mesmo da dieta gastrostômica (por sonda nasoenteral), além da troca de curativos, visto que qualquer utilização equivocada dos aparelhos ou mesmo esquecimento de algum medicamento pode ser fatal à paciente.
No mesmo sentido, colaciono jurisprudência pátria e desta Corte:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - NECESSIDADE ATESTADA PELOS MÉDICOS - DEVER DE DISPONIBILIZAÇÃO DE TÉCNICO EM ENFERMAGEM EM REGIME DE 24 HORAS PARA ATENDIMENTO PERSONALIZADO - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA CONSTATADOS - IRREVERSIBILIDADE DE MÃO DUPLA - PROVIMENTO ANTECIPATÓRIO PARA IMPOR À OPERADORA A COBERTURA DOS SERVIÇOS RECLAMADOS - MEDIDA DEVIDA - Embora seja lícita, na forma da lei, a estipulação contratual que exime a operadora de plano de saúde de custear o tratamento de determinadas doenças, não se admite, em regra, a exclusão da cobertura de métodos terapêuticos, de sorte que, se a doença do usuário não se inclui entre as patologias licitamente excluídas pelo contrato e a necessidade de tratamento domiciliar - o qual deve ser encarado como desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto - é atestada pelos médicos, constitui dever da operadora cobrir as despesas dos serviços de home care, ainda que haja cláusula contratual dispondo em sentido contrário. - Considerando que a paciente é idosa, viúva e portadora de diversas doenças graves, encontrando-se quase em estado vegetativo, resta imperiosa a necessidade de atendimento de técnico de enfermagem de forma contínua, 24 horas por dia. - Constatada a probabilidade do direito e o perigo da demora, cabe conceder a tutela provisória buscada, mesmo que haja risco de irreversibilidade de seus efeitos, quando constatada a chamada irreversibilidade de "mão dupla", vale dizer, se o indeferimento da medida também pode acarretar danos irreversíveis, como comumente se observa em casos que envolvem a efetivação do direito fundamental à saúde. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.19.073609-0/001, Relator(a): Des.(a) Sérgio André da Fonseca Xavier , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/12/2019, publicação da súmula em 10/12/2019).
Grifei.
EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE LUPOS ERITEMATOSOS SISTÊMICO, DIABETES, HIPERTENSA E COM HISTÓRICO DE TROMBOFILIA E HIPERTENSÃO PULMONAR, ALÉM DE OBESIDADE MÓRBIDA E QUEIXA DE HEMORRAGIA VAGINAL. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO DE O PACIENTE FICAR EM HOME CARE COM ENFERMEIRO 24 HORAS. DESDOBRAMENTO DO SERVIÇO DE SAÚDE.
APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA INDEVIDA. MATÉRIA SUMULADA POR ESTA CORTE DE JUSTIÇA. ENUNCIADO Nº
29. APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0846880-56.2019.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 20/11/2020). Por fim, denota-se que, admitido o home care, as medicações prescritas para o processo terapêutico da parte deve, ainda, ser fornecida pela operadora de plano de saúde, haja vista o entendimento consolidado do Col. STJ no sentido de que "[é] lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim" (REsp nº 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021, g.n.).
Pelo exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, mantendo inalterada a decisão agravada.” ... Pelo exposto, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conheço e nego provimento ao presente agravo de instrumento, mantendo a decisão recorrida por todos os seus fundamentos. É como voto. Natal, data da sessão. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 4 Natal/RN, 26 de Maio de 2025.
