PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803953-33.2025.8.20.0000 Polo ativo
I. W.
L. R. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO Polo passivo HAPVIDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES Ementa: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DA TERAPÊUTICA NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, formulado com o intuito de compelir a operadora de plano de saúde a fornecer tratamento multidisciplinar, prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em razão do descredenciamento da clínica prestadora dos serviços. O agravante pleiteia a continuidade do tratamento, sob o argumento de interrupção das terapias.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente com TEA, considerando a alegação de interrupção da realização das terapias pelo descredenciamento da clínica que prestava os serviços; e (ii) se o tratamento deve ser prestado na rede credenciada ou fora dela, com a manutenção da carga horária e periodicidade realizada no estabelecimento descredenciado.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. O vínculo jurídico estabelecido entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula nº 608 do STJ.
4. A Lei nº 12.764/2012 e as Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 541/2022 da ANS asseguram o direito ao atendimento multiprofissional para pessoas com TEA, devendo-se observar, em cada caso, a indicação das terapias contidas no laudo médico.
5. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, estabelece que o rol de procedimentos da ANS é referência básica, mas não exclui a cobertura de tratamentos não previstos na referida lista, desde que prescritos pelo médico assistente e atendidos os requisitos elencados no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.
6. No caso, embora legítima a readequação da rede assistencial, a operadora de saúde não comprovou o redirecionamento do paciente para outro prestador credenciado ou a migração do tratamento para a rede própria, evidenciando-se, assim, a probabilidade do direito e o periculum in mora quanto ao fornecimento da terapêutica.
7. O tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, salvo hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência técnica da rede, circunstâncias estas que não foram demonstradas nos autos.
8. A manutenção da carga horária e periodicidade do tratamento anteriormente realizado é necessária para assegurar a continuidade e a eficácia do plano terapêutico elaborado.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE:
7. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese(s) de julgamento:
1. Em regra, havendo o descredenciamento de prestador de serviços, o plano de saúde está obrigado a fornecer a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, preferencialmente na rede própria ou credenciada, respeitando a carga horária e periodicidade anteriormente realizadas, salvo alteração da indicação médica.
2. O custeio de tratamento fora da rede assistencial própria ou vinculada ao plano de saúde, somente se revela possível em hipóteses excepcionais, a exemplo da inexistência, indisponibilidade ou insuficiência técnica da rede credenciada. - Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, e art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, “b”; Resoluções Normativas da ANS nº 539/2022, 541/2022 e nº 566/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020; TJRN, AI 0816842-53.2024.8.20.0000, Rel. Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, j. 21/03/2025; TJRN, AI 0801318-79.2025.8.20.0000, Rel. Juiz Convocado João Pordeus, Primeira Câmara Cível, j. 19/06/2025.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos e em consonância com o parecer do Ministério Público, conhecer e dar parcial provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
I. W.
L. R. em face da decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Touros que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência” nº 0802017-53.2024.8.20.5158, ajuizada em desfavor da Hapvida Assistência Médica Ltda., indeferiu a medida liminar postulada na exordial, nos termos do dispositivo decisório a seguir transcrito (ID 29833858): “(...)
Ante o exposto, e considerando a ausência dos requisitos autorizadores da medida urgência perquirida, e com fundamento nos artigos 300, 303, caput e § 6°, ambos do CPC, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado da inicial.” Em seu arrazoado (ID 29833849), a parte agravante alega, em síntese, que: i) “está, desde o dia 21 de dezembro de 2024, sem realizar qualquer terapia, e não há previsão de quando ela irá reiniciar, muito menos de saber quando as terapias serão realizadas em sua integralidade”; ii) “O risco de agravamento do quadro clínico da criança, em decorrência da interrupção abrupta do tratamento, é evidente”, posto que o “tempo é um fator crucial para o sucesso das terapias indicadas no caso do autismo”; iii) “a probabilidade do direito está evidenciada nos relatórios médicos, bem como no acervo jurisprudencial colacionado que conferem ao autor o direito ao amplo e eficaz tratamento indicado pelos profissionais de saúde que o assiste”; e iv) “O perigo de dano, por sua vez, está claro diante das consequências oriundas da não realização imediata da terapia indicada pelo médico que acompanha o autor, o que ocasionará enormes riscos à saúde e integridade física do menor”.
Ao final, requer “a reforma da decisão de primeiro grau e a concessão da liminar”. Contrarrazões apresentadas no ID 30555052. Com vista dos autos, o Ministério Público, por intermédio da 7ª Procuradoria de Justiça, em substituição legal à 14ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso (ID 30704936).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia posta em julgamento cinge-se em aferir a presença dos requisitos do art. 300, do CPC, necessários à concessão da tutela de urgência postulada pelo agravante, consistente na determinação para que o plano de saúde agravado forneça tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica. Em linha com o parecer Ministerial, a irresignação comporta parcial acolhimento.
De início, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes litigantes se caracteriza como de consumo, subsumindo-se às disposições protetivas contidas no Código de Defesa do Consumidor, assertiva corroborada, inclusive, pelo enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Premissa posta, cuidam os autos, na origem, de pretensão deduzida pelo agravante objetivando compelir a operadora de saúde ao fornecimento de tratamento multidisciplinar, conforme indicação médica, centrando-se a argumentação autoral na necessidade de continuidade da realização das terapias, supostamente interrompidas pelo descredenciamento do estabelecimento clínico que então prestava os serviços.
Analisando o caderno processual, verifica-se que o recorrente é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multiprofissional, conforme descrito no laudo médico acostado ao ID 29833855. Acerca do tema, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art. 3º, inciso III, “b”, o direito da pessoa autista em ter acesso a atendimento multiprofissional.
Seguindo esta diretriz, a RN nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde, que alterou a RN nº 465/2021, assegurou aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Na mesma toada, a RN nº 541/2022, da Autarquia especializada, modificou os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização e excluindo as limitações de cobertura do tratamento correspondente.
Noutro pórtico, aponte-se que, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha se pronunciado pela taxatividade do rol de eventos da ANS, é certo que a superveniência da Lei nº 14.454 de 21 de setembro 2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, suplantou eventual discussão sobre a matéria, conforme se vê da redação conferida ao art. 10, da Lei nº 9.656/1998, in verbis: “Art.
10. (...) §
12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)” Infere-se das normativas acima referenciadas que, em regra, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, não se afigura legítima a recusa, pela operadora de saúde, em autorizar ou custear a terapêutica, sobretudo ao argumento genérico de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS, mormente pela expressa previsão do dever de cobertura do método ou técnica indicados pelo médico assistente.
Na hipótese dos autos, constata-se que o agravante realizava terapias multidisciplinares em estabelecimento clínico que, por decisão unilateral da empresa agravada, foi descredenciado. Embora se reconheça a legitimidade das operadoras de planos de saúde de promover a readequação de sua rede assistencial, não há nos autos comprovação de que houve o redirecionamento do beneficiário para outro prestador de serviço credenciado ou mesmo a migração dos tratamentos para rede própria ou vinculada ao plano.
No ponto, acresça-se que, apesar de não haver negativa formal para o fornecimento do tratamento pleiteado, a ficha médica apresentada pela recorrida atesta que as terapias foram realizadas até dezembro de 2024 (ID 30555054), quando, de fato, houve o descredenciamento do Instituto Cubo Mágico, de modo que, inexistindo prova dos atendimentos ou agendamento das sessões terapêuticas em datas posteriores, infere-se a descontinuidade da prestação dos serviços, exsurgindo, daí, a probabilidade do direito autoral e o próprio periculum in mora.
Não obstante isso, impende ressaltar que a realização do tratamento deve ocorrer, preferencialmente, na rede assistencial própria ou credenciada ao plano de saúde, conforme intelecção do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, e dos arts. 4º e 5º, da Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS. Como cediço, o custeio/reembolso do tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido apenas em situações excepcionais, tais como: (i) atendimento de urgência/emergência; (ii) inexistência de rede assistencial credenciada ou impossibilidade de sua utilização; (iii) indisponibilidade da terapêutica ou procedimento nas clínicas/hospitais conveniados ao plano de saúde; (iv) inaptidão técnica dos estabelecimentos/profissionais credenciados quanto à execução do tratamento prescrito; e (v) recusa indevida do atendimento pela rede credenciada.
A propósito, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) In casu, compreende-se, em análise perfunctória da controvérsia, que a hipótese não se insere em quaisquer das excepcionalidades legais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, de sorte que o tratamento o tratamento fora da rede credenciada somente será possível se comprovada as exceções legais (inexistência, indisponibilidade ou insuficiência técnica da rede credenciada).
Nesse sentido: “EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. DESCREDENCIAMENTO DA EMPRESA PRESTADORA. PLEITO PARA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS MESMOS PROFISSIONAIS EM ATENDIMENTO A MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. INVIABILIDADE. MEDIDA QUE SOMENTE SERÁ POSSÍVEL DIANTE DA INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO AO TRATAMENTO DO AUTOR.
MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0816842-53.2024.8.20.0000, Des. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 21/03/2025, PUBLICADO em 22/03/2025) “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA.
IMPOSSIBILIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de terapias específicas (ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia) em clínica descredenciada.
2. A decisão agravada fixou prazo para continuidade do tratamento na clínica descredenciada até 20/12/2024, com posterior migração para clínica credenciada, sob pena de bloqueio judicial de valores necessários à realização das terapias.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
1. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento em clínica não credenciada, considerando a existência de rede credenciada apta a realizar as terapias prescritas.
2. Discute-se, ainda, a possibilidade de reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula nº 608 do STJ.
4. A legislação específica (Lei nº 9.656/1998 e Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS) estabelece que o atendimento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, salvo hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestador habilitado na rede.
5. No caso concreto, não há comprovação de inexistência ou insuficiência de prestador credenciado apto a realizar o tratamento, sendo inviável a manutenção do vínculo com clínica descredenciada.
6. A migração para clínica credenciada visa preservar o melhor interesse do menor, garantindo a continuidade do tratamento sem prejuízo à qualidade do atendimento.
7. Caso ocorra impedimento à prestação do serviço na rede credenciada, será possível o reembolso das despesas realizadas fora da rede, nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso provido. (...).” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801318-79.2025.8.20.0000, Mag. JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/06/2025, PUBLICADO em 23/06/2025) Por fim, no tocante à carga horária do tratamento, bem concluiu a Douta Procuradoria de Justiça em judicioso parecer lançado ao ID 30704936: “(...) Com efeito, a despeito da inexistência de especificação da carga horária necessária ao menor no laudo médico acostado aos autos (id. nº 29833855), é inconteste que o beneficiário realizava tratamento semanalmente no Instituto Cubo Mágico com a seguinte periodicidade: “- 4 sessão(es) de ABA de 1 hora cada; - 1 sessão(es) de fonoaudiologia de 40 minutos; - 1 sessão(es) de psicopedagogia de 40 minutos; - 1 sessão(es) de terapia alimentar de 40 minutos; - 1 sessão(es) de terapia ocupacional de 40 minutos”, gerando, pois, no consumidor, a nítida expectativa de sua continuidade por tempo indeterminado, tendo em vista que o plano terapêutico realizado na clínica foi continuamente autorizado, sem qualquer questionamento quanto à quantidade de sessões e/ou de carga horária.
Sob esse aspecto, vislumbra-se a necessidade da manutenção das terapias especiais do agravante em clínica credenciada ao plano de saúde, na periodicidade até então realizada no Instituto Cubo Mágico, respeitando-se, assim, o plano terapêutico elaborado e, consequentemente, assegurando a evolução clínica do menor.” Nessa linha de raciocínio, conquanto a solicitação médica não tenha, aparentemente, detalhado a carga horária das terapias, impende que se mantenha o tratamento nos moldes que vinha sendo fornecido pelo estabelecimento descredenciado, sob pena de evidente prejuízo ao desenvolvimento do plano terapêutico e da melhora do quadro clínico do recorrente.
Sob essa perspectiva, estando presentes os requisitos do art. 300, do CPC, impõe-se a reforma do pronunciamento exarado na origem.
Ante o exposto, em consonância com o parecer do Ministério Público, conheço e dou parcial provimento ao Agravo de Instrumento para, reformando a decisão recorrida, conceder, em parte, a tutela de urgência postulada, a fim de determinar que a operadora de saúde demandada forneça o tratamento multidisciplinar prescrito ao demandante, através da rede assistencial própria ou credenciada, na mesma carga horária e periodicidade realizada no Instituto Cubo Mágico.
É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 28 de Julho de 2025.
