JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO (OAB 1381/RN), IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803946-77.2025.8.20.5129 Polo ativo H.
V. A. M.
L. Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO Polo passivo A. M.
C. e outros Advogado(s): JOAO BATISTA ESPINACE FILHO, JULIO CESAR REIS MARQUES, RODRIGO MARTOS DE MORAIS
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar prescrito a criança com Transtorno do Espectro Autista, nível 3 de suporte, inclusive em estabelecimento não credenciado, bem como manteve medida de bloqueio de valores para assegurar a continuidade da terapia.
2. A apelante sustentou inexistência de negativa de cobertura, por ter indicado atendimento em rede credenciada; impossibilidade de custeio integral de tratamento realizado fora da rede; incidência dos parâmetros fixados pelo STF na ADI nº 7.265; desproporcionalidade do bloqueio de valores; e necessidade de revisão dos ônus sucumbenciais.
3. Consta dos autos que a médica assistente prescreveu psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e psicopedagogia, com cargas horárias específicas, em único local, por equipe multidisciplinar alinhada e em estabelecimento situado a, no máximo, 30 minutos da residência da criança.
4. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a indicação formal de prestadores da rede credenciada afasta a alegação de negativa de cobertura, mesmo quando o atendimento ofertado é parcial e incompatível com a prescrição médica; (ii) é devido o custeio integral do tratamento em estabelecimento não credenciado, sem limitação à tabela interna da operadora, diante da insuficiência da rede assistencial; (iii) incidem, no caso, os parâmetros fixados pelo STF na ADI nº 7.265; (iv) é legítimo o bloqueio de valores para assegurar o cumprimento da obrigação de fazer; e (v) cabe adequação, de ofício, da base de cálculo dos honorários sucumbenciais, com majoração em grau recursal.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Os documentos dos autos demonstram que o atendimento disponibilizado pela operadora foi parcial e incompatível com a prescrição médica, seja pela frequência inferior à indicada, seja pela duração insuficiente das sessões, sem comprovação de existência, na rede credenciada, de prestador apto a oferecer, de forma conjunta, todas as terapias prescritas, nas cargas horárias e condições clínicas exigidas.
6. A mera indicação nominal de clínica credenciada não satisfaz a obrigação contratual quando o serviço efetivamente ofertado não atende às necessidades do beneficiário. Em se tratando de criança com TEA, a cobertura deve ser efetiva e compatível com o método, a frequência, a duração das sessões e as limitações de deslocamento definidas pelo médico assistente.
7. Demonstrada a insuficiência da rede credenciada, é legítimo o custeio integral do tratamento em estabelecimento não credenciado, inclusive mediante pagamento direto ao prestador, quando necessário à continuidade das terapias. Nessa hipótese, não cabe limitar o reembolso ou custeio aos valores da tabela interna da operadora, pois isso transferiria ao consumidor o ônus financeiro decorrente da falha do próprio plano de saúde.
8. Não incidem os parâmetros fixados pelo STF na ADI nº 7.265, pois a controvérsia não versa sobre cobertura excepcional de procedimento não previsto no Rol da ANS. O caso trata de cobertura já assegurada pela regulamentação setorial, especialmente pela RN ANS nº 539/2022, que impõe à operadora o dever de oferecer prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA.
9. O bloqueio de valores mostra-se adequado e proporcional, pois foi adotado após a constatação de cumprimento insuficiente da tutela anteriormente deferida e limitado a três meses de tratamento, com exigência de nota fiscal e laudo médico, em conformidade com o art. 536, § 1º, do CPC.
10. Mantém-se a sucumbência da operadora, por ter a parte autora obtido acolhimento de sua pretensão principal.
11. Tratando-se de obrigação de fazer de natureza continuada, sem conteúdo econômico certo e definitivo, o valor da condenação não constitui base adequada para os honorários sucumbenciais. Impõe-se, de ofício, a adequação da base de cálculo para o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.
12. Diante do desprovimento da apelação, cabível a majoração dos honorários advocatícios recursais de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
IV.
DISPOSITIVO
13. Recurso desprovido.
14. De ofício, adequação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais para o valor atualizado da causa e majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre esse montante. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 355, inciso I, e 536, § 1º; CF/1988, art. 105, inciso III; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.295; STJ, REsp nº 2.254.518/SP, Rel.
Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 25.05.2026, DJEN 01.06.2026; STF, ADI nº 7.265/DF; TJRN, Apelação Cível nº 0881525-34.2024.8.20.5001, Rel. Des. Berenice Capuxú de Araújo Roque, 2ª Câmara Cível, j. 03.06.2026, publ. 03.06.2026; TJRN, Apelação Cível nº 0822047-61.2025.8.20.5001, Rel. Des. Maria de Lourdes Medeiros de Azevedo, 2ª Câmara Cível, j. 25.08.2026, publ. 28.08.2026.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 7ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Apelação Cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A (Id. 38700875) contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN (Id. 38700862), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada n° 0803946-77.2025.8.20.5129, movida por A.M.C., representado por sua genitora Z. M. G. S., nos seguintes termos: “(...)
01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: psicologia ABA com 20 sessões de uma hora cada por semana, fonoaudiologia com 03 sessões semanais com uma hora de duração cada, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada, psicomotricidade com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (em ambiente clínico).
02. Mantenho a decisão de concessão a autora do benefício da justiça gratuita, vez que a renda da parte autora é oriunda de benefício de prestação continuada, conforme id. 163114796, não existindo indícios de que disponha de outras fontes de renda.
03. Em razão do descumprimento da liminar, defiro o bloqueio de valor relativo a três meses de tratamento multidisciplinar, que será liberado mediante apresentação de nota fiscal e laudo médico atestando a execução do serviço.
04. A parte autora deverá apresentar 3 orçamentos para o tratamento requerido.
05. Com a resposta ao item 04, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD pelo menor valor.
06. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. (...)” Complementada pela decisão que analisou os embargos de declaração da operadora (Id. 38700874): “(...)
01. Isto posto, julgo improcedentes os recursos de embargos de declaração de id 174779412 e id 175003683, exceto quanto ao valor da causa, que fixo em R$ 189.840,00, determinando honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 10% do valor da causa, vez que a condenação é relativa a obrigação de fazer (...)” Em suas razões (Id. 38700875), a apelante sustenta, em síntese, que não houve negativa de cobertura, pois disponibilizou o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor com TEA por meio de sua rede credenciada, afirmando que a controvérsia se limita à pretensão de realização das terapias em carga horária específica e em clínica particular escolhida pela parte autora.
Defende a regularidade de sua conduta à luz da legislação, das normas da ANS e dos parâmetros fixados na ADI nº 7.265/STF, sustentando não ter sido comprovada a insuficiência de sua rede. Insurge-se, ainda, contra o bloqueio de valores e, subsidiariamente, requer que eventual custeio ou reembolso fora da rede seja limitado aos valores de sua tabela interna. Requer, ao final, o provimento do recurso, com a reforma da sentença e revisão dos ônus sucumbenciais.
Preparo efetivado (Ids. 38700877 e 38700878). Nas contrarrazões (Id. 38700880), o apelado requer o desprovimento do recurso, sustentando estar comprovada a insuficiência da rede credenciada, o que justificaria o custeio integral do tratamento particular e a manutenção do bloqueio de valores. Ressalta, ainda, que não houve pedido de indenização por danos morais. O Ministério Público, por intermédio da 7ª Procuradora de Justiça, Iadya Gama Maio, opinou pelo conhecimento e desprovimento da apelação, com a manutenção integral da sentença (Id. 38935352).
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação. A controvérsia recursal cinge-se à alegação da Hapvida de inexistência de negativa de cobertura, sob o argumento de que disponibilizou atendimento em sua rede credenciada; à impossibilidade de custeio integral de tratamento realizado fora da rede; à suposta inobservância dos parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265; à alegada desproporcionalidade do bloqueio de valores; e aos ônus sucumbenciais.
Compulsando os autos, observo que o Autor, ora Apelado, atualmente com 10 (dez) anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, nível 3 de suporte, conforme laudos médicos juntados aos autos, tendo-lhe sido prescrito tratamento multidisciplinar contínuo, consistente em Psicologia ABA (20 horas semanais), Fonoaudiologia (03 sessões semanais de 1 hora), Terapia Ocupacional (02 sessões semanais de 1 hora), Psicomotricidade (02 sessões semanais de 1 hora) e Psicopedagogia (02 sessões semanais de 1 hora).
A prescrição médica não se restringiu às modalidades e cargas horárias. Em razão das particularidades clínicas da criança, estabeleceu-se a necessidade de realização das terapias em um único local, por equipe multidisciplinar alinhada e em estabelecimento situado a, no máximo, 30 (trinta) minutos de sua residência. Consta dos autos que o Apelado reside no bairro Santo Antônio do Potengi, em São Gonçalo do Amarante/RN, circunstância que deve ser considerada na aferição da efetiva aptidão da rede oferecida pela operadora.
A Hapvida sustenta que não houve negativa de cobertura porque disponibilizou tratamento por sua rede credenciada (Id. 38700825). Os documentos dos autos, contudo, demonstram que o atendimento ofertado foi parcial e incompatível com a prescrição médica. As declarações de Id. 38700873 revelam frequência inferior à determinada para diversas especialidades, enquanto o Id. 38700854 registra que a genitora comunicou à operadora a realização de sessões de apenas 30 (trinta) minutos, quando prescritas sessões de uma hora.
Não houve, portanto, demonstração de que a rede credenciada disponibilizasse estabelecimento, em distância compatível com a recomendação médica, capaz de oferecer conjuntamente todas as terapias e respectivas cargas horárias. A mera indicação formal de clínica integrante da rede não basta para caracterizar o cumprimento da obrigação quando o serviço efetivamente oferecido se mostra insuficiente às necessidades clínicas do beneficiário.
A propósito, vide a tese do Tema Repetitivo n°1295 do STJ: “É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA.” A hipótese, portanto, não traduz livre escolha da parte autora por estabelecimento particular, mas necessidade decorrente da própria insuficiência da rede assistencial disponibilizada pela operadora.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 2.254.518/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/05/2026, reconheceu ser devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de prestador apto dentro da área geográfica necessária ao tratamento. Naquele caso, envolvendo igualmente criança com TEA e terapia ABA, considerou-se relevante a inexistência de clínica apta dentro do raio de 10 km da residência, parâmetro estabelecido como necessário à viabilidade terapêutica.
Vide: “RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. EQUIDADE. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO NA APELAÇÃO. PRECLUSÃO E COISA JULGADA MATERIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA (RAIO DE 10 KM). INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA.
1. O sistema processual brasileiro é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, sendo permitido ao magistrado, como destinatário da prova, indeferir diligências inúteis ou protelatórias quando os elementos documentais constantes nos autos forem suficientes para o julgamento antecipado da lide (art. 355, I, do CPC). Inexiste cerceamento de defesa quando a instrução probatória é considerada prescindível diante da prescrição do médico assistente.
2. A jurisprudência desta Corte Superior é consolidada no sentido de que é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a indisponibilidade ou insuficiência de prestador apto na rede conveniada dentro da área de abrangência geográfica do contrato.
3. Na espécie, o Tribunal de origem, amparado nas provas documentais e na prescrição médica, concluiu que a rede credenciada não possuía clínicas aptas a realizar o tratamento pelo método ABA dentro do raio de 10 km da residência da criança parâmetro considerado essencial para a viabilidade da terapia. Assim, determinou o custeio integral em prestadores particulares ante a falha no atendimento pela operadora.
4. Estando o acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ quanto à preclusão de matérias decididas, à ausência de cerceamento de defesa por provas suficientes e ao dever de reembolso integral por deficiência da rede, incide o óbice da Súmula 83/STJ.
5. A incidência de óbices sumulares processuais inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.
6. Recurso especial desprovido. (REsp n. 2.254.518/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2026, DJEN de 1/6/2026.) A razão de decidir aplica-se ao caso em exame. Aqui, a médica assistente também estabeleceu limitação de deslocamento – máximo de 30 minutos da residência do Apelado –, em razão de seu grave quadro clínico, marcado por intensas disfunções sensoriais e risco de desregulação emocional e sensorial diante de deslocamentos prolongados, além de prescrever carga terapêutica específica e atendimento por equipe multidisciplinar alinhada.
Não demonstrou a operadora, contudo, possuir prestador capaz de atender conjuntamente a tais condições. Assim, constatada a insuficiência da rede, mostra-se legítimo o custeio integral do tratamento em estabelecimento não credenciado, inclusive mediante pagamento direto ao prestador quando necessário à continuidade das terapias. Pela mesma razão, não merece acolhimento o pedido subsidiário de limitação do reembolso à tabela interna da operadora.
Se a utilização da rede particular decorre da incapacidade da própria Hapvida de disponibilizar tratamento adequado, eventual limitação transferiria ao consumidor o ônus financeiro decorrente da falha da operadora. Também não prospera a invocação da ADI nº 7.265/STF. Os requisitos fixados pela Suprema Corte dizem respeito à excepcional cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no Rol da ANS, hipótese diversa da examinada nestes autos.
Com efeito, a hipótese encontra disciplina específica na regulamentação da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar. A RN nº 539/2022, ao alterar a RN nº 465/2021, ampliou expressamente a cobertura assistencial destinada aos beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista, atribuindo ao médico assistente a definição do método ou técnica terapêutica adequada e impondo à operadora o dever de disponibilizar prestador efetivamente apto à sua execução.
Dispõe a norma: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” A norma entrou em vigor em 1º de julho de 2022 e, conforme esclarecido pela própria ANS, tornou obrigatória, para os transtornos enquadrados na CID F84, a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente.
Portanto, não se está diante de pretensão destinada à inclusão judicial de procedimento estranho ao Rol da ANS, hipótese à qual se dirigem os requisitos invocados pela apelante com fundamento na ADI nº 7.265/STF. O que se discute é o efetivo cumprimento de cobertura expressamente assegurada pela própria regulamentação setorial, mediante disponibilização de prestador verdadeiramente apto a executar o tratamento prescrito.
No caso concreto, a operadora não demonstrou possuir, em sua rede, prestador capaz de cumprir integralmente a carga terapêutica prescrita, a duração das sessões e as demais condições clinicamente justificadas pela médica assistente. Não incidem, portanto, os requisitos fixados na ADI nº 7.265/STF, porquanto dirigidos às hipóteses de tratamento ou procedimento não previsto no Rol da ANS, situação distinta da presente, em que se discute a efetiva prestação de cobertura já assegurada pela regulamentação específica aplicável aos beneficiários com TEA.
Quanto ao bloqueio de valores, igualmente não merece reforma a sentença. A tutela anteriormente deferida (Id. 38700850) determinou o fornecimento do tratamento prescrito, porém os documentos posteriormente apresentados evidenciaram cumprimento insuficiente (Id. 38700873). Nesse cenário, a adoção de medida destinada a assegurar a efetividade da obrigação encontra respaldo no art. 536, § 1º, do Código de Processo Civil.
Ademais, a medida foi delimitada pelo Juízo de origem a três meses de tratamento, condicionando-se a utilização dos valores à apresentação de nota fiscal e laudo médico, circunstâncias que afastam a alegação de desproporcionalidade e asseguram a vinculação dos recursos à finalidade terapêutica. Também não merece acolhimento o pedido subsidiário de limitação do custeio aos valores constantes da tabela interna da operadora.
Tal limitação pressupõe situação em que, embora existente e disponível rede credenciada apta, o beneficiário opta, por conveniência própria, pela utilização de prestador particular. Diversa é a hipótese dos autos. Como demonstrado, a utilização de estabelecimento não credenciado decorre da insuficiência da própria rede da Hapvida, que não comprovou possuir prestador capaz de oferecer integralmente as terapias, nas cargas horárias, duração das sessões e condições estabelecidas pela médica assistente.
Nessas circunstâncias, limitar o custeio aos valores da tabela interna significaria transferir ao beneficiário o ônus financeiro decorrente da falha da própria operadora, obrigando-o a suportar a diferença entre o valor efetivamente cobrado pelo prestador particular e aquele unilateralmente fixado pelo plano, justamente quando a saída da rede não decorreu de sua livre escolha. Quanto aos ônus sucumbenciais, não há reparo a ser realizado, uma vez que a parte autora obteve acolhimento de sua pretensão principal, cabendo à parte vencida suportar os encargos decorrentes da sucumbência.
Diante desse contexto, os elementos dos autos demonstram que a rede disponibilizada pela operadora não se mostrou apta a fornecer o tratamento na forma, intensidade e condições determinadas pela médica assistente. Tratando-se de criança com TEA, a assistência contratada não pode se limitar à indicação nominal de prestador, devendo assegurar acesso efetivo ao tratamento necessário. Nesse sentido, cito a jurisprudência desta Corte: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESPROVIMENTO DO RECURSO.I. CASO EM EXAME1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condenar operadora de plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e ABA, além do pagamento de indenização por danos morais.II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a existência de negativa indevida de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário portador de TEA; (ii) a obrigatoriedade de custeio das terapias indicadas pelo médico assistente; (iii) a possibilidade de limitação da técnica terapêutica pela operadora de saúde; e (iv) a configuração e adequação da indenização por danos morais.III.
RAZÕES DE DECIDIR3. A ausência de autorização integral das terapias prescritas, bem como o descredenciamento da clínica onde o tratamento vinha sendo realizado, configuram recusa indevida de cobertura, ainda que inexistente negativa formal expressa.4. O interesse de agir decorre da necessidade de intervenção judicial para assegurar o tratamento integral prescrito, sendo desnecessária a apresentação de documento formal de negativa.5.
Os tratamentos prescritos ao autor possuem cobertura obrigatória nos termos do §4º do art. 6º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com redação dada pela RN nº 539/2022, que impõe à operadora o dever de garantir atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente.6. A tese firmada pelo STF na ADI nº 7.265/DF não afasta a obrigação de custeio, porquanto preenchidos os requisitos cumulativos estabelecidos pela Suprema Corte para cobertura de tratamento fora do rol taxativo mitigado da ANS.7.
A operadora de saúde não possui prerrogativa para substituir o método terapêutico prescrito pelo médico assistente por critérios administrativos internos ou pareceres técnicos próprios, conforme entendimento consolidado do STJ.8. Demonstrada a insuficiência da rede credenciada para oferta contínua e integral das terapias prescritas, correta a condenação ao custeio do tratamento multidisciplinar, inclusive mediante reembolso em rede não credenciada, nos limites fixados na sentença.9.
A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.10. O valor fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, inexistindo fundamento para sua redução.IV. DISPOSITIVO11. Recurso conhecido e desprovido, mantida integralmente a sentença recorrida, inclusive quanto à obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar e à condenação em danos morais, com majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, §11, do CPC.Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 85, §11, e art. 373, inciso I; CDC, arts. 18, §6º, inciso III, e 20, §2º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265/DF, Rel.
Min. Luís Roberto Barroso, julgado em 18.09.2025; STJ, AgInt no REsp nº 1.979.870/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, julgado em 30.10.2023; TJRN, AI nº 0802569-35.2025.8.20.0000, Rel. Des. Berenice Capuxú de Araújo Roque, Segunda Câmara Cível, julgado em 18.06.2025; TJRN, AC nº 0854666-49.2022.8.20.5001, Rel. Desª Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, julgado em 16.04.2024; TJRN, AC nº 0812000-43.2021.8.20.5106, Rel.
Juíza Convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, julgado em 01.11.2023; TJRN, AI nº 0802164-67.2023.8.20.0000, Rel. Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, julgado em 23.05.2023.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0881525-34.2024.8.20.5001, Des. BERENICE CAPUXÚ DE ARAÚJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 03/06/2026, PUBLICADO em 03/06/2026) “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME:
1. Apelação interposta contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado na rede credenciada.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora pode limitar a cobertura dos métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente com fundamento no rol da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. Compete ao médico assistente definir o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a limitação imposta pela operadora quanto aos métodos terapêuticos.
4. A Lei nº 14.454/2022 e a RN ANS nº 539/2022 asseguram a cobertura das terapias indicadas para o tratamento do TEA, devendo a operadora disponibilizá-las por profissionais habilitados em sua rede credenciada.Inexistindo determinação de custeio em clínica não credenciada, deve ser mantida a sentença.IV.
DISPOSITIVO
E TESE:
5. Recurso desprovido.
6. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve assegurar, em sua rede credenciada, a cobertura do tratamento multidisciplinar e dos métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente para paciente com TEA, não podendo restringi-los com fundamento no rol da ANS. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.012, §4º, e 85, §11; CDC, art. 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STF, ADI 7.265/DF. ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível, acordam os Desembargadores integrantes da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da Relatora.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0822047-61.2025.8.20.5001, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 25/08/2026, PUBLICADO em 28/08/2026) Desse modo, ambos os julgados convergem para a solução adotada no presente caso: a obrigação da operadora não se satisfaz com a mera indicação formal de uma clínica credenciada, sendo necessário que a rede disponibilizada tenha efetiva capacidade de executar o tratamento prescrito, com os métodos, frequência e duração determinados pelo médico assistente.
Não demonstrada essa aptidão, como ocorre na hipótese, resta caracterizada a insuficiência da rede, legitimando o custeio do tratamento fora dela, sem limitação ao valor da tabela do plano.
Ante o exposto, em consonância parcial com o parecer da 7ª Procuradoria de Justiça, conheço da apelação e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença quanto à obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive em estabelecimento não credenciado, enquanto não disponibilizar prestador de sua rede apto a realizá-lo integralmente, nas cargas horárias, condições e limite de deslocamento estabelecidos pela médica assistente, sem limitação aos valores da tabela interna da operadora.
Mantenho, igualmente, o bloqueio de valores determinado na origem, por se tratar de medida destinada a assegurar a efetividade da tutela e a continuidade do tratamento, diante do cumprimento insuficiente da obrigação pela operadora. Quanto aos honorários sucumbenciais, verifico ser necessária, de ofício, a adequação da respectiva base de cálculo. Tratando-se de obrigação de fazer de natureza continuada, o valor da condenação não constitui parâmetro adequado, por não traduzir conteúdo econômico certo e definitivo da prestação imposta.
Nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, deve ser observada a ordem legal de preferência entre o valor da condenação, o proveito econômico obtido e, não sendo possível mensurá-lo, o valor atualizado da causa. Assim, diante da impossibilidade de quantificação segura dos dois primeiros parâmetros, altero, de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública, a base de cálculo dos honorários sucumbenciais para o valor atualizado da causa.
Por fim, diante do desprovimento da apelação e do trabalho adicional realizado em grau recursal, majoro os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 21 de Setembro de 2026.
Órgão
Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatário
M. P. D. E. D. R. G. D. N.
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803946-77.2025.8.20.5129 Polo ativo H.
V. A. M.
L. Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO Polo passivo A. M.
C. e outros Advogado(s): JOAO BATISTA ESPINACE FILHO, JULIO CESAR REIS MARQUES, RODRIGO MARTOS DE MORAIS
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar prescrito a criança com Transtorno do Espectro Autista, nível 3 de suporte, inclusive em estabelecimento não credenciado, bem como manteve medida de bloqueio de valores para assegurar a continuidade da terapia.
2. A apelante sustentou inexistência de negativa de cobertura, por ter indicado atendimento em rede credenciada; impossibilidade de custeio integral de tratamento realizado fora da rede; incidência dos parâmetros fixados pelo STF na ADI nº 7.265; desproporcionalidade do bloqueio de valores; e necessidade de revisão dos ônus sucumbenciais.
3. Consta dos autos que a médica assistente prescreveu psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e psicopedagogia, com cargas horárias específicas, em único local, por equipe multidisciplinar alinhada e em estabelecimento situado a, no máximo, 30 minutos da residência da criança.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a indicação formal de prestadores da rede credenciada afasta a alegação de negativa de cobertura, mesmo quando o atendimento ofertado é parcial e incompatível com a prescrição médica; (ii) é devido o custeio integral do tratamento em estabelecimento não credenciado, sem limitação à tabela interna da operadora, diante da insuficiência da rede assistencial; (iii) incidem, no caso, os parâmetros fixados pelo STF na ADI nº 7.265; (iv) é legítimo o bloqueio de valores para assegurar o cumprimento da obrigação de fazer; e (v) cabe adequação, de ofício, da base de cálculo dos honorários sucumbenciais, com majoração em grau recursal.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Os documentos dos autos demonstram que o atendimento disponibilizado pela operadora foi parcial e incompatível com a prescrição médica, seja pela frequência inferior à indicada, seja pela duração insuficiente das sessões, sem comprovação de existência, na rede credenciada, de prestador apto a oferecer, de forma conjunta, todas as terapias prescritas, nas cargas horárias e condições clínicas exigidas.
6. A mera indicação nominal de clínica credenciada não satisfaz a obrigação contratual quando o serviço efetivamente ofertado não atende às necessidades do beneficiário. Em se tratando de criança com TEA, a cobertura deve ser efetiva e compatível com o método, a frequência, a duração das sessões e as limitações de deslocamento definidas pelo médico assistente.
7. Demonstrada a insuficiência da rede credenciada, é legítimo o custeio integral do tratamento em estabelecimento não credenciado, inclusive mediante pagamento direto ao prestador, quando necessário à continuidade das terapias. Nessa hipótese, não cabe limitar o reembolso ou custeio aos valores da tabela interna da operadora, pois isso transferiria ao consumidor o ônus financeiro decorrente da falha do próprio plano de saúde.
8. Não incidem os parâmetros fixados pelo STF na ADI nº 7.265, pois a controvérsia não versa sobre cobertura excepcional de procedimento não previsto no Rol da ANS. O caso trata de cobertura já assegurada pela regulamentação setorial, especialmente pela RN ANS nº 539/2022, que impõe à operadora o dever de oferecer prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA.
9. O bloqueio de valores mostra-se adequado e proporcional, pois foi adotado após a constatação de cumprimento insuficiente da tutela anteriormente deferida e limitado a três meses de tratamento, com exigência de nota fiscal e laudo médico, em conformidade com o art. 536, § 1º, do CPC.
10. Mantém-se a sucumbência da operadora, por ter a parte autora obtido acolhimento de sua pretensão principal.
11. Tratando-se de obrigação de fazer de natureza continuada, sem conteúdo econômico certo e definitivo, o valor da condenação não constitui base adequada para os honorários sucumbenciais. Impõe-se, de ofício, a adequação da base de cálculo para o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.
12. Diante do desprovimento da apelação, cabível a majoração dos honorários advocatícios recursais de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
IV.
DISPOSITIVO
13. Recurso desprovido.
14. De ofício, adequação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais para o valor atualizado da causa e majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre esse montante. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 355, inciso I, e 536, § 1º; CF/1988, art. 105, inciso III; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.295; STJ, REsp nº 2.254.518/SP, Rel.
Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 25.05.2026, DJEN 01.06.2026; STF, ADI nº 7.265/DF; TJRN, Apelação Cível nº 0881525-34.2024.8.20.5001, Rel. Des. Berenice Capuxú de Araújo Roque, 2ª Câmara Cível, j. 03.06.2026, publ. 03.06.2026; TJRN, Apelação Cível nº 0822047-61.2025.8.20.5001, Rel. Des. Maria de Lourdes Medeiros de Azevedo, 2ª Câmara Cível, j. 25.08.2026, publ. 28.08.2026.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 7ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Apelação Cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A (Id. 38700875) contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN (Id. 38700862), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada n° 0803946-77.2025.8.20.5129, movida por A.M.C., representado por sua genitora Z. M. G. S., nos seguintes termos: “(...)
01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: psicologia ABA com 20 sessões de uma hora cada por semana, fonoaudiologia com 03 sessões semanais com uma hora de duração cada, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada, psicomotricidade com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (em ambiente clínico).
02. Mantenho a decisão de concessão a autora do benefício da justiça gratuita, vez que a renda da parte autora é oriunda de benefício de prestação continuada, conforme id. 163114796, não existindo indícios de que disponha de outras fontes de renda.
03. Em razão do descumprimento da liminar, defiro o bloqueio de valor relativo a três meses de tratamento multidisciplinar, que será liberado mediante apresentação de nota fiscal e laudo médico atestando a execução do serviço.
04. A parte autora deverá apresentar 3 orçamentos para o tratamento requerido.
05. Com a resposta ao item 04, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD pelo menor valor.
06. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. (...)” Complementada pela decisão que analisou os embargos de declaração da operadora (Id. 38700874): “(...)
01. Isto posto, julgo improcedentes os recursos de embargos de declaração de id 174779412 e id 175003683, exceto quanto ao valor da causa, que fixo em R$ 189.840,00, determinando honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 10% do valor da causa, vez que a condenação é relativa a obrigação de fazer (...)” Em suas razões (Id. 38700875), a apelante sustenta, em síntese, que não houve negativa de cobertura, pois disponibilizou o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor com TEA por meio de sua rede credenciada, afirmando que a controvérsia se limita à pretensão de realização das terapias em carga horária específica e em clínica particular escolhida pela parte autora.
Defende a regularidade de sua conduta à luz da legislação, das normas da ANS e dos parâmetros fixados na ADI nº 7.265/STF, sustentando não ter sido comprovada a insuficiência de sua rede. Insurge-se, ainda, contra o bloqueio de valores e, subsidiariamente, requer que eventual custeio ou reembolso fora da rede seja limitado aos valores de sua tabela interna. Requer, ao final, o provimento do recurso, com a reforma da sentença e revisão dos ônus sucumbenciais.
Preparo efetivado (Ids. 38700877 e 38700878). Nas contrarrazões (Id. 38700880), o apelado requer o desprovimento do recurso, sustentando estar comprovada a insuficiência da rede credenciada, o que justificaria o custeio integral do tratamento particular e a manutenção do bloqueio de valores. Ressalta, ainda, que não houve pedido de indenização por danos morais. O Ministério Público, por intermédio da 7ª Procuradora de Justiça, Iadya Gama Maio, opinou pelo conhecimento e desprovimento da apelação, com a manutenção integral da sentença (Id. 38935352).
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação. A controvérsia recursal cinge-se à alegação da Hapvida de inexistência de negativa de cobertura, sob o argumento de que disponibilizou atendimento em sua rede credenciada; à impossibilidade de custeio integral de tratamento realizado fora da rede; à suposta inobservância dos parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265; à alegada desproporcionalidade do bloqueio de valores; e aos ônus sucumbenciais.
Compulsando os autos, observo que o Autor, ora Apelado, atualmente com 10 (dez) anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, nível 3 de suporte, conforme laudos médicos juntados aos autos, tendo-lhe sido prescrito tratamento multidisciplinar contínuo, consistente em Psicologia ABA (20 horas semanais), Fonoaudiologia (03 sessões semanais de 1 hora), Terapia Ocupacional (02 sessões semanais de 1 hora), Psicomotricidade (02 sessões semanais de 1 hora) e Psicopedagogia (02 sessões semanais de 1 hora).
A prescrição médica não se restringiu às modalidades e cargas horárias. Em razão das particularidades clínicas da criança, estabeleceu-se a necessidade de realização das terapias em um único local, por equipe multidisciplinar alinhada e em estabelecimento situado a, no máximo, 30 (trinta) minutos de sua residência. Consta dos autos que o Apelado reside no bairro Santo Antônio do Potengi, em São Gonçalo do Amarante/RN, circunstância que deve ser considerada na aferição da efetiva aptidão da rede oferecida pela operadora.
A Hapvida sustenta que não houve negativa de cobertura porque disponibilizou tratamento por sua rede credenciada (Id. 38700825). Os documentos dos autos, contudo, demonstram que o atendimento ofertado foi parcial e incompatível com a prescrição médica. As declarações de Id. 38700873 revelam frequência inferior à determinada para diversas especialidades, enquanto o Id. 38700854 registra que a genitora comunicou à operadora a realização de sessões de apenas 30 (trinta) minutos, quando prescritas sessões de uma hora.
Não houve, portanto, demonstração de que a rede credenciada disponibilizasse estabelecimento, em distância compatível com a recomendação médica, capaz de oferecer conjuntamente todas as terapias e respectivas cargas horárias. A mera indicação formal de clínica integrante da rede não basta para caracterizar o cumprimento da obrigação quando o serviço efetivamente oferecido se mostra insuficiente às necessidades clínicas do beneficiário.
A propósito, vide a tese do Tema Repetitivo n°1295 do STJ: “É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA.” A hipótese, portanto, não traduz livre escolha da parte autora por estabelecimento particular, mas necessidade decorrente da própria insuficiência da rede assistencial disponibilizada pela operadora.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 2.254.518/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/05/2026, reconheceu ser devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de prestador apto dentro da área geográfica necessária ao tratamento. Naquele caso, envolvendo igualmente criança com TEA e terapia ABA, considerou-se relevante a inexistência de clínica apta dentro do raio de 10 km da residência, parâmetro estabelecido como necessário à viabilidade terapêutica.
Vide: “RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. EQUIDADE. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO NA APELAÇÃO. PRECLUSÃO E COISA JULGADA MATERIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA (RAIO DE 10 KM). INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA.
1. O sistema processual brasileiro é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, sendo permitido ao magistrado, como destinatário da prova, indeferir diligências inúteis ou protelatórias quando os elementos documentais constantes nos autos forem suficientes para o julgamento antecipado da lide (art. 355, I, do CPC). Inexiste cerceamento de defesa quando a instrução probatória é considerada prescindível diante da prescrição do médico assistente.
2. A jurisprudência desta Corte Superior é consolidada no sentido de que é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a indisponibilidade ou insuficiência de prestador apto na rede conveniada dentro da área de abrangência geográfica do contrato.
3. Na espécie, o Tribunal de origem, amparado nas provas documentais e na prescrição médica, concluiu que a rede credenciada não possuía clínicas aptas a realizar o tratamento pelo método ABA dentro do raio de 10 km da residência da criança parâmetro considerado essencial para a viabilidade da terapia. Assim, determinou o custeio integral em prestadores particulares ante a falha no atendimento pela operadora.
4. Estando o acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ quanto à preclusão de matérias decididas, à ausência de cerceamento de defesa por provas suficientes e ao dever de reembolso integral por deficiência da rede, incide o óbice da Súmula 83/STJ.
5. A incidência de óbices sumulares processuais inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.
6. Recurso especial desprovido. (REsp n. 2.254.518/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2026, DJEN de 1/6/2026.) A razão de decidir aplica-se ao caso em exame. Aqui, a médica assistente também estabeleceu limitação de deslocamento – máximo de 30 minutos da residência do Apelado –, em razão de seu grave quadro clínico, marcado por intensas disfunções sensoriais e risco de desregulação emocional e sensorial diante de deslocamentos prolongados, além de prescrever carga terapêutica específica e atendimento por equipe multidisciplinar alinhada.
Não demonstrou a operadora, contudo, possuir prestador capaz de atender conjuntamente a tais condições. Assim, constatada a insuficiência da rede, mostra-se legítimo o custeio integral do tratamento em estabelecimento não credenciado, inclusive mediante pagamento direto ao prestador quando necessário à continuidade das terapias. Pela mesma razão, não merece acolhimento o pedido subsidiário de limitação do reembolso à tabela interna da operadora.
Se a utilização da rede particular decorre da incapacidade da própria Hapvida de disponibilizar tratamento adequado, eventual limitação transferiria ao consumidor o ônus financeiro decorrente da falha da operadora. Também não prospera a invocação da ADI nº 7.265/STF. Os requisitos fixados pela Suprema Corte dizem respeito à excepcional cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no Rol da ANS, hipótese diversa da examinada nestes autos.
Com efeito, a hipótese encontra disciplina específica na regulamentação da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar. A RN nº 539/2022, ao alterar a RN nº 465/2021, ampliou expressamente a cobertura assistencial destinada aos beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista, atribuindo ao médico assistente a definição do método ou técnica terapêutica adequada e impondo à operadora o dever de disponibilizar prestador efetivamente apto à sua execução.
Dispõe a norma: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” A norma entrou em vigor em 1º de julho de 2022 e, conforme esclarecido pela própria ANS, tornou obrigatória, para os transtornos enquadrados na CID F84, a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente.
Portanto, não se está diante de pretensão destinada à inclusão judicial de procedimento estranho ao Rol da ANS, hipótese à qual se dirigem os requisitos invocados pela apelante com fundamento na ADI nº 7.265/STF. O que se discute é o efetivo cumprimento de cobertura expressamente assegurada pela própria regulamentação setorial, mediante disponibilização de prestador verdadeiramente apto a executar o tratamento prescrito.
No caso concreto, a operadora não demonstrou possuir, em sua rede, prestador capaz de cumprir integralmente a carga terapêutica prescrita, a duração das sessões e as demais condições clinicamente justificadas pela médica assistente. Não incidem, portanto, os requisitos fixados na ADI nº 7.265/STF, porquanto dirigidos às hipóteses de tratamento ou procedimento não previsto no Rol da ANS, situação distinta da presente, em que se discute a efetiva prestação de cobertura já assegurada pela regulamentação específica aplicável aos beneficiários com TEA.
Quanto ao bloqueio de valores, igualmente não merece reforma a sentença. A tutela anteriormente deferida (Id. 38700850) determinou o fornecimento do tratamento prescrito, porém os documentos posteriormente apresentados evidenciaram cumprimento insuficiente (Id. 38700873). Nesse cenário, a adoção de medida destinada a assegurar a efetividade da obrigação encontra respaldo no art. 536, § 1º, do Código de Processo Civil.
Ademais, a medida foi delimitada pelo Juízo de origem a três meses de tratamento, condicionando-se a utilização dos valores à apresentação de nota fiscal e laudo médico, circunstâncias que afastam a alegação de desproporcionalidade e asseguram a vinculação dos recursos à finalidade terapêutica. Também não merece acolhimento o pedido subsidiário de limitação do custeio aos valores constantes da tabela interna da operadora.
Tal limitação pressupõe situação em que, embora existente e disponível rede credenciada apta, o beneficiário opta, por conveniência própria, pela utilização de prestador particular. Diversa é a hipótese dos autos. Como demonstrado, a utilização de estabelecimento não credenciado decorre da insuficiência da própria rede da Hapvida, que não comprovou possuir prestador capaz de oferecer integralmente as terapias, nas cargas horárias, duração das sessões e condições estabelecidas pela médica assistente.
Nessas circunstâncias, limitar o custeio aos valores da tabela interna significaria transferir ao beneficiário o ônus financeiro decorrente da falha da própria operadora, obrigando-o a suportar a diferença entre o valor efetivamente cobrado pelo prestador particular e aquele unilateralmente fixado pelo plano, justamente quando a saída da rede não decorreu de sua livre escolha. Quanto aos ônus sucumbenciais, não há reparo a ser realizado, uma vez que a parte autora obteve acolhimento de sua pretensão principal, cabendo à parte vencida suportar os encargos decorrentes da sucumbência.
Diante desse contexto, os elementos dos autos demonstram que a rede disponibilizada pela operadora não se mostrou apta a fornecer o tratamento na forma, intensidade e condições determinadas pela médica assistente. Tratando-se de criança com TEA, a assistência contratada não pode se limitar à indicação nominal de prestador, devendo assegurar acesso efetivo ao tratamento necessário. Nesse sentido, cito a jurisprudência desta Corte: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESPROVIMENTO DO RECURSO.I. CASO EM EXAME1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condenar operadora de plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e ABA, além do pagamento de indenização por danos morais.II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a existência de negativa indevida de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário portador de TEA; (ii) a obrigatoriedade de custeio das terapias indicadas pelo médico assistente; (iii) a possibilidade de limitação da técnica terapêutica pela operadora de saúde; e (iv) a configuração e adequação da indenização por danos morais.III.
RAZÕES DE DECIDIR3. A ausência de autorização integral das terapias prescritas, bem como o descredenciamento da clínica onde o tratamento vinha sendo realizado, configuram recusa indevida de cobertura, ainda que inexistente negativa formal expressa.4. O interesse de agir decorre da necessidade de intervenção judicial para assegurar o tratamento integral prescrito, sendo desnecessária a apresentação de documento formal de negativa.5.
Os tratamentos prescritos ao autor possuem cobertura obrigatória nos termos do §4º do art. 6º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com redação dada pela RN nº 539/2022, que impõe à operadora o dever de garantir atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente.6. A tese firmada pelo STF na ADI nº 7.265/DF não afasta a obrigação de custeio, porquanto preenchidos os requisitos cumulativos estabelecidos pela Suprema Corte para cobertura de tratamento fora do rol taxativo mitigado da ANS.7.
A operadora de saúde não possui prerrogativa para substituir o método terapêutico prescrito pelo médico assistente por critérios administrativos internos ou pareceres técnicos próprios, conforme entendimento consolidado do STJ.8. Demonstrada a insuficiência da rede credenciada para oferta contínua e integral das terapias prescritas, correta a condenação ao custeio do tratamento multidisciplinar, inclusive mediante reembolso em rede não credenciada, nos limites fixados na sentença.9.
A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.10. O valor fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, inexistindo fundamento para sua redução.IV. DISPOSITIVO11. Recurso conhecido e desprovido, mantida integralmente a sentença recorrida, inclusive quanto à obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar e à condenação em danos morais, com majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, §11, do CPC.Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 85, §11, e art. 373, inciso I; CDC, arts. 18, §6º, inciso III, e 20, §2º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265/DF, Rel.
Min. Luís Roberto Barroso, julgado em 18.09.2025; STJ, AgInt no REsp nº 1.979.870/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, julgado em 30.10.2023; TJRN, AI nº 0802569-35.2025.8.20.0000, Rel. Des. Berenice Capuxú de Araújo Roque, Segunda Câmara Cível, julgado em 18.06.2025; TJRN, AC nº 0854666-49.2022.8.20.5001, Rel. Desª Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, julgado em 16.04.2024; TJRN, AC nº 0812000-43.2021.8.20.5106, Rel.
Juíza Convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, julgado em 01.11.2023; TJRN, AI nº 0802164-67.2023.8.20.0000, Rel. Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, julgado em 23.05.2023.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0881525-34.2024.8.20.5001, Des. BERENICE CAPUXÚ DE ARAÚJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 03/06/2026, PUBLICADO em 03/06/2026) “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME:
1. Apelação interposta contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado na rede credenciada.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora pode limitar a cobertura dos métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente com fundamento no rol da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. Compete ao médico assistente definir o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a limitação imposta pela operadora quanto aos métodos terapêuticos.
4. A Lei nº 14.454/2022 e a RN ANS nº 539/2022 asseguram a cobertura das terapias indicadas para o tratamento do TEA, devendo a operadora disponibilizá-las por profissionais habilitados em sua rede credenciada.Inexistindo determinação de custeio em clínica não credenciada, deve ser mantida a sentença.IV.
DISPOSITIVO
E TESE:
5. Recurso desprovido.
6. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve assegurar, em sua rede credenciada, a cobertura do tratamento multidisciplinar e dos métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente para paciente com TEA, não podendo restringi-los com fundamento no rol da ANS. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.012, §4º, e 85, §11; CDC, art. 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STF, ADI 7.265/DF. ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível, acordam os Desembargadores integrantes da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da Relatora.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0822047-61.2025.8.20.5001, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 25/08/2026, PUBLICADO em 28/08/2026) Desse modo, ambos os julgados convergem para a solução adotada no presente caso: a obrigação da operadora não se satisfaz com a mera indicação formal de uma clínica credenciada, sendo necessário que a rede disponibilizada tenha efetiva capacidade de executar o tratamento prescrito, com os métodos, frequência e duração determinados pelo médico assistente.
Não demonstrada essa aptidão, como ocorre na hipótese, resta caracterizada a insuficiência da rede, legitimando o custeio do tratamento fora dela, sem limitação ao valor da tabela do plano.
Ante o exposto, em consonância parcial com o parecer da 7ª Procuradoria de Justiça, conheço da apelação e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença quanto à obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive em estabelecimento não credenciado, enquanto não disponibilizar prestador de sua rede apto a realizá-lo integralmente, nas cargas horárias, condições e limite de deslocamento estabelecidos pela médica assistente, sem limitação aos valores da tabela interna da operadora.
Mantenho, igualmente, o bloqueio de valores determinado na origem, por se tratar de medida destinada a assegurar a efetividade da tutela e a continuidade do tratamento, diante do cumprimento insuficiente da obrigação pela operadora. Quanto aos honorários sucumbenciais, verifico ser necessária, de ofício, a adequação da respectiva base de cálculo. Tratando-se de obrigação de fazer de natureza continuada, o valor da condenação não constitui parâmetro adequado, por não traduzir conteúdo econômico certo e definitivo da prestação imposta.
Nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, deve ser observada a ordem legal de preferência entre o valor da condenação, o proveito econômico obtido e, não sendo possível mensurá-lo, o valor atualizado da causa. Assim, diante da impossibilidade de quantificação segura dos dois primeiros parâmetros, altero, de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública, a base de cálculo dos honorários sucumbenciais para o valor atualizado da causa.
Por fim, diante do desprovimento da apelação e do trabalho adicional realizado em grau recursal, majoro os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 21 de Setembro de 2026.
Órgão
Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatários
A. M. C., M. P. D. E. D. R. G. D. N., H. V. A. M. L., Z. M. G. S.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO (OAB 1381/RN), IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803946-77.2025.8.20.5129, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 21-09-2026 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 8 de setembro de 2026.
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatários
A. M. C., Z. M. G. S.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Unificada da Comarca de São Gonçalo do Amarante Telefone: (84) 3673-9380 / 9381 - E-mail: [email protected] Processo nº. 0803946-77.2025.8.20.5129 ATO ORDINATÓRIO Em consonância com os arts. 152, §1º e art. 203, §4º, ambos do CPC, por ordem do Juiz e cumprindo o que determina a Portaria nº. 1/2024-SU, do Juiz Coordenador da Secretaria Unificada da Comarca de São Gonçalo do Amarante, tendo em vista que foi apresentado Recurso de Apelação no id.
XXXX, INTIMO a parte contrária, na pessoa do advogado, para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões ao recurso (CPC, art. 1.010, § 1º). São Gonçalo do Amarante/RN, 24 de abril de 2026. ARAKEN BATISTA ARAUJO DA SILVA Chefe de Secretaria (assinatura eletrônica nos termos da Lei n. 11.419/2006)
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatários
J. C. R. M., I. M. F., A. M. G., R. M. D. M., J. B. E. F.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo: 0803946-77.2025.8.20.5129 AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
DECISÃO
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de transtorno do espectro autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar O demandado habilita advogado no id 164715861 A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório.
Decisão no id. 165574086 determinando:
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias
04. Após conclusos para decisão de urgência. A parte autora informa interposição de agravo de instrumento no id 166272163, de nº. 0818051-23.2025.8.20.0000. Contestação no id. 166547403. Impugna o valor da causa e a gratuidade do autor. Alega que não houve negativa de prestação de serviço. Junta ficha médica do autor no id. 166547406 e cópia do contrato no id. 166547404. Decisão no id. 166949352 determinando: (…) Está presente o requisito da probabilidade do direito, uma vez que a parte autora comprovou a existência de requisição médica para as terapias requeridas, conforme id 163114782.
De fato, o laudo médico juntado, emitido por neuropediatra, prescreve as terapias requeridas. A demandada, a seu turno, apresentou contestação, mas não comprovou a disponibilização do tratamento prescrito à autora.
01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar que em 15 dias a demandada disponibilize a parte autora: psicologia ABA com 20 horas semanais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico) , sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.
03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.
04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.
05. A parte autora poderá apresentar manifestação a contestação e a impugnação a gratuidade no prazo de 15 dias.
06. No caso de ausência de respostas, faça-se conclusão para sentença. Manifestação a contestação no id. 169625661 reiterando as razões iniciais. Informa que não tem provas a produzir. Alega descumprimento da decisão liminar. Decisão proferida em agravo de instrumento no id.170315837 não conhecendo do recurso. O Ministério Público no id. 170337784 requer a procedência do pedido. Certidão no id. 170391578 de decurso de prazo sem manifestação das partes sobre as provas a produzir.
A parte autora, no id. 173155038, requer a intimação da demandada para fornecer o tratamento multidisciplinar nos termos prescritos pelo médico. Junta laudo médico atualizado no id. 173155040. Sentença no id. 173412008 determinando: (…)
01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: psicologia ABA com 20 sessões de uma hora cada por semana, fonoaudiologia com 03 sessões semanais com uma hora de duração cada, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada, psicomotricidade com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (em ambiente clínico).
02. Mantenho a decisão de concessão a autora do benefício da justiça gratuita, vez que a renda da parte autora é oriunda de benefício de prestação continuada, conforme id. 163114796, não existindo indícios de que disponha de outras fontes de renda.
03. Em razão do descumprimento da liminar, defiro o bloqueio de valor relativo a três meses de tratamento multidisciplinar, que será liberado mediante apresentação de nota fiscal e laudo médico atestando a execução do serviço.
04. A parte autora deverá apresentar 3 orçamentos para o tratamento requerido.
05. Com a resposta ao item 04, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD pelo menor valor.
06. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. (…) Embargos de declaração interpostos pela parte demandada no id. 174779412 alegando que o tratamento não está incluído em rol da ANS Embargos de declaração interpostos pela parte autora no id.175003683. Requer realização das terapias em clínica fora da rede credenciada.
Requer ainda a fixação de valor da causa para fins de honorários sucumbenciais Intimação das partes para contrarrazões no id. 175115137. A parte autora apresenta contrarrazões ao recurso no id. 175603257. A parte demandada não apresentou resposta ao recurso de embargos de declaração. A parte demandada no id.176498189 alega cumprimento da decisão liminar. Junta relatórios de atendimento no id. 176498190 e id.176498193.
É o relato.
Decido. Fixo o valor da causa na forma do art. 292, § 2o, do CPC, de conformidade com a pretensão econômica, pelo valor anual, de 12 prestações, conforme menor orçamento apresentado no cumprimento provisório de sentença 0801453-93.2026.8.20.5129 (id.181628537, 12 x R$ 15.820,00 = R$ 189.840,00). A alegação de que o tratamento requerido não estão incluída em rol da ANS não encontra respaldo fático, vez que as terapias estão incluídas em normativa específica da ANS para autismo, (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), conforme ressaltado na sentença, não existindo omissão quanto a matéria No que pertine ao atendimento em clínica não credenciada, trata-se de matéria de execução e não existe respaldo legal para a exclusão total da rede da própria operadora
01. Isto posto, julgo improcedentes os recursos de embargos de declaração de id 174779412 e id 175003683, exceto quanto ao valor da causa, que fixo em R$ 189.840,00, determinando honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 10% do valor da causa, vez que a condenação é relativa a obrigação de fazer
02. Na ausência de outros recursos, arquive-se, devendo a execução tramitar no processo de cumprimento provisório de sentença ajuizado, cuja classe deve ser atualizada Intimem-se. SÃO GONÇALO DO AMARANTE /RN, 24 de março de 2026. DENISE LEA SACRAMENTO AQUINO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatários
H. A. M. L., I. M. F.
Advogado
IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Secretaria Unificada da Comarca de São Gonçalo do Amarante Processo nº. 0803946-77.2025.8.20.5129 ATO ORDINATÓRIO Em consonância com os arts. 152, §1º e art. 203, §4º, ambos do CPC, por ordem do Juiz e cumprindo o que determina a Portaria nº. 1/2024-SU, do Juiz Coordenador da Secretaria Unificada da Comarca de São Gonçalo do Amarante, tendo em vista que foi apresentado recurso de embargos de declaração, INTIMO a parte contrária, na pessoa do advogado, para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 (cinco) dias (CPC, art. 1.023, §2º).
São Gonçalo do Amarante, 22 de janeiro de 2026. MARIA LUCIMAR SOARES Analista Judiciária (assinatura eletrônica nos termos da Lei n. 11.419/2006)
Intimação
D
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatários
J. C. R. M., A. M. C., H. A. M. L., I. M. F., R. M. D. M., J. B. E. F., Z. M. G. S.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Secretaria Unificada da Comarca de São Gonçalo do Amarante Processo nº. 0803946-77.2025.8.20.5129 ATO ORDINATÓRIO Em consonância com os arts. 152, §1º e art. 203, §4º, ambos do CPC, por ordem do Juiz e cumprindo o que determina a Portaria nº. 1/2024-SU, do Juiz Coordenador da Secretaria Unificada da Comarca de São Gonçalo do Amarante, tendo em vista que foi apresentado recurso de embargos de declaração, INTIMO a parte contrária, na pessoa do advogado, para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 (cinco) dias (CPC, art. 1.023, §2º).
São Gonçalo do Amarante, 22 de janeiro de 2026. MARIA LUCIMAR SOARES Analista Judiciária (assinatura eletrônica nos termos da Lei n. 11.419/2006)
Intimação
D
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
J. C. R. M.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo nº: 0803946-77.2025.8.20.5129 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
SENTENÇA
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de transtorno do espectro autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar.
O demandado habilita advogado no id 164715861. A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório. Decisão no id. 165574086 determinando:
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação.
Intimação
D
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
R. M. D. M.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo nº: 0803946-77.2025.8.20.5129 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
SENTENÇA
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de transtorno do espectro autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar.
O demandado habilita advogado no id 164715861. A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório. Decisão no id. 165574086 determinando:
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação.
Intimação
D
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
J. B. E. F.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo nº: 0803946-77.2025.8.20.5129 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
SENTENÇA
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de transtorno do espectro autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar.
O demandado habilita advogado no id 164715861. A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório. Decisão no id. 165574086 determinando:
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação.
Intimação
D
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
I. M. F.
Advogado
IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo nº: 0803946-77.2025.8.20.5129 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
SENTENÇA
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de transtorno do espectro autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar.
O demandado habilita advogado no id 164715861. A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório. Decisão no id. 165574086 determinando:
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação.
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
J. C. R. M.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo nº: 0803946-77.2025.8.20.5129 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
SENTENÇA
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de transtorno do espectro autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar.
O demandado habilita advogado no id 164715861. A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório. Decisão no id. 165574086 determinando:
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação.
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC.
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias.
04. Após conclusos para decisão de urgência. A parte autora informa interposição de agravo de instrumento no id 166272163, de nº. 0818051-23.2025.8.20.0000. Contestação no id. 166547403. Impugna o valor da causa e a gratuidade do autor. Alega que não houve negativa de prestação de serviço. Junta ficha médica do autor no id. 166547406 e cópia do contrato no id. 166547404. Decisão no id. 166949352 determinando: (…)
01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar que em 15 dias a demandada disponibilize a parte autora: psicologia ABA com 20 horas semanais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico), sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.
03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.
04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.
05. A parte autora poderá apresentar manifestação a contestação e a impugnação a gratuidade no prazo de 15 dias.
06. No caso de ausência de respostas, faça-se conclusão para sentença. Manifestação a contestação no id. 169625661 reiterando as razões iniciais. Diz que não formulou pedido de indenização por danos morais. Informa que não tem provas a produzir. Informa descumprimento da decisão liminar. Decisão proferida em agravo de instrumento no id.170315837 não conhecendo do recurso. Trânsito em julgado no id. 170315837 - Pág.
8. O Ministério Público, no id. 170337784, requer a procedência do pedido. Certidão no id. 170391578 de decurso de prazo sem manifestação das partes sobre as provas a produzir. A parte autora, no id. 173155038, requer a intimação da demandada para fornecer o tratamento multidisciplinar nos termos prescritos pelo médico. Junta laudo médico atualizado no id. 173155040.
É o relatório. Passo ao julgamento antecipado do mérito em conformidade com o disposto no artigo 355, inciso I do CPC. O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (nos termos da Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, nem a técnica a ser utilizada, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabido o fornecimento inadequado do tratamento prescrito.
A parte autora comprova a necessidade das terapias requeridas, conforme id. 163114782 e 173155040, e a inércia do plano de saúde em fornecê-las de forma adequada. O paciente com autismo apresenta dificuldades como socialização limitada, interesses restritos e repetitivos, além de problemas de comunicação, sendo denominado por Espectro do Autismo, justamente pelos inúmeros sintomas que apresenta, tratando-se de transtorno do neurodesenvolvimento, sendo necessário o tratamento multidisciplinar.
A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direito da pessoa autista, o atendimento multiprofissional, o que corrobora com a obrigação de fornecimento pela demandada do tratamento prescrito pelo médico do autor. No caso em análise, é evidente os prejuízos vislumbrados ao autor quando da não concessão do tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, sobretudo porque os transtornos globais, semelhantes ao diagnóstico que acomete a parte autora, envolvem a dificuldade de comunicação com o mundo externo e o apego a rotina e a atividades repetitivas, sendo fundamental, nesses casos, o tratamento contínuo e integral, bem como o cumprimento da carga horária prescrita.
Nesse sentido, registre-se que a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84.
Desse modo, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS também foi atualizado para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a esses pacientes, conforme a indicação médica.
É inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a manutenção e a cobertura do tratamento das crianças autistas com profissionais habilitados, de forma contínua e ininterrupta, porquanto agir de forma diversa implicaria atraso e regressão no tratamento ofertado. Em mesmo sentido, o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com grifos acrescidos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.
4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Conclusão
01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: psicologia ABA com 20 sessões de uma hora cada por semana, fonoaudiologia com 03 sessões semanais com uma hora de duração cada, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada, psicomotricidade com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (em ambiente clínico).
02. Mantenho a decisão de concessão a autora do benefício da justiça gratuita, vez que a renda da parte autora é oriunda de benefício de prestação continuada, conforme id. 163114796, não existindo indícios de que disponha de outras fontes de renda.
03. Em razão do descumprimento da liminar, defiro o bloqueio de valor relativo a três meses de tratamento multidisciplinar, que será liberado mediante apresentação de nota fiscal e laudo médico atestando a execução do serviço.
04. A parte autora deverá apresentar 3 orçamentos para o tratamento requerido.
05. Com a resposta ao item 04, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD pelo menor valor.
06. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado sem outros requerimentos, arquive-se. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE/RN Lydiane Maria Lucena Maia Juíza de Direito Em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Intimação
D
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
R. M. D. M.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo nº: 0803946-77.2025.8.20.5129 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
SENTENÇA
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de transtorno do espectro autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar.
O demandado habilita advogado no id 164715861. A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório. Decisão no id. 165574086 determinando:
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação.
Intimação
D
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
J. B. E. F.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo nº: 0803946-77.2025.8.20.5129 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
SENTENÇA
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de transtorno do espectro autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar.
O demandado habilita advogado no id 164715861. A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório. Decisão no id. 165574086 determinando:
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação.
Intimação
D
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
I. M. F.
Advogado
IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo nº: 0803946-77.2025.8.20.5129 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
SENTENÇA
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de transtorno do espectro autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar.
O demandado habilita advogado no id 164715861. A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório. Decisão no id. 165574086 determinando:
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação.
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
M. -. 0. P. S. G. D. A.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo nº: 0803946-77.2025.8.20.5129 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
SENTENÇA
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de transtorno do espectro autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar.
O demandado habilita advogado no id 164715861. A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório. Decisão no id. 165574086 determinando:
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação.
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC.
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias.
04. Após conclusos para decisão de urgência. A parte autora informa interposição de agravo de instrumento no id 166272163, de nº. 0818051-23.2025.8.20.0000. Contestação no id. 166547403. Impugna o valor da causa e a gratuidade do autor. Alega que não houve negativa de prestação de serviço. Junta ficha médica do autor no id. 166547406 e cópia do contrato no id. 166547404. Decisão no id. 166949352 determinando: (…)
01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar que em 15 dias a demandada disponibilize a parte autora: psicologia ABA com 20 horas semanais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico), sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.
03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.
04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.
05. A parte autora poderá apresentar manifestação a contestação e a impugnação a gratuidade no prazo de 15 dias.
06. No caso de ausência de respostas, faça-se conclusão para sentença. Manifestação a contestação no id. 169625661 reiterando as razões iniciais. Diz que não formulou pedido de indenização por danos morais. Informa que não tem provas a produzir. Informa descumprimento da decisão liminar. Decisão proferida em agravo de instrumento no id.170315837 não conhecendo do recurso. Trânsito em julgado no id. 170315837 - Pág.
8. O Ministério Público, no id. 170337784, requer a procedência do pedido. Certidão no id. 170391578 de decurso de prazo sem manifestação das partes sobre as provas a produzir. A parte autora, no id. 173155038, requer a intimação da demandada para fornecer o tratamento multidisciplinar nos termos prescritos pelo médico. Junta laudo médico atualizado no id. 173155040.
É o relatório. Passo ao julgamento antecipado do mérito em conformidade com o disposto no artigo 355, inciso I do CPC. O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (nos termos da Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, nem a técnica a ser utilizada, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabido o fornecimento inadequado do tratamento prescrito.
A parte autora comprova a necessidade das terapias requeridas, conforme id. 163114782 e 173155040, e a inércia do plano de saúde em fornecê-las de forma adequada. O paciente com autismo apresenta dificuldades como socialização limitada, interesses restritos e repetitivos, além de problemas de comunicação, sendo denominado por Espectro do Autismo, justamente pelos inúmeros sintomas que apresenta, tratando-se de transtorno do neurodesenvolvimento, sendo necessário o tratamento multidisciplinar.
A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direito da pessoa autista, o atendimento multiprofissional, o que corrobora com a obrigação de fornecimento pela demandada do tratamento prescrito pelo médico do autor. No caso em análise, é evidente os prejuízos vislumbrados ao autor quando da não concessão do tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, sobretudo porque os transtornos globais, semelhantes ao diagnóstico que acomete a parte autora, envolvem a dificuldade de comunicação com o mundo externo e o apego a rotina e a atividades repetitivas, sendo fundamental, nesses casos, o tratamento contínuo e integral, bem como o cumprimento da carga horária prescrita.
Nesse sentido, registre-se que a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84.
Desse modo, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS também foi atualizado para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a esses pacientes, conforme a indicação médica.
É inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a manutenção e a cobertura do tratamento das crianças autistas com profissionais habilitados, de forma contínua e ininterrupta, porquanto agir de forma diversa implicaria atraso e regressão no tratamento ofertado. Em mesmo sentido, o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com grifos acrescidos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.
4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Conclusão
01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: psicologia ABA com 20 sessões de uma hora cada por semana, fonoaudiologia com 03 sessões semanais com uma hora de duração cada, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada, psicomotricidade com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (em ambiente clínico).
02. Mantenho a decisão de concessão a autora do benefício da justiça gratuita, vez que a renda da parte autora é oriunda de benefício de prestação continuada, conforme id. 163114796, não existindo indícios de que disponha de outras fontes de renda.
03. Em razão do descumprimento da liminar, defiro o bloqueio de valor relativo a três meses de tratamento multidisciplinar, que será liberado mediante apresentação de nota fiscal e laudo médico atestando a execução do serviço.
04. A parte autora deverá apresentar 3 orçamentos para o tratamento requerido.
05. Com a resposta ao item 04, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD pelo menor valor.
06. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado sem outros requerimentos, arquive-se. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE/RN Lydiane Maria Lucena Maia Juíza de Direito Em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Outubro 20251 evento
Intimação
D
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatários
J. C. R. M., I. M. F., R. M. D. M., J. B. E. F.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo: 0803946-77.2025.8.20.5129 AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
DECISÃO
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de transtorno do espectro autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar O demandado habilita advogado no id 164715861 A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório.
Decisão no id. 165574086 determinando:
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação
Setembro 20255 eventos
Intimação
D
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
I. M. F.
Advogado
IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo: 0803946-77.2025.8.20.5129 AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
DECISÃO
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar O demandado habilita advogado no id 164715861 A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório.
É o relato.
Decido.
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação
Intimação
D
Intimação
D
Intimação
D
Intimação
D
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC.
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias.
04. Após conclusos para decisão de urgência. A parte autora informa interposição de agravo de instrumento no id 166272163, de nº. 0818051-23.2025.8.20.0000. Contestação no id. 166547403. Impugna o valor da causa e a gratuidade do autor. Alega que não houve negativa de prestação de serviço. Junta ficha médica do autor no id. 166547406 e cópia do contrato no id. 166547404. Decisão no id. 166949352 determinando: (…)
01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar que em 15 dias a demandada disponibilize a parte autora: psicologia ABA com 20 horas semanais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico), sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.
03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.
04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.
05. A parte autora poderá apresentar manifestação a contestação e a impugnação a gratuidade no prazo de 15 dias.
06. No caso de ausência de respostas, faça-se conclusão para sentença. Manifestação a contestação no id. 169625661 reiterando as razões iniciais. Diz que não formulou pedido de indenização por danos morais. Informa que não tem provas a produzir. Informa descumprimento da decisão liminar. Decisão proferida em agravo de instrumento no id.170315837 não conhecendo do recurso. Trânsito em julgado no id. 170315837 - Pág.
8. O Ministério Público, no id. 170337784, requer a procedência do pedido. Certidão no id. 170391578 de decurso de prazo sem manifestação das partes sobre as provas a produzir. A parte autora, no id. 173155038, requer a intimação da demandada para fornecer o tratamento multidisciplinar nos termos prescritos pelo médico. Junta laudo médico atualizado no id. 173155040.
É o relatório. Passo ao julgamento antecipado do mérito em conformidade com o disposto no artigo 355, inciso I do CPC. O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (nos termos da Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, nem a técnica a ser utilizada, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabido o fornecimento inadequado do tratamento prescrito.
A parte autora comprova a necessidade das terapias requeridas, conforme id. 163114782 e 173155040, e a inércia do plano de saúde em fornecê-las de forma adequada. O paciente com autismo apresenta dificuldades como socialização limitada, interesses restritos e repetitivos, além de problemas de comunicação, sendo denominado por Espectro do Autismo, justamente pelos inúmeros sintomas que apresenta, tratando-se de transtorno do neurodesenvolvimento, sendo necessário o tratamento multidisciplinar.
A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direito da pessoa autista, o atendimento multiprofissional, o que corrobora com a obrigação de fornecimento pela demandada do tratamento prescrito pelo médico do autor. No caso em análise, é evidente os prejuízos vislumbrados ao autor quando da não concessão do tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, sobretudo porque os transtornos globais, semelhantes ao diagnóstico que acomete a parte autora, envolvem a dificuldade de comunicação com o mundo externo e o apego a rotina e a atividades repetitivas, sendo fundamental, nesses casos, o tratamento contínuo e integral, bem como o cumprimento da carga horária prescrita.
Nesse sentido, registre-se que a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84.
Desse modo, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS também foi atualizado para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a esses pacientes, conforme a indicação médica.
É inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a manutenção e a cobertura do tratamento das crianças autistas com profissionais habilitados, de forma contínua e ininterrupta, porquanto agir de forma diversa implicaria atraso e regressão no tratamento ofertado. Em mesmo sentido, o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com grifos acrescidos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.
4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Conclusão
01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: psicologia ABA com 20 sessões de uma hora cada por semana, fonoaudiologia com 03 sessões semanais com uma hora de duração cada, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada, psicomotricidade com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (em ambiente clínico).
02. Mantenho a decisão de concessão a autora do benefício da justiça gratuita, vez que a renda da parte autora é oriunda de benefício de prestação continuada, conforme id. 163114796, não existindo indícios de que disponha de outras fontes de renda.
03. Em razão do descumprimento da liminar, defiro o bloqueio de valor relativo a três meses de tratamento multidisciplinar, que será liberado mediante apresentação de nota fiscal e laudo médico atestando a execução do serviço.
04. A parte autora deverá apresentar 3 orçamentos para o tratamento requerido.
05. Com a resposta ao item 04, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD pelo menor valor.
06. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado sem outros requerimentos, arquive-se. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE/RN Lydiane Maria Lucena Maia Juíza de Direito Em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC.
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias.
04. Após conclusos para decisão de urgência. A parte autora informa interposição de agravo de instrumento no id 166272163, de nº. 0818051-23.2025.8.20.0000. Contestação no id. 166547403. Impugna o valor da causa e a gratuidade do autor. Alega que não houve negativa de prestação de serviço. Junta ficha médica do autor no id. 166547406 e cópia do contrato no id. 166547404. Decisão no id. 166949352 determinando: (…)
01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar que em 15 dias a demandada disponibilize a parte autora: psicologia ABA com 20 horas semanais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico), sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.
03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.
04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.
05. A parte autora poderá apresentar manifestação a contestação e a impugnação a gratuidade no prazo de 15 dias.
06. No caso de ausência de respostas, faça-se conclusão para sentença. Manifestação a contestação no id. 169625661 reiterando as razões iniciais. Diz que não formulou pedido de indenização por danos morais. Informa que não tem provas a produzir. Informa descumprimento da decisão liminar. Decisão proferida em agravo de instrumento no id.170315837 não conhecendo do recurso. Trânsito em julgado no id. 170315837 - Pág.
8. O Ministério Público, no id. 170337784, requer a procedência do pedido. Certidão no id. 170391578 de decurso de prazo sem manifestação das partes sobre as provas a produzir. A parte autora, no id. 173155038, requer a intimação da demandada para fornecer o tratamento multidisciplinar nos termos prescritos pelo médico. Junta laudo médico atualizado no id. 173155040.
É o relatório. Passo ao julgamento antecipado do mérito em conformidade com o disposto no artigo 355, inciso I do CPC. O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (nos termos da Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, nem a técnica a ser utilizada, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabido o fornecimento inadequado do tratamento prescrito.
A parte autora comprova a necessidade das terapias requeridas, conforme id. 163114782 e 173155040, e a inércia do plano de saúde em fornecê-las de forma adequada. O paciente com autismo apresenta dificuldades como socialização limitada, interesses restritos e repetitivos, além de problemas de comunicação, sendo denominado por Espectro do Autismo, justamente pelos inúmeros sintomas que apresenta, tratando-se de transtorno do neurodesenvolvimento, sendo necessário o tratamento multidisciplinar.
A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direito da pessoa autista, o atendimento multiprofissional, o que corrobora com a obrigação de fornecimento pela demandada do tratamento prescrito pelo médico do autor. No caso em análise, é evidente os prejuízos vislumbrados ao autor quando da não concessão do tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, sobretudo porque os transtornos globais, semelhantes ao diagnóstico que acomete a parte autora, envolvem a dificuldade de comunicação com o mundo externo e o apego a rotina e a atividades repetitivas, sendo fundamental, nesses casos, o tratamento contínuo e integral, bem como o cumprimento da carga horária prescrita.
Nesse sentido, registre-se que a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84.
Desse modo, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS também foi atualizado para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a esses pacientes, conforme a indicação médica.
É inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a manutenção e a cobertura do tratamento das crianças autistas com profissionais habilitados, de forma contínua e ininterrupta, porquanto agir de forma diversa implicaria atraso e regressão no tratamento ofertado. Em mesmo sentido, o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com grifos acrescidos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.
4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Conclusão
01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: psicologia ABA com 20 sessões de uma hora cada por semana, fonoaudiologia com 03 sessões semanais com uma hora de duração cada, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada, psicomotricidade com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (em ambiente clínico).
02. Mantenho a decisão de concessão a autora do benefício da justiça gratuita, vez que a renda da parte autora é oriunda de benefício de prestação continuada, conforme id. 163114796, não existindo indícios de que disponha de outras fontes de renda.
03. Em razão do descumprimento da liminar, defiro o bloqueio de valor relativo a três meses de tratamento multidisciplinar, que será liberado mediante apresentação de nota fiscal e laudo médico atestando a execução do serviço.
04. A parte autora deverá apresentar 3 orçamentos para o tratamento requerido.
05. Com a resposta ao item 04, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD pelo menor valor.
06. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado sem outros requerimentos, arquive-se. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE/RN Lydiane Maria Lucena Maia Juíza de Direito Em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC.
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias.
04. Após conclusos para decisão de urgência. A parte autora informa interposição de agravo de instrumento no id 166272163, de nº. 0818051-23.2025.8.20.0000. Contestação no id. 166547403. Impugna o valor da causa e a gratuidade do autor. Alega que não houve negativa de prestação de serviço. Junta ficha médica do autor no id. 166547406 e cópia do contrato no id. 166547404. Decisão no id. 166949352 determinando: (…)
01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar que em 15 dias a demandada disponibilize a parte autora: psicologia ABA com 20 horas semanais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico), sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.
03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.
04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.
05. A parte autora poderá apresentar manifestação a contestação e a impugnação a gratuidade no prazo de 15 dias.
06. No caso de ausência de respostas, faça-se conclusão para sentença. Manifestação a contestação no id. 169625661 reiterando as razões iniciais. Diz que não formulou pedido de indenização por danos morais. Informa que não tem provas a produzir. Informa descumprimento da decisão liminar. Decisão proferida em agravo de instrumento no id.170315837 não conhecendo do recurso. Trânsito em julgado no id. 170315837 - Pág.
8. O Ministério Público, no id. 170337784, requer a procedência do pedido. Certidão no id. 170391578 de decurso de prazo sem manifestação das partes sobre as provas a produzir. A parte autora, no id. 173155038, requer a intimação da demandada para fornecer o tratamento multidisciplinar nos termos prescritos pelo médico. Junta laudo médico atualizado no id. 173155040.
É o relatório. Passo ao julgamento antecipado do mérito em conformidade com o disposto no artigo 355, inciso I do CPC. O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (nos termos da Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, nem a técnica a ser utilizada, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabido o fornecimento inadequado do tratamento prescrito.
A parte autora comprova a necessidade das terapias requeridas, conforme id. 163114782 e 173155040, e a inércia do plano de saúde em fornecê-las de forma adequada. O paciente com autismo apresenta dificuldades como socialização limitada, interesses restritos e repetitivos, além de problemas de comunicação, sendo denominado por Espectro do Autismo, justamente pelos inúmeros sintomas que apresenta, tratando-se de transtorno do neurodesenvolvimento, sendo necessário o tratamento multidisciplinar.
A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direito da pessoa autista, o atendimento multiprofissional, o que corrobora com a obrigação de fornecimento pela demandada do tratamento prescrito pelo médico do autor. No caso em análise, é evidente os prejuízos vislumbrados ao autor quando da não concessão do tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, sobretudo porque os transtornos globais, semelhantes ao diagnóstico que acomete a parte autora, envolvem a dificuldade de comunicação com o mundo externo e o apego a rotina e a atividades repetitivas, sendo fundamental, nesses casos, o tratamento contínuo e integral, bem como o cumprimento da carga horária prescrita.
Nesse sentido, registre-se que a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84.
Desse modo, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS também foi atualizado para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a esses pacientes, conforme a indicação médica.
É inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a manutenção e a cobertura do tratamento das crianças autistas com profissionais habilitados, de forma contínua e ininterrupta, porquanto agir de forma diversa implicaria atraso e regressão no tratamento ofertado. Em mesmo sentido, o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com grifos acrescidos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.
4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Conclusão
01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: psicologia ABA com 20 sessões de uma hora cada por semana, fonoaudiologia com 03 sessões semanais com uma hora de duração cada, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada, psicomotricidade com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (em ambiente clínico).
02. Mantenho a decisão de concessão a autora do benefício da justiça gratuita, vez que a renda da parte autora é oriunda de benefício de prestação continuada, conforme id. 163114796, não existindo indícios de que disponha de outras fontes de renda.
03. Em razão do descumprimento da liminar, defiro o bloqueio de valor relativo a três meses de tratamento multidisciplinar, que será liberado mediante apresentação de nota fiscal e laudo médico atestando a execução do serviço.
04. A parte autora deverá apresentar 3 orçamentos para o tratamento requerido.
05. Com a resposta ao item 04, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD pelo menor valor.
06. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado sem outros requerimentos, arquive-se. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE/RN Lydiane Maria Lucena Maia Juíza de Direito Em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC.
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias.
04. Após conclusos para decisão de urgência. A parte autora informa interposição de agravo de instrumento no id 166272163, de nº. 0818051-23.2025.8.20.0000. Contestação no id. 166547403. Impugna o valor da causa e a gratuidade do autor. Alega que não houve negativa de prestação de serviço. Junta ficha médica do autor no id. 166547406 e cópia do contrato no id. 166547404. Decisão no id. 166949352 determinando: (…)
01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar que em 15 dias a demandada disponibilize a parte autora: psicologia ABA com 20 horas semanais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico), sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.
03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.
04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.
05. A parte autora poderá apresentar manifestação a contestação e a impugnação a gratuidade no prazo de 15 dias.
06. No caso de ausência de respostas, faça-se conclusão para sentença. Manifestação a contestação no id. 169625661 reiterando as razões iniciais. Diz que não formulou pedido de indenização por danos morais. Informa que não tem provas a produzir. Informa descumprimento da decisão liminar. Decisão proferida em agravo de instrumento no id.170315837 não conhecendo do recurso. Trânsito em julgado no id. 170315837 - Pág.
8. O Ministério Público, no id. 170337784, requer a procedência do pedido. Certidão no id. 170391578 de decurso de prazo sem manifestação das partes sobre as provas a produzir. A parte autora, no id. 173155038, requer a intimação da demandada para fornecer o tratamento multidisciplinar nos termos prescritos pelo médico. Junta laudo médico atualizado no id. 173155040.
É o relatório. Passo ao julgamento antecipado do mérito em conformidade com o disposto no artigo 355, inciso I do CPC. O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (nos termos da Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, nem a técnica a ser utilizada, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabido o fornecimento inadequado do tratamento prescrito.
A parte autora comprova a necessidade das terapias requeridas, conforme id. 163114782 e 173155040, e a inércia do plano de saúde em fornecê-las de forma adequada. O paciente com autismo apresenta dificuldades como socialização limitada, interesses restritos e repetitivos, além de problemas de comunicação, sendo denominado por Espectro do Autismo, justamente pelos inúmeros sintomas que apresenta, tratando-se de transtorno do neurodesenvolvimento, sendo necessário o tratamento multidisciplinar.
A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direito da pessoa autista, o atendimento multiprofissional, o que corrobora com a obrigação de fornecimento pela demandada do tratamento prescrito pelo médico do autor. No caso em análise, é evidente os prejuízos vislumbrados ao autor quando da não concessão do tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, sobretudo porque os transtornos globais, semelhantes ao diagnóstico que acomete a parte autora, envolvem a dificuldade de comunicação com o mundo externo e o apego a rotina e a atividades repetitivas, sendo fundamental, nesses casos, o tratamento contínuo e integral, bem como o cumprimento da carga horária prescrita.
Nesse sentido, registre-se que a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84.
Desse modo, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS também foi atualizado para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a esses pacientes, conforme a indicação médica.
É inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a manutenção e a cobertura do tratamento das crianças autistas com profissionais habilitados, de forma contínua e ininterrupta, porquanto agir de forma diversa implicaria atraso e regressão no tratamento ofertado. Em mesmo sentido, o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com grifos acrescidos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.
4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Conclusão
01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: psicologia ABA com 20 sessões de uma hora cada por semana, fonoaudiologia com 03 sessões semanais com uma hora de duração cada, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada, psicomotricidade com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (em ambiente clínico).
02. Mantenho a decisão de concessão a autora do benefício da justiça gratuita, vez que a renda da parte autora é oriunda de benefício de prestação continuada, conforme id. 163114796, não existindo indícios de que disponha de outras fontes de renda.
03. Em razão do descumprimento da liminar, defiro o bloqueio de valor relativo a três meses de tratamento multidisciplinar, que será liberado mediante apresentação de nota fiscal e laudo médico atestando a execução do serviço.
04. A parte autora deverá apresentar 3 orçamentos para o tratamento requerido.
05. Com a resposta ao item 04, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD pelo menor valor.
06. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado sem outros requerimentos, arquive-se. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE/RN Lydiane Maria Lucena Maia Juíza de Direito Em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC.
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias.
04. Após conclusos para decisão de urgência. A parte autora informa interposição de agravo de instrumento no id 166272163, de nº. 0818051-23.2025.8.20.0000. Contestação no id. 166547403. Impugna o valor da causa e a gratuidade do autor. Alega que não houve negativa de prestação de serviço. Junta ficha médica do autor no id. 166547406 e cópia do contrato no id. 166547404. Decisão no id. 166949352 determinando: (…)
01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar que em 15 dias a demandada disponibilize a parte autora: psicologia ABA com 20 horas semanais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico), sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.
03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.
04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.
05. A parte autora poderá apresentar manifestação a contestação e a impugnação a gratuidade no prazo de 15 dias.
06. No caso de ausência de respostas, faça-se conclusão para sentença. Manifestação a contestação no id. 169625661 reiterando as razões iniciais. Diz que não formulou pedido de indenização por danos morais. Informa que não tem provas a produzir. Informa descumprimento da decisão liminar. Decisão proferida em agravo de instrumento no id.170315837 não conhecendo do recurso. Trânsito em julgado no id. 170315837 - Pág.
8. O Ministério Público, no id. 170337784, requer a procedência do pedido. Certidão no id. 170391578 de decurso de prazo sem manifestação das partes sobre as provas a produzir. A parte autora, no id. 173155038, requer a intimação da demandada para fornecer o tratamento multidisciplinar nos termos prescritos pelo médico. Junta laudo médico atualizado no id. 173155040.
É o relatório. Passo ao julgamento antecipado do mérito em conformidade com o disposto no artigo 355, inciso I do CPC. O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (nos termos da Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, nem a técnica a ser utilizada, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabido o fornecimento inadequado do tratamento prescrito.
A parte autora comprova a necessidade das terapias requeridas, conforme id. 163114782 e 173155040, e a inércia do plano de saúde em fornecê-las de forma adequada. O paciente com autismo apresenta dificuldades como socialização limitada, interesses restritos e repetitivos, além de problemas de comunicação, sendo denominado por Espectro do Autismo, justamente pelos inúmeros sintomas que apresenta, tratando-se de transtorno do neurodesenvolvimento, sendo necessário o tratamento multidisciplinar.
A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direito da pessoa autista, o atendimento multiprofissional, o que corrobora com a obrigação de fornecimento pela demandada do tratamento prescrito pelo médico do autor. No caso em análise, é evidente os prejuízos vislumbrados ao autor quando da não concessão do tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, sobretudo porque os transtornos globais, semelhantes ao diagnóstico que acomete a parte autora, envolvem a dificuldade de comunicação com o mundo externo e o apego a rotina e a atividades repetitivas, sendo fundamental, nesses casos, o tratamento contínuo e integral, bem como o cumprimento da carga horária prescrita.
Nesse sentido, registre-se que a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84.
Desse modo, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS também foi atualizado para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a esses pacientes, conforme a indicação médica.
É inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a manutenção e a cobertura do tratamento das crianças autistas com profissionais habilitados, de forma contínua e ininterrupta, porquanto agir de forma diversa implicaria atraso e regressão no tratamento ofertado. Em mesmo sentido, o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com grifos acrescidos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.
4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Conclusão
01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: psicologia ABA com 20 sessões de uma hora cada por semana, fonoaudiologia com 03 sessões semanais com uma hora de duração cada, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada, psicomotricidade com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (em ambiente clínico).
02. Mantenho a decisão de concessão a autora do benefício da justiça gratuita, vez que a renda da parte autora é oriunda de benefício de prestação continuada, conforme id. 163114796, não existindo indícios de que disponha de outras fontes de renda.
03. Em razão do descumprimento da liminar, defiro o bloqueio de valor relativo a três meses de tratamento multidisciplinar, que será liberado mediante apresentação de nota fiscal e laudo médico atestando a execução do serviço.
04. A parte autora deverá apresentar 3 orçamentos para o tratamento requerido.
05. Com a resposta ao item 04, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD pelo menor valor.
06. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado sem outros requerimentos, arquive-se. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE/RN Lydiane Maria Lucena Maia Juíza de Direito Em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC.
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias.
04. Após conclusos para decisão de urgência. A parte autora informa interposição de agravo de instrumento no id 166272163, de nº. 0818051-23.2025.8.20.0000. Contestação no id. 166547403. Impugna o valor da causa e a gratuidade do autor. Alega que não houve negativa de prestação de serviço. Junta ficha médica do autor no id. 166547406 e cópia do contrato no id. 166547404. Decisão no id. 166949352 determinando: (…)
01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar que em 15 dias a demandada disponibilize a parte autora: psicologia ABA com 20 horas semanais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico), sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.
03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.
04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.
05. A parte autora poderá apresentar manifestação a contestação e a impugnação a gratuidade no prazo de 15 dias.
06. No caso de ausência de respostas, faça-se conclusão para sentença. Manifestação a contestação no id. 169625661 reiterando as razões iniciais. Diz que não formulou pedido de indenização por danos morais. Informa que não tem provas a produzir. Informa descumprimento da decisão liminar. Decisão proferida em agravo de instrumento no id.170315837 não conhecendo do recurso. Trânsito em julgado no id. 170315837 - Pág.
8. O Ministério Público, no id. 170337784, requer a procedência do pedido. Certidão no id. 170391578 de decurso de prazo sem manifestação das partes sobre as provas a produzir. A parte autora, no id. 173155038, requer a intimação da demandada para fornecer o tratamento multidisciplinar nos termos prescritos pelo médico. Junta laudo médico atualizado no id. 173155040.
É o relatório. Passo ao julgamento antecipado do mérito em conformidade com o disposto no artigo 355, inciso I do CPC. O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (nos termos da Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, nem a técnica a ser utilizada, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabido o fornecimento inadequado do tratamento prescrito.
A parte autora comprova a necessidade das terapias requeridas, conforme id. 163114782 e 173155040, e a inércia do plano de saúde em fornecê-las de forma adequada. O paciente com autismo apresenta dificuldades como socialização limitada, interesses restritos e repetitivos, além de problemas de comunicação, sendo denominado por Espectro do Autismo, justamente pelos inúmeros sintomas que apresenta, tratando-se de transtorno do neurodesenvolvimento, sendo necessário o tratamento multidisciplinar.
A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direito da pessoa autista, o atendimento multiprofissional, o que corrobora com a obrigação de fornecimento pela demandada do tratamento prescrito pelo médico do autor. No caso em análise, é evidente os prejuízos vislumbrados ao autor quando da não concessão do tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, sobretudo porque os transtornos globais, semelhantes ao diagnóstico que acomete a parte autora, envolvem a dificuldade de comunicação com o mundo externo e o apego a rotina e a atividades repetitivas, sendo fundamental, nesses casos, o tratamento contínuo e integral, bem como o cumprimento da carga horária prescrita.
Nesse sentido, registre-se que a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84.
Desse modo, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS também foi atualizado para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a esses pacientes, conforme a indicação médica.
É inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a manutenção e a cobertura do tratamento das crianças autistas com profissionais habilitados, de forma contínua e ininterrupta, porquanto agir de forma diversa implicaria atraso e regressão no tratamento ofertado. Em mesmo sentido, o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com grifos acrescidos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.
4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Conclusão
01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: psicologia ABA com 20 sessões de uma hora cada por semana, fonoaudiologia com 03 sessões semanais com uma hora de duração cada, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada, psicomotricidade com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (em ambiente clínico).
02. Mantenho a decisão de concessão a autora do benefício da justiça gratuita, vez que a renda da parte autora é oriunda de benefício de prestação continuada, conforme id. 163114796, não existindo indícios de que disponha de outras fontes de renda.
03. Em razão do descumprimento da liminar, defiro o bloqueio de valor relativo a três meses de tratamento multidisciplinar, que será liberado mediante apresentação de nota fiscal e laudo médico atestando a execução do serviço.
04. A parte autora deverá apresentar 3 orçamentos para o tratamento requerido.
05. Com a resposta ao item 04, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD pelo menor valor.
06. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado sem outros requerimentos, arquive-se. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE/RN Lydiane Maria Lucena Maia Juíza de Direito Em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC.
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias.
04. Após conclusos para decisão de urgência. A parte autora informa interposição de agravo de instrumento no id 166272163, de nº. 0818051-23.2025.8.20.0000. Contestação no id. 166547403. Impugna o valor da causa e a gratuidade do autor. Alega que não houve negativa de prestação de serviço. Junta ficha médica do autor no id. 166547406 e cópia do contrato no id. 166547404. Decisão no id. 166949352 determinando: (…)
01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar que em 15 dias a demandada disponibilize a parte autora: psicologia ABA com 20 horas semanais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico), sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.
03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.
04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.
05. A parte autora poderá apresentar manifestação a contestação e a impugnação a gratuidade no prazo de 15 dias.
06. No caso de ausência de respostas, faça-se conclusão para sentença. Manifestação a contestação no id. 169625661 reiterando as razões iniciais. Diz que não formulou pedido de indenização por danos morais. Informa que não tem provas a produzir. Informa descumprimento da decisão liminar. Decisão proferida em agravo de instrumento no id.170315837 não conhecendo do recurso. Trânsito em julgado no id. 170315837 - Pág.
8. O Ministério Público, no id. 170337784, requer a procedência do pedido. Certidão no id. 170391578 de decurso de prazo sem manifestação das partes sobre as provas a produzir. A parte autora, no id. 173155038, requer a intimação da demandada para fornecer o tratamento multidisciplinar nos termos prescritos pelo médico. Junta laudo médico atualizado no id. 173155040.
É o relatório. Passo ao julgamento antecipado do mérito em conformidade com o disposto no artigo 355, inciso I do CPC. O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (nos termos da Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, nem a técnica a ser utilizada, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabido o fornecimento inadequado do tratamento prescrito.
A parte autora comprova a necessidade das terapias requeridas, conforme id. 163114782 e 173155040, e a inércia do plano de saúde em fornecê-las de forma adequada. O paciente com autismo apresenta dificuldades como socialização limitada, interesses restritos e repetitivos, além de problemas de comunicação, sendo denominado por Espectro do Autismo, justamente pelos inúmeros sintomas que apresenta, tratando-se de transtorno do neurodesenvolvimento, sendo necessário o tratamento multidisciplinar.
A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direito da pessoa autista, o atendimento multiprofissional, o que corrobora com a obrigação de fornecimento pela demandada do tratamento prescrito pelo médico do autor. No caso em análise, é evidente os prejuízos vislumbrados ao autor quando da não concessão do tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, sobretudo porque os transtornos globais, semelhantes ao diagnóstico que acomete a parte autora, envolvem a dificuldade de comunicação com o mundo externo e o apego a rotina e a atividades repetitivas, sendo fundamental, nesses casos, o tratamento contínuo e integral, bem como o cumprimento da carga horária prescrita.
Nesse sentido, registre-se que a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84.
Desse modo, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS também foi atualizado para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a esses pacientes, conforme a indicação médica.
É inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a manutenção e a cobertura do tratamento das crianças autistas com profissionais habilitados, de forma contínua e ininterrupta, porquanto agir de forma diversa implicaria atraso e regressão no tratamento ofertado. Em mesmo sentido, o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com grifos acrescidos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.
4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Conclusão
01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: psicologia ABA com 20 sessões de uma hora cada por semana, fonoaudiologia com 03 sessões semanais com uma hora de duração cada, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada, psicomotricidade com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais com uma hora de duração cada (em ambiente clínico).
02. Mantenho a decisão de concessão a autora do benefício da justiça gratuita, vez que a renda da parte autora é oriunda de benefício de prestação continuada, conforme id. 163114796, não existindo indícios de que disponha de outras fontes de renda.
03. Em razão do descumprimento da liminar, defiro o bloqueio de valor relativo a três meses de tratamento multidisciplinar, que será liberado mediante apresentação de nota fiscal e laudo médico atestando a execução do serviço.
04. A parte autora deverá apresentar 3 orçamentos para o tratamento requerido.
05. Com a resposta ao item 04, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD pelo menor valor.
06. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado sem outros requerimentos, arquive-se. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE/RN Lydiane Maria Lucena Maia Juíza de Direito Em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias
04. Após conclusos para decisão de urgência. A parte autora informa interposição de agravo de instrumento no id 166272163, de nº. 0818051-23.2025.8.20.0000. Contestação no id. 166547403. Impugna o valor da causa e a gratuidade do autor. Alega que não houve negativa de prestação de serviço. Junta ficha médica do autor no id. 166547406 e cópia do contrato no id. 166547404. É o relato.
Fundamento e decido o pedido de liminar. Na forma do art. 300, caput, do CPC, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Está presente o requisito da probabilidade do direito, uma vez que a parte autora comprovou a existência de requisição médica para as terapias requeridas, conforme id 163114782.
De fato, o laudo médico juntado, emitido por neuropediatra, prescreve as terapias requeridas. A demandada, a seu turno, apresentou contestação, mas não comprovou a disponibilização do tratamento prescrito à autora.
01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar que em 15 dias a demandada disponibilize a parte autora: psicologia ABA com 20 horas semanais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico) , sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.
03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.
04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.
05. A parte autora poderá apresentar manifestação a contestação e a impugnação a gratuidade no prazo de 15 dias.
06. No caso de ausência de respostas, faça-se conclusão para sentença. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE /RN, 15 de outubro de 2025. DENISE LEA SACRAMENTO AQUINO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias
04. Após conclusos para decisão de urgência. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE /RN, 30 de setembro de 2025. DENISE LEA SACRAMENTO AQUINO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
J. B. E. F.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo: 0803946-77.2025.8.20.5129 AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
DECISÃO
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar O demandado habilita advogado no id 164715861 A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório.
É o relato.
Decido.
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias
04. Após conclusos para decisão de urgência. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE /RN, 30 de setembro de 2025. DENISE LEA SACRAMENTO AQUINO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
J. C. R. M.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo: 0803946-77.2025.8.20.5129 AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
DECISÃO
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar O demandado habilita advogado no id 164715861 A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório.
É o relato.
Decido.
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias
04. Após conclusos para decisão de urgência. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE /RN, 30 de setembro de 2025. DENISE LEA SACRAMENTO AQUINO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
R. M. D. M.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo: 0803946-77.2025.8.20.5129 AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
DECISÃO
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. Decisão de recebimento da petição inicial no id. 163131726 facultando manifestação do demandado quanto ao pedido liminar O demandado habilita advogado no id 164715861 A parte autora apresenta embargos de declaração no id. 164372422 requerendo apreciação do pedido liminar antes do contraditório.
É o relato.
Decido.
01. Considerando que a enfermidade descrita não tem caráter de emergência, mas apenas de urgência, e uma vez que não existem informações seguras quanto a negativa do tratamento, julgo improcedentes os embargos de declaração de id. 164372422 para manter a decisão de id 163131726 quanto a reserva da análise da medida liminar após o prazo de contestação
02. Declaro suprida a citação em razão do comparecimento espontâneo do demandado, na forma do art. 239, §1º do CPC
03.
Intime-se o demandado, através do advogado indicado no id 164715861, para apresentar contestação em 15 dias
04. Após conclusos para decisão de urgência. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE /RN, 30 de setembro de 2025. DENISE LEA SACRAMENTO AQUINO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Órgão
3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatários
J. C. R. M., R. M. D. M., J. B. E. F.
Advogados
JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOAO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo: 0803946-77.2025.8.20.5129 AUTOR: A. M. C., Z. M. G. S. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
DECISÃO
Cuida-se de ação movida por A. M. C., representado por sua genitora Z. M. G. S., em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Petição inicial no id. 163113511. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA. Diz que a clínica indicada pela demandada não oferece todas as terapias prescritas ao autor e não foi disponibilizado outro centro multidisciplinar credenciado.
Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista. Formula pedido de tutela de urgência para que a demandada indique clínicas credenciadas aptas para realizar todo o tratamento. Especifica os seguintes tratamentos: psicologia ABA com 20 horas mensais, fonoaudiologia com 03 sessões semanais, terapia ocupacional em integração sensorial de Ayres com 02 sessões semanais, psicomotricidade com 02 sessões semanais (com fisioterapeuta) e psicopedagogia com 02 sessões semanais (em ambiente clínico).
Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 163113511 - pág. 48). Documento de identificação do autor no id. 163113515. Comprovante de residência no id. 163113520. Laudo médico no id. 163114782 informando que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Orçamento no id. 163114793. É o relato.
Decido.
01. Recebo a inicial.
02. Defiro a gratuidade.
03. Cite-se a demandada para responder a ação em 15 dias. No mesmo prazo poderá se manifestar quanto ao pedido de antecipação de tutela.
04. Após, conclusos para decisão de urgência. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE /RN, 7 de setembro de 2025. DENISE LEA SACRAMENTO AQUINO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
