PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803968-36.2024.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo FRANCIMAR DE MOURA BEZERRA Advogado(s): JOAQUIM EMANUEL FERNANDES TEIXEIRA
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. PROCEDIMENTO PRESCRITO COMO ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DEVER DE FORNECIMENTO CONFIGURADO. FRALDAS GERIÁTRICAS. EXCLUSÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME:
1. Agravo de Instrumento interposto pela operadora de saúde contra decisão que deferiu a tutela provisória de urgência postulada na inicial e determinou o fornecimento de internação domiciliar (home care) em favor da beneficiária do plano de assistência médico-hospitalar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A questão em discussão consiste em aferir a obrigação da operadora de saúde agravante quanto ao fornecimento do tratamento de internação domiciliar (home care) prescrito à parte agravada como alternativa à hospitalização.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes da presente demanda se submete às normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, devendo-se observar, sobretudo, o direito à proteção contra cláusulas abusivas.
4. Nos termos da jurisprudência do STJ e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa ao internamento hospitalar, de modo que a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento em questão, sob a justificativa de que o procedimento não se encontra previsto no Rol da ANS ou no contrato, não se reveste de legitimidade.
5. A terapêutica domiciliar deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao paciente, como se estivesse internado em regime hospitalar, dentre os quais não se incluem as fraldas geriátricas, cuja responsabilidade é do(a) usuário(a) e de sua família.
6. Conquanto a obrigação de custeio do home care deva observar o valor correspondente ao custo da internação hospitalar, tal limitação financeira não dispensa a apuração de eventuais excessos da solicitação médica ou dos orçamentos apresentados pelo(a) beneficiário(a) do plano, circunstâncias estas que, no caso concreto, não foram submetidas ao crivo do Juízo a quo.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE:
7. Recurso parcialmente provido para afastar, tão somente, a obrigação de fornecimento de fraldas geriátricas. Prejudicado o Agravo Interno. Teses de julgamento: “É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa ao internamento hospitalar, devendo a operadora de saúde garantir, inclusive, os insumos necessários para assegurar a efetiva assistência médica ao paciente, excluindo-se, todavia, o fornecimento de fraldas geriátricas, por se tratar de item de responsabilidade do(a) beneficiário(a) do plano e de sua família.” ------ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/90 (arts. 2º, 3º, 6º, 47); Código de Processo Civil (art. 300).
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Minª. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 19/4/2021; STJ, AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Rel. Minª. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. em 28/11/2022; STJ, REsp 2.017.759/MS, Rel. Minª. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/2/2023; STJ, AgInt no REsp 2.134.960/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 17/6/2024; TJRN, Súmula 29; TJRN, AI 0801591-92.2024.8.20.0000, Des.
Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 21/09/2024; TJRN, AI 0815463-14.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 19/04/2024; TJRN, AI 0804373-72.2024.8.20.0000, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, j. 27/08/2024; TJRN, 0809396-96.2024.8.20.0000, Dr. Eduardo Pinheiro em substituição ao Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, j. 25/10/2024.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos e em consonância com o parecer do Ministério Público, conhecer e dar parcial provimento ao Agravo de Instrumento, restando prejudicado o exame do Agravo Interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto pela Hapvida Assistência Médica S/A em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência” nº 0804090-57.2024.8.20.5106, ajuizada por Francimar de Moura Bezerra, deferiu a medida liminar nos seguintes termos (ID 116801779 na origem): “[...]
Posto isso, com respaldo nos artigos 497, 536 e 537 do Código de Processo Civil, concedo, em parte, a tutela provisória de urgência, para determinar que a ré forneça, no prazo de 48 horas, o tratamento de saúde de que necessita a autora, conforme prescrição médica de ID nº 115719038, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), até ulterior decisão.
Limito o atendimento domiciliar ao custo que o paciente teria se ficasse em ambiente hospitalar, porém para garantia do pleno atendimento, a ré deverá demonstrar os custos e possibilitar a parte autora a complementação do custeio.” Em suas razões recursais (ID 23927390), a operadora de saúde ré sustenta, em síntese, que: a) É facultada a exclusão de consultas domiciliares dos planos com segmentação hospitalar, conforme RN nº 428/2018, da ANS; b) o home care jamais foi comercializado pela operadora e não está previsto no contrato firmado entre as partes; c) A cláusula contratual que exclui a cobertura do tratamento buscado está em conformidade com o art. 54, § 3º, do CDC; d) “é incontroverso que o Home Care pretendido não tinha o condão de substituir internação hospitalar”; e) Os equipamentos e insumos solicitados fogem do objeto do contrato de plano de saúde, assim como os itens de higiene pessoal e os medicamentos de uso domiciliar, que não são de responsabilidade das operadoras; f) “o Juízo ao proceder com a determinação à Operadora de fornecer enfermeiro 24h retira da família o seu dever legal de vigilância aos seus entes enfermos.”; e g) Quanto à alimentação enteral, “a legislação específica só obriga as Operadoras de Plano de Saúde a fornecer tal nutrição em AMBIENTE HOSPITALAR”.
Ao final, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, requer o provimento do Agravo de Instrumento, “a fim de que reste definitivamente cassada a decisão interlocutória ora combatida”. Através da decisão de ID 24769130, o pedido de suspensividade restou indeferido. Inconformada, a recorrente apresentou Agravo Interno (ID 25144310), oportunidade em que reiterou as mesmas razões declinadas no Instrumental e, por fim, requereu a reforma do pronunciamento monocrático que indeferiu o pedido de efeito suspensivo.
Na sequência, a parte recorrida ofereceu contrarrazões ao Agravo de Instrumento (ID 25344807). Com vistas dos autos, o Ministério Público, por intermédio da 12ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso (ID 26691277).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Em primeiro plano, registre-se que estando o Agravo de Instrumento apto ao julgamento de mérito, fica prejudicado o exame do Agravo Interno manejado pela operadora de saúde. A controvérsia posta em julgamento cinge-se em aferir o acerto da decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau que, entendendo estarem presentes os requisitos do art. 300, do Código de Processo Civil, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde agravante autorize e forneça a internação domiciliar (home care) em favor da parte agravada.
De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90, e da Súmula 608, do STJ. A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, observando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, a facilitação da defesa, inclusive com a inversão do ônus da prova, e a proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e o coloquem em posição de desvantagem exagerada na relação contratual.
Nesse desiderato, o art. 47, do CDC, estabelece que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. Na origem, trata-se de pretensão deduzida pela agravada objetivando compelir o plano de saúde ao fornecimento de internação domiciliar, nos moldes prescritos pelo médico assistente. Analisando o caderno processual, sobretudo o laudo médico (ID 115719038), verifica-se que a recorrida é portadora de “hipertensão arterial sistêmica (CID 10 I10), epilepsia (CID10 G40.8), doença de Alzheimer (CID 10 G30.9) e transtorno ansioso e depressivo grave (CID 10 F41.2)”, encontrando-se restrita ao leito após internações hospitalares por Infecção Urinária e Pneumonia, circunstâncias que ensejaram a solicitação de cuidados de home care, em caráter urgente.
Noutro giro, tem-se que a operadora de saúde agravante negou autorização para o fornecimento da terapêutica, argumentando tratar-se de procedimento não previsto no contrato e no rol de procedimentos da ANS. Sobre a temática em debate, a jurisprudência do STJ se consolidou no sentido de que "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp n. 1.725.002/PE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021), sendo desinfluente a natureza taxativa do Rol da ANS neste aspecto, por não se tratar de procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já constantes da lista da Autarquia especial.
Nessa direção: “AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA
DECISÃO
AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO
ACÓRDÃO
ESTADUAL. INEXISTÊNCIA. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. FUNDAMENTOS DO
ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF.
1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.
2. Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso.
3. A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência. 4.A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.696.364/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).
5. Ante a ausência de impugnação de fundamento autônomo, aplica-se, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF.
6. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022.) Perfilhando a mesma compreensão, esta Corte Estadual de Justiça editou a Súmula nº 29, in verbis: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.
Acresça-se, ademais, que “a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital” (REsp n. 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023).
No mesmo sentido: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Relativamente à cobertura home care, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, devendo-se garantir, inclusive, os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário.
2. A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência.
3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso.
4. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração.
5. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 2.134.960/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.) In casu, restou suficientemente demonstrado que o procedimento médico em discussão foi prescrito como alternativa à internação hospitalar, dada a recorrência de internamentos da agravada em razão do estado de saúde ostentado. Noutro vértice, a operadora recorrente não se acautelou em comprovar qualquer elemento apto a infirmar a necessidade e a urgência descritas na solicitação médica, limitando-se a afirmar, genericamente, que a terapêutica prescrita não encontra previsão no rol da ANS ou no contrato firmado entre as partes.
Assim, pelo exame das provas coligidas ao álbum processual até o presente momento, especialmente os laudos e exames médicos (ID 115719038 ao ID 115719047), evidencia-se, a princípio, a necessidade da assistência domiciliar em substituição à hospitalização. A propósito, em casos assemelhados, cite-se os seguintes julgados desta Câmara Julgadora: AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801591-92.2024.8.20.0000, Des.
Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 21/09/2024, PUBLICADO em 22/09/2024; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0815463-14.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/04/2024, PUBLICADO em 22/04/2024. Por outro lado, no tocante às fraldas geriátricas, indicadas no laudo médico como sendo um insumo necessário, entendo que a insurgência do plano de saúde comporta acolhimento, eis que se trata de item de responsabilidade do(a) usuário(a) e de sua família, conforme já vem decidindo esta Corte Estadual de Justiça: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR (HOME CARE) DEFERIDA. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE FORNECIMENTO. DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DO USUÁRIO. NECESSIDADE DA PRESTAÇÃO IMEDIATA DO SERVIÇO COMO FORMA DE GARANTIR O TRATAMENTO DE SAÚDE. NEGATIVA ILEGAL. ABUSIVIDADE DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
PLANO DE SAÚDE QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE FRALDAS GERIÁTRICAS E MATERIAL DE HIGIENE PESSOAL. REFORMA DO DECISUM NESSE PONTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804373-72.2024.8.20.0000, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/08/2024, PUBLICADO em 28/08/2024) “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DOENÇA DE ALZHEIMER (CID G30) COM INÚMEROS OUTROS DIAGNÓSTICOS SECUNDÁRIOS. NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E DE TERCEIROS. HOME CARE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.
RESTRIÇÃO CONTIDA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELO PLANO DE SAÚDE. INTELECÇÃO DA SÚMULA 29 DO TJRN. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO ALCANÇA O FORNECIMENTO DE FRALDAS GERIÁTRICAS E MATERIAL DE HIGIENE PESSOAL. REFORMA DO DECISUM NESSE PONTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809396-96.2024.8.20.0000, Dr.
Eduardo Pinheiro substituindo Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/10/2024, PUBLICADO em 25/10/2024) Por fim, quanto à impugnação ao orçamento apresentado pela agravada, vê-se que a irresignação não fora submetida à apreciação na instância de origem, não tendo sido objeto da decisão hostilizada, de sorte que eventual manifestação desta Corte sobre a matéria implicaria em inequívoca supressão de instância.
Nada obstante, aponte-se que o Magistrado a quo limitou o custeio da terapêutica ao valor relativo à internação hospitalar praticado pelo plano de saúde. Confira-se, naquilo que importa (ID 116801779 na origem): “[...] Outrossim, consoante o Superior Tribunal de Justiça vem firmando sua jurisprudência, o direito ao atendimento domiciliar não pode ser ilimitado e deve observar o equilíbrio financeiro, de modo que não pode superar o custo diário de internação hospitalar. [...]
Posto isso, com respaldo nos artigos 497, 536 e 537 do Código de Processo Civil, concedo, em parte, a tutela provisória de urgência, para determinar que a ré forneça, no prazo de 48 horas, o tratamento de saúde de que necessita a autora, conforme prescrição médica de ID nº 115719038, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), até ulterior decisão.
Limito o atendimento domiciliar ao custo que o paciente teria se ficasse em ambiente hospitalar, porém para garantia do pleno atendimento, a ré deverá demonstrar os custos e possibilitar a parte autora a complementação do custeio.” De se notar, portanto, que o comando judicial não determinou, a priori, o fornecimento do tratamento através empresa diversa da operadora agravante, tampouco vinculou a obrigação a um dos orçamentos apresentados pela agravada, o que somente ocorreria em caso de descumprimento da tutela de urgência e, ainda assim, limitado o custo do serviço ao preço da internação hospitalar praticado pelo plano de saúde.
No mais, tal entendimento está em harmonia com a jurisprudência do STJ: AgInt no REsp n. 1.911.756/SC, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 16/10/2023; REsp n. 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023. Com essas considerações, a decisão recorrida merece reparo tão somente no que atine ao fornecimento de fraldas geriátricas, o que deve ser afastado do dever de cobertura.
Ante o exposto, em consonância com o parecer do Ministério Público, conheço e dou parcial provimento ao Agravo de Instrumento, tão somente para afastar a obrigação da operadora de saúde quanto ao fornecimento e custeio de fraldas geriátricas, mantendo-se a decisão recorrida nos seus demais termos. Julgo prejudicado o Agravo Interno de ID 25144310. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 2 de Dezembro de 2024.
