PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803965-47.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo KARENINA HENTZ DA CUNHA LIMA SHAHEEN Advogado(s): DIOGENES DA CUNHA LIMA
EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO RESISTENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência, determinando que plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente o tratamento com o medicamento cloridrato de escetamina (Spravato), conforme prescrição médica, para paciente com diagnóstico de depressão resistente, com ideação suicida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A discussão consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento prescrito, não incluído no rol da ANS; (ii) a legalidade da negativa de cobertura sob a alegação de uso off-label e caráter experimental.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.
4. Restou comprovada a urgência e a imprescindibilidade do tratamento com o medicamento indicado, tendo sido juntado laudo médico detalhado e prescrição fundamentada.
5. O medicamento Spravato possui registro na ANVISA para a finalidade indicada e será administrado em ambiente hospitalar, conforme a bula, afastando-se a alegação de uso off-label.
6. A jurisprudência do STJ, especialmente da Terceira Turma, adota o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário à saúde e à vida do paciente.
7. Manutenção da decisão agravada que concedeu a tutela de urgência, ante a presença dos requisitos legais e diante do risco à integridade física e à vida da paciente.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Conhecido e desprovido o recurso. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, inciso I e 14; CPC, arts. 300 e 302, inciso
I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.994.389/CE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20.06.2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30.05.2022; TJRN, AI nº 0814328-30.2024.8.20.0000, Rel. Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, julgado em 10.02.2025.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos e em turma, consoante o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento (Id. 29839782) interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão (Id. 144613676 da origem) proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0810567-86.2025.8.20.5001 ajuizada por KARENINA HENTZ DA CUNHA LIMA SHAHEEN, nos seguintes termos: “Isso posto, ante as razões aduzidas, defiro o pedido e CONCEDO A TUTELA de urgência, determinando que o plano de saúde réu autorize/custei integralmente e imediatamente o início do tratamento ajuizado, conforme requisição juntada nos Ids. 143703651 e 143703653, enquanto durar a indicação médica e até ulterior deliberação do juízo.
O réu deverá comprovar o cumprimento da liminar, no prazo de 72h (setenta e duas horas), a contar do recebimento do mandado. Havendo recalcitrância no descumprimento desta ordem, a parte autora deverá comunicar ao juízo, viabilizando a apreciação de medidas coercitivas, inclusive atinentes ao bloqueio de valores, nos moldes do artigo 139, inciso IV, do Código de Processo Civil. Juntada comprovação de nova negativa e certificado o decurso, retornem os autos à pasta de urgências, objetivando-se a realização de bloqueio judicial nas contas da demandada e o levantamento da quantia em benefício da parte autora.
A parte requerente fica ciente da obrigação de prestar contas ao Juízo sobre o uso do valor levantado, no prazo de 10 (dez) dias, após a execução da intervenção. Ademais, em caso de revogação desta decisão, por sua natureza precária, a parte beneficiada arcará com os valores despendidos pela parte demandada, nos termos do art. 302, inciso I, do CPC.”. Em suas razões recursais, sustenta que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, conforme a Resolução Normativa nº 465/2021.
Dessa forma, a negativa de cobertura estaria amparada pelas disposições da Lei nº 9.656/98, que permite a exclusão de tratamentos experimentais e não previstos contratualmente. Além disso, não há comprovação de superioridade do medicamento em relação aos antidepressivos já disponíveis e cobertos pelo plano. Alega, ainda, que o Parecer técnico do NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário) não recomenda o custeio da medicação, pois não há evidências científicas robustas que justifiquem sua cobertura obrigatória.
Argumenta, também, que o medicamento em questão é de uso off-label e tem caráter experimental, não havendo previsão em bula para prevenção de suicídio. Assim, sua eficácia ainda não está plenamente estabelecida. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a cassação da decisão recorrida. Subsidiariamente, caso a decisão seja mantida, pleiteia que seja determinado que o tratamento seja realizado por via intravenosa na rede credenciada da operadora.
O preparo foi devidamente recolhido (Id. 29840830-29839784). O pedido de suspensividade restou indeferido (Id. 29909238). Em sede de contrarrazões (Id. 30463755), a parte agravada requereu o desprovimento do recurso. Instado a se manifestar, o 17º Procurador de Justiça, Dr. Herbert Pereira Bezerra, opina pelo conhecimento e desprovimento recursal (Id. 30553796).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A controvérsia cinge-se à análise da decisão interlocutória proferida pelo juízo de primeiro grau, que deferiu, em sede liminar, o pedido formulado pela parte agravada para compelir o plano de saúde a fornecer medicamento prescrito por profissional de saúde, em caráter de urgência. De início, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.
Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." In casu, trata-se de demanda que versa sobre a obrigação do plano de saúde em fornecer o medicamento cloridrato de escetamina (“Spravato”), indicado em protocolo prescrito por profissional médico.
A autora relata ter sido diagnosticada com depressão refratária e ideação suicida estruturada, tendo feito uso, nos últimos 10 (dez) anos, de diversos medicamentos, sem sucesso, sendo necessário, por isso, o tratamento com o referido fármaco e a internação hospitalar. Consta nos autos o laudo médico (Processo de origem, Id. 1143703650) emitido por psiquiatra que acompanha a autora, indicando a urgência da internação e do uso do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), diante de quadro depressivo recorrente grave.
Destaca-se o encaminhamento feito pela médica à operadora do plano de saúde: “Ao Prezado (a) Auditor (a) da Operadora de Saúde - URGENTE Pelo quadro clínico pregresso e atual da paciente KARENINA HENTZS DA CUNHA LIMA, PORTADORA DO CPF 050.***.***-22, RG 2225132, FAÇO SOLICITAÇÃO COM URGÊNCIA de:
1- Internamento no Instituto Sailly - Hospital-dia Psiquiátrico
2- Tratamento com Cloridrato de Escetamina para Depressão Resistente ao Tratamento (DRT) HISTÓRIA MÉDICA: Trata-se de paciente com transtorno psiquiátrico crônico e grave, classificado pela CID-10: - F33.2 (Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos) - COM IDEAÇÃO SUICIDA (…) Foram tentados diversos esquemas terapêuticos multidisciplinares (como psicoterapia e outras atividades) e farmacológicos (todos os psicofármacos e em todos os esquemas foram feitos em dose e tempo adequados), entre outros métodos de tratamento, sem resposta clínica satisfatória e mantendo perda funcional.
JUSTIFICATIVA PARA O TRATAMENTO: A Escetamina é a primeira medicação antidepressiva com novo mecanismo de ação em décadas, tendo já diversos estudos embasando seu uso para Depressão Resistente ao Tratamento (DRT). Oferece uma rápida redução da sintomatologia depressiva já em poucas horas após a primeira aplicação e melhora sustentada em até 70% dos pacientes e com aprovação pela ANVISA. JÁ os antidepressivos orais clássicos, que agem no sistema de monoaminas (como serotonina, dopamina, noradrenalina), tem início de ação lento (entre 4 a 6 semanas) com até 30% dos pacientes não melhorando do quadro depressivo, caracterizando a DRT e piorando o prognóstico.
Logo, o tratamento com Escetamina em Hospital Dia Psiquiátrico é uma ferramenta fundamental para a melhora do paciente, evitando internações, risco de morte por suicídio e gerando consequente farmacoeconomia para as operadoras de saúde, sabendo que há aumento de até 40% nos custos diretos para as operadoras de saúde com os tratamentos habituais.” Nesse norte, vejo que há prescrição médica apontando a necessidade e a urgência do tratamento com a medicação Spravato 28 mg/140 mg/ml, de administração intranasal, bem como da internação em unidade psiquiátrica.
Ressalte-se que a paciente já utilizou, sem sucesso, diversos medicamentos, a exemplo de: escitalopram, fluoxetina, sertralina, duloxetina, venlafaxina, fluvoxamina, carbonato de lítio, aripiprazol, quetiapina e clonazepam. Por outro lado, o plano de saúde, ora agravante, contesta a eficácia do medicamento na prevenção do suicídio, conforme proposto pela médica assistente, alegando que seu uso ainda possui caráter experimental para o tratamento de transtornos mentais, conforme bula registrada na ANVISA.
Para fundamentar suas alegações, apresentou os seguintes documentos: parecer do auditor (Id. 29839786), laudo pericial (Id. 29839787), Nota Técnica do Natjus (Id. 29840834) – esta, inclusive, como prova emprestada de outros autos – e o Parecer nº 12/2022 do Conselho Federal de Medicina (Id. 29839788). Analisando o conjunto probatório, verifico que o medicamento prescrito, na modalidade spray nasal, possui registro sanitário na ANVISA para a finalidade indicada, conforme Resolução nº 4.413/2020, informação esta confirmada, inclusive, pelo documento juntado pelo próprio agravante (Id. 29839788, pág. 07).
Igualmente, restou comprovada a necessidade do tratamento em caráter de urgência, com recomendação de internação, a fim de evitar eventual ato atentatório à vida da paciente, conforme destacado no relatório da médica assistente (Id. 30463756). Esclareço que, embora exista precedente da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos autos dos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, em sentido contrário, tal decisão não possui efeito vinculante.
Ademais, o entendimento adotado pela Terceira Turma do STJ permanece inalterado, reafirmando que o rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, in verbis: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ROL DA ANS.
MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
ACÓRDÃO
RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
4. No caso, o Tribunal de Justiça consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ.
5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.
6. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.994.389/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/6/2022, DJe de 22/6/2022.) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.
3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
6. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
7. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.) Reforço, ainda, julgado desta Corte em mesmo sentido: “EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TUTELA DEFERIDA NA ORIGEM. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE. NECESSIDADE DE MEDICAMENTO ESPECÍFICO (SPRAVATO) PARA SEU TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR O FÁRMACO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE DEVE PREVALECER. PRECEDENTES DO STJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0814328-30.2024.8.20.0000, Relator: Desembargador Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cíve, julgado de 10/02/2025). Logo, considerando tratar-se de doença coberta e havendo prescrição médica indicando a urgência do tratamento, bem assim que o medicamento é registrado na ANVISA e não off-label, pois será administrado em ambiente hospitalar, conforme previsão expressa em bula, não se verifica, neste juízo de cognição sumária, qualquer desacerto na decisão de origem.
Com esses fundamentos, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo a decisão recorrida, com o preenchimento das demais formalidades. É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 26 de Maio de 2025.
